隔藥餅溫和灸治療陽虛水泛型慢性心力衰竭伴雙下肢水腫的臨床療效

王艷敏，王 露，劉 岢，冉鵬飛，何 紅

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，是各種心血管疾病的終末期，發(fā)病率高，病程較長，病情易反復(fù)發(fā)作遷延難愈，病死率高，嚴(yán)重危及病人的生命[1]。水腫是CHF病人的重要體征，長期臥床的CHF病人常伴有下肢水腫。目前，臨床上常用呋塞米、螺內(nèi)酯等利尿劑治療，雖然可在一定程度上緩解臨床癥狀，但長期使用會造成電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥、低鉀血癥等，加重腎臟負(fù)擔(dān)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為下肢水腫屬于“水腫”范疇，乃水停血瘀所致，應(yīng)從活血利水的角度治療[3]。艾灸具有活血化瘀、溫邪通絡(luò)、固本培元之功效，且副作用少，病人接受度高，被廣泛應(yīng)用于各種疾病治療中[4]。隔物灸又稱為間接艾灸法，是在施灸穴位用藥物或其他材料與皮膚隔開進(jìn)行艾灸，具有艾灸及藥物的雙重治療效應(yīng)，尤其適用于慢性疾病治療[5]。目前，國內(nèi)外關(guān)于隔藥餅溫和灸與單純溫和灸治療陽虛水泛型CHF伴雙下肢水腫療效比較的相關(guān)文獻(xiàn)鮮見。本研究采用隔藥餅溫和灸治療CHF伴雙下肢水腫，并與單純溫和灸的治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月—2020年5月平頂山市中醫(yī)醫(yī)院收治的陽虛水泛型CHF伴雙下肢水腫病人180例，按照住院號末尾數(shù)的單雙號分為試驗組(90例)與對照組(90例)。試驗組，男48例，女42例；年齡57～81(66.27±4.39)歲；體重47～68(57.89±3.64)kg；病程3～15(9.24±3.36)年；美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級51例，Ⅳ級15例；原發(fā)?。焊哐獕?1例，風(fēng)濕性心臟病32例，冠心病24例，擴(kuò)張型心肌病3例。對照組，男49例，女41例；年齡55～80(66.91±4.76)歲；體重45～68(58.11±4.20)kg；病程3～17(9.17±2.79)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級50例，Ⅳ級18例；原發(fā)?。焊哐獕?3例，風(fēng)濕性心臟病31例，冠心病24例，擴(kuò)張型心肌病2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得平頂山市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，需同時滿足以下1個或2個主要標(biāo)準(zhǔn)及2個次要標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)：①B超檢查顯示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%；②X線檢查顯示心臟增大或伴有不同程度肺水腫和肺淤血；③夜間呼吸困難、陣發(fā)性端坐呼吸困難；④循環(huán)時間>25 s；⑤肺部啰音或第三心音奔馬律；⑥肝頸反流征呈陽性、頸靜脈怒張。次要標(biāo)準(zhǔn)：①心率≥120次/min；②肺活量明顯減少，勞動性呼吸困難；③胸腔積液；④肝臟增大。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為陽虛水泛型，主癥：心悸、氣短、怕冷；次癥：浮腫、氣短、盜汗、腹脹、納差、尿少；舌脈象：舌質(zhì)暗淡或暗紅、舌苔白膩、脈細(xì)無力。下肢水腫參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：下肢凹陷性水腫，按壓沒指，有沉脹感覺，站立時加重，局部有色素沉著，伴疼痛酸脹、瘀積性皮炎或潰瘍。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①同時符合陽虛水泛型CHF的西醫(yī)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有雙下肢水腫；②心功能穩(wěn)定，意識清楚，無艾灸禁忌證，愿意配合治療；③簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性心肌梗死、急性心功能衰竭者；②伴惡心腫瘤者；③伴內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；④雙下肢皮膚破損者；⑤伴血液系統(tǒng)疾病者；⑥正在接受其他臨床試驗者；⑦遵醫(yī)行為差或臨床資料不全者。

1.4 方法

1.4.1 西醫(yī)基礎(chǔ)治療 兩組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、地高辛等西醫(yī)常規(guī)治療，療程為4周。

1.4.2 對照組 病人取舒適體位，取穴足三里、三陰交、氣海、水道、水分、涌泉、腎俞、心俞、脾俞，常規(guī)消毒鋪巾，將百笑灸(型號BX-A002，重慶百笑醫(yī)療器械有限公司)固定于選取穴位之上，于筒蓋安裝灸芯并點燃，扭轉(zhuǎn)筒蓋調(diào)節(jié)排氣孔大小，升降筒蓋位置以調(diào)節(jié)艾灸與皮膚的距離，以燃燒熱度傳遞于皮膚、感受到灼熱感且不燙傷為宜，每次艾灸30 min，每日艾灸1次，4周為1個療程。

