互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理模式在糖尿病健康管理中應(yīng)用的研究進(jìn)展*

陳斌斌 熊紅萍

近年來政府重視國民心身健康，提出了“健康中國”和一系列法規(guī)條令，明確指出將慢性病防治作為健康中國建設(shè)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容，并提出由科技發(fā)展而產(chǎn)生的人工智能和大數(shù)據(jù)將為慢性病健康管理提供技術(shù)支持。隨著我國疾病譜悄然發(fā)生變化，糖尿病患病率在30年里翻了15倍[1]，因此，需要更加多元化地普及糖尿病知識和豐富治療方式以提高糖尿病的知曉率、治療率、控制率，加強(qiáng)糖尿病患者健康管理。與傳統(tǒng)“醫(yī)院-社區(qū)-家”慢性病管理模式相比，互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理模式具有更加方便快捷的優(yōu)勢，逐漸在2型糖尿病患者中進(jìn)行應(yīng)用，相關(guān)研究也隨之開展。本研究就近年來互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理模式在2型糖尿病患者健康管理中應(yīng)用的研究進(jìn)展做一綜述。

1 國外互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康管理研究進(jìn)展

1976年在美國俄亥俄州大學(xué)一項關(guān)于兒童哮喘研究中，第一次提出了“自我管理”，隨后Corbin等提出疾病管理、角色管理和情緒管理是自我管理的具體任務(wù)[2]。90年代末，美國開始出現(xiàn)基于網(wǎng)絡(luò)的糖尿病患者自我管理相關(guān)研究，隨后，基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理相關(guān)問題在慢性病領(lǐng)域逐漸擴(kuò)大研究，平臺也不僅僅局限于網(wǎng)站。Kusnanto等[3]將DM-calendar APP作為糖尿病自我管理教育及支持(Diabetes Self-Management Education and Support，DSME/S)的途徑，該APP提供血糖監(jiān)控、健康教育、營養(yǎng)療法、體育鍛煉等服務(wù)，每天分6次提醒糖尿病患者進(jìn)餐或運動。結(jié)果表明，與傳統(tǒng)媒介(傳單)相比，作為教育媒介的DM-calendar APP可以更明顯地降低HbA1c、血脂水平和胰島素水平。Rasoul等[4]每周3 d在weblog上發(fā)布90 min教育內(nèi)容，包括定期測量葡萄糖、定期開處方和服用藥物、選擇合適的飲食、鍛煉以及遵守醫(yī)生的指令和處方等。結(jié)果顯示,基于 weblog 的自我管理對提高生活質(zhì)量、降低干預(yù)組的 FBS、BMI、收縮壓和舒張壓水平有積極作用，糖尿病患者對疾病風(fēng)險的認(rèn)識增加。

目前，許多國家已經(jīng)將基于互聯(lián)網(wǎng)的慢性病健康管理列入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的輔助管理體系[5，6]，如英國、美國、澳大利亞等，系統(tǒng)、有序地指導(dǎo)慢性病患者藥物使用和日常行為等自我管理。

2 國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康管理研究進(jìn)展

近年來政府發(fā)布的一系列文件大部分都提出，要促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，探索慢性病健康管理服務(wù)新模式，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)[7]。國家積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”益民服務(wù)下的在線醫(yī)療衛(wèi)生體系[8]，糖尿病、高血壓病、COPD等常見慢性病都有基于網(wǎng)絡(luò)的慢性病健康管理模式進(jìn)行探索[9-11]。

早期醫(yī)院多通過電話、短信、現(xiàn)場講座等方式與患者進(jìn)行溝通，隨著通訊技術(shù)的發(fā)展，如今各大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以通過APP、微信小程序、微信公眾號、手機(jī)版網(wǎng)站、PC版網(wǎng)站等多個途徑進(jìn)入，方便患者獲得線上醫(yī)療服務(wù)。提供的服務(wù)除了醫(yī)院/醫(yī)生信息查詢、門診精準(zhǔn)預(yù)約，還包括圖文問診、電話問診，以及疾病知識科普、診后疾病管理等多種內(nèi)容。在新冠疫情防控期間，根據(jù)國家衛(wèi)健委規(guī)劃信息司統(tǒng)計，國家衛(wèi)健委屬醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療比去年同期增長了17倍，一些第三方平臺的互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢也增長近20多倍[12]。

在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)以及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的支持下，基于網(wǎng)絡(luò)的慢性病自我管理模式的便利、高效、互動性強(qiáng)等優(yōu)勢日益顯現(xiàn)，也逐漸被患者接受，為積極探索適合我國國情的慢性病自我管理模式提供了借鑒和參考[13]。