1.4.3 試驗組 予以隔藥餅溫和灸治療，藥餅配制方法：將15 g丹參、15 g白術(shù)、10 g紫蘇葉、10 g豬苓、10 g生姜、10 g桔梗、10 g淡附葉、10 g澤瀉、10 g茯苓、10 g白芍研磨成細(xì)粉，用黃酒調(diào)和后制成百笑灸灸桶大小的藥餅，于藥餅正中均勻戳5個直徑2 mm的小孔，病人取舒適體位，取穴足三里、三陰交、氣海、水道、水分、涌泉、腎俞、心俞、脾俞，常規(guī)消毒鋪巾，將百笑灸固定于選取穴位之上，于灸桶貼近皮膚的凹槽中嵌入藥餅，進(jìn)行隔藥餅溫和灸，其余操作同對照組，每次艾灸30 min，每日艾灸1次，4周為1個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 水腫癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》記錄兩組治療前后的水腫癥狀積分，將按壓凹陷、肢體腫脹、皮膚濕冷、對肢體功能的影響按照無、輕、中、重分別計0分、1分、2分、3分[7]。

1.5.2 下肢水腫療效 采用尼莫地平法判定下肢水腫治療效果，計算方法為：療效指數(shù)=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%。療效指數(shù)≥90%，水腫完全消失為治愈；療效指數(shù)60%～<90%，水腫明顯消退為顯著好轉(zhuǎn)；療效指數(shù)40%～<60%，水腫消退不明顯為好轉(zhuǎn)；療效指數(shù)<40%，水腫無變化或加重趨勢為無效?？傆行?(治愈例數(shù)+顯著好轉(zhuǎn)例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%[8]。

1.5.3 尿量 記錄每次排尿量，計算前1 d 07：00至次日07：00的尿量總和。

1.5.4 心功能指標(biāo) 采用全數(shù)字心臟彩色多普勒超聲診斷儀測量兩組治療前1 d及出院前1 d的LVEF，采集兩組治療前1 d及出院前1 d的晨起空腹外周血2 mL，3 000 r/min離心20 min，取血清，使用雙抗夾心熒光免疫法檢測血清N-末端腦鈉肽前體(N-terminal forebrain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。

1.5.5 6 min步行試驗(6MWT) 于治療前1 d及出院前1 d指導(dǎo)兩組病人在走廊內(nèi)盡可能行走，測定6 min步行距離。

1.5.6 明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評分 采用MLHFQ測評兩組治療前1 d及出院前1 d的生活質(zhì)量，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.936，包括身體領(lǐng)域(8個條目)、情緒領(lǐng)域(5個條目)、社會經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域(7個條目)，共20個條目，采用Likert 6級(0～5分)評分法，總分0～100分，評分越高則CHF病人的生活質(zhì)量越低[9]。

1.5.7 下肢水腫消退情況 使用軟皮尺測量兩組治療前1 d及出院前1 d的雙側(cè)踝關(guān)節(jié)、踝上10 cm的小腿周徑，由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師完成。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定性資料采用χ2檢驗；定量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組下肢水腫治療效果比較 治療4周后，試驗組治療總有效率為94.44%，明顯高于對照組的81.11%(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組下肢水腫治療效果比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后水腫癥狀積分比較 治療前，兩組水腫各癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組水腫各癥狀積分均較治療前明顯下降，且試驗組下降幅度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后水腫癥狀積分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及踝上10 cm小腿周徑比較 治療前，兩組雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及踝上10 cm小腿周徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及踝上10 cm小腿周徑較治療前均明顯縮小，且試驗組雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及踝上10 cm小腿周徑縮小幅度明顯大于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及小腿周徑比較(±s) 單位：cm

2.4 兩組治療前后24 h尿量、心功能參數(shù)及6MWT比較 治療前，兩組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、6MWT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組24 h尿量、LVEF及6MWT均較治療前明顯升高，血清NT-proBNP水平較治療前明顯降低，且試驗組24 h尿量、LVEF、6MWT升高幅度及NT-proBNP水平下降幅度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后24 h尿量、心功能參數(shù)及6MWT比較(±s)

2.5 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，兩組MLHFQ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組MLHFQ評分較治療前明顯下降，且試驗組下降幅度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

2.6 不良反應(yīng) 兩組病人均未發(fā)生皮膚燙傷、過敏等情況，堅持全程用藥，無病例脫落。

3 討 論

CHF是由多種因素引起的心臟結(jié)構(gòu)及功能異常，是多種心血管疾病的最終歸宿，其病變機(jī)制為心臟負(fù)荷過重或心肌病變導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷、心室重構(gòu)以及心功能降低，心排血量不能滿足組織器官血液灌注需要，導(dǎo)致缺氧缺血，出現(xiàn)心力衰竭癥狀[10-11]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國CHF發(fā)病率為0.9%，病人年齡越大則發(fā)病率越高，60歲以上老年病人占總發(fā)病例數(shù)的50%，其5年病死率高達(dá)60%～80%，是導(dǎo)致病人死亡的主要疾病之一，嚴(yán)重威脅病人的生命健康[12-13]。雙下肢水腫是陽虛水泛型CHF病人的常見癥狀之一，病人腹脹尿少，雙側(cè)下肢凹陷性水腫，按壓沒指，有沉脹、疼痛感覺，伴瘀積性皮炎或潰瘍，影響病人的下肢功能，且下肢水腫會加重CHF病人的心功能損害，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常，運動耐力下降，影響病人的生活質(zhì)量[14]。

中醫