目前國內(nèi)慢性病移動醫(yī)療平臺已多達(dá)2000多款，糖尿病相關(guān)的智能手機(jī)應(yīng)用程序(APP)有700多款[14]。我國糖尿病移動醫(yī)療APP患者端最常見的功能是健康教育；其次為血糖監(jiān)測、飲食管理、胰島素核查以及運動監(jiān)測，較少涉及心理社會支持、血壓追蹤等[15]。此外，在線商城也是我國糖尿病APP的功能特點之一，主要出售藥物、醫(yī)療器械等，并占據(jù)APP的主要界面[16]。

國內(nèi)相關(guān)學(xué)者在互聯(lián)網(wǎng)健康管理模式對2型糖尿病患者的血糖控制、自我管理、生活質(zhì)量、心理健康等多個方面開展了研究，并通過相關(guān)指標(biāo)、量表來體現(xiàn)患者干預(yù)前后的變化。

2.1 血糖控制對于血糖管理，常見的監(jiān)測指標(biāo)有空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等。周瑩[17]通過醫(yī)院糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺建立患者信息檔案和糖尿病日志，醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心、患者和家屬信息共享，進(jìn)行為期一年半以上的干預(yù)研究，結(jié)果顯示互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)院一體化管理聯(lián)合應(yīng)用，可有效控制患者血糖水平。董朝妮等[18]通過建立微信公眾平臺，定時推送關(guān)于疾病的相關(guān)知識以及并發(fā)癥的預(yù)防和處理、自我管理等，并分享糖尿病合并癥相關(guān)病例，同時運用平臺留言區(qū)、微信交流群、電話等方式，向患者提供個體化的自我管理和指導(dǎo)，結(jié)果表明通過網(wǎng)絡(luò)健康管理平臺，患者的血糖水平和HbA1c得到更好的控制。王夢君等[19]對出院糖尿病患者進(jìn)行健康管理，通過紅倍心糖尿病遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)遠(yuǎn)程監(jiān)控患者指標(biāo)，并對于重點指標(biāo)及時進(jìn)行干預(yù)管理，經(jīng)過3個月管理，患者血糖監(jiān)測指標(biāo)均較前下降，其中低血糖發(fā)生率顯著降低。

2.2 自我管理對于自我管理，常見的量表有：糖尿病自我管理行為量表-6(Summary of Diabetes self-care activities-6，SDSCA-6)，2型糖尿病自我管理行為問卷(Diabetes self-care scale，2-DSCS)，糖尿病管理自我效能(DMSES)等。翁小翠等[20]基于微信群視頻功能，建立針對62名13～19歲1型糖尿病患者的網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程健康教育小組，連續(xù)12周周末進(jìn)行90 min的視頻授課和授課后15 min的答疑，有效提高了患者的疾病自我管理知識水平和技能。張偉偉[21]對糖尿病門診患者采用糖尿病APP進(jìn)行管理，系統(tǒng)客服人員定期推送糖尿病相關(guān)知識，護(hù)理人員記錄患者的反饋，對集中的問題進(jìn)行專題發(fā)布，經(jīng)過3個月的干預(yù)，不僅有效控制患者血糖水平，而且極大提高了患者自我管理能力。吳愛娟等[22]對老年糖尿病患者出院后實施基于手機(jī)APP的延續(xù)管理，通過健康提醒、知識指導(dǎo)、健康咨詢、調(diào)查問卷參與患者健康管理，1年后患者自我管理能力大幅提高，同時并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低。

2.3 生活質(zhì)量對于生活質(zhì)量，常用的指標(biāo)或量表有：糖尿病生活質(zhì)量量表(Diabetes quality of life measure，DQOL)[4]，糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(Diabetes specific quality of life scale,DSQL)和簡明健康狀況問卷(SF-36)，以及WHO生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)和WHOQOL-100簡表(WHOQOL-100BREF)。此外，還有DIMS(Diabetes impact measurement scale)、DHP(Diabetes health profile)、DQLCTQ(Diabetes quality of life clinical trial questionaire)、DQLCTQ-R(DQLCTQ修訂版)、Diabetes-39，DSQOLS(Diabetes-specific quality of life scale)、DDQOL(Audit of diabetes dependent QOL)等7種特異性量表。陳路等[23]讓患者們在社區(qū)常規(guī)糖尿病管理(主要由醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé))的基礎(chǔ)上，接受研究人員聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)服務(wù)模式和全科團(tuán)隊服務(wù)模式進(jìn)行管理，1年后發(fā)現(xiàn)患者改變了態(tài)度和行為，加強(qiáng)了飲食控制、運動控制、藥物治療，改善了心理狀況與行為，生活質(zhì)量明顯提高。熊上等[24]利用慢性病管理平臺記錄糖尿病患者的個人檔案、糖尿病日記，同時成立管理團(tuán)隊與患者進(jìn)行線上交流溝通。6個月后，患者不僅血糖、血脂等指標(biāo)得到良好控制，生活質(zhì)量也得到改善。

2.4 心理健康對于心理情緒，常用的量表有：疲勞評定量表、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、紐約芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福量表(MUNSH)等。郭晶晶等[25]通過微信群、微信公眾號、網(wǎng)站等方式對患者進(jìn)行健康、情緒、運動等方面的知識宣教、答疑，患者可以隨時向醫(yī)療小組咨詢和一對一交流，獲取專業(yè)的幫助。3個月后患者的負(fù)性情緒、自我感受負(fù)擔(dān)明顯改善，疲勞感也有所減輕。徐慧文等[26]就患者中醫(yī)癥狀、證候、情志以及用藥、中醫(yī)食療方等內(nèi)容與患者在糖尿病患者中醫(yī)慢病管理APP上實現(xiàn)平臺互動，于出院后1周、1個月、3個月、6個月在APP中填寫飲食、用藥、運動、血糖等糖尿病管理信息，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過干預(yù)，患者人際關(guān)系、醫(yī)生相關(guān)痛苦得分及心理痛苦總分顯著低于對照組，提示患者在使用糖尿病管理APP時可以獲得心理支持，從而降低心理痛苦水平。梁柳楨等[27]通過體質(zhì)辨識平臺對患者體質(zhì)進(jìn)行辨識，隨后根據(jù)辨證結(jié)果在微信公眾號、微信群對患者進(jìn)行個性化中醫(yī)指導(dǎo)，從而有效減輕患者焦慮，提高患者幸福感。

2.5 中醫(yī)糖尿病管理近年來，有一部分學(xué)者開始將中醫(yī)元素融入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，一般在中醫(yī)理論指導(dǎo)下對患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，予以個性化中醫(yī)飲食指導(dǎo)、傳統(tǒng)保健運動、針灸、中藥足浴、耳豆等中醫(yī)特色治療與護(hù)理。金建[28]在移動APP上建立患者健康檔案，每天8：00向患者推送健康信息，并根據(jù)患者多食易饑、口渴引飲等癥狀進(jìn)行中醫(yī)辨證，并給予個性化中醫(yī)飲食計劃、中藥足浴等中醫(yī)特色護(hù)理。實驗結(jié)果表明，應(yīng)用移動管理平臺有利于醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測患者血糖水平，在控制血糖水平的同時也降低中醫(yī)證候積分。劉金萍[29]也通過中醫(yī)特色遠(yuǎn)程健康管理模式對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)，根據(jù)患者不同證型予個體化中醫(yī)飲食、運動、藥物處方，結(jié)果證明,中醫(yī)與遠(yuǎn)程教育結(jié)合在糖尿病預(yù)防與康復(fù)方面具有較大優(yōu)勢，可有效提高糖尿病患者生活質(zhì)量。此外，因糖尿病并發(fā)癥較多，在監(jiān)測血糖的同時還應(yīng)關(guān)注與并發(fā)癥相關(guān)的癥狀、指標(biāo)，防治并發(fā)癥的發(fā)展。

3 討論

互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理是一個新興的領(lǐng)域，具有簡易、便捷、易操作的特點。于患者而言，可以通過互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)生實時溝通，免去了長途跋涉到醫(yī)院掛號排隊看病的困難；其次，患者通過管理平臺獲取和增加疾病相關(guān)知識，可以有效提高其健康意識，從而自覺地參與到指定管理計劃中，并嚴(yán)格按計劃執(zhí)行；同時，經(jīng)過上述研究證明，互聯(lián)網(wǎng)慢性病健康管理模式可以明顯提高療效，加強(qiáng)糖尿病患者血糖控制，提高生活質(zhì)量。

但不可否認(rèn)，目前國內(nèi)健康管理系統(tǒng)普遍存在以下問題：系統(tǒng)平臺開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，互不兼容，無法擴(kuò)大影響力；以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的糖尿病管理軟件較少；系統(tǒng)平臺后臺知識庫如中醫(yī)四診后臺知識庫，干預(yù)方案知識庫的構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，健康數(shù)據(jù)不一致等。同時現(xiàn)階段相關(guān)研究尚處于起步階段，還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

此外，目前研究所用的量表，大多為國外學(xué)者結(jié)合地方特色制定的，可能會出現(xiàn)與我國國情不相適配的情況。雖然我國學(xué)者積極研制相關(guān)量表，但仍存在一些缺陷。因此，我們迫切需要制定符合我國國情，并得到同行普遍認(rèn)可的糖尿病患者特異性量表。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理模式在2型糖尿病患者健康管理中應(yīng)用具有廣闊的前景，能夠有效提高糖尿病患者的血糖控制、生活質(zhì)量、自我管理能力，并減輕患者心理壓力，緩解焦慮和痛苦，是一種值得發(fā)展的新興治療模式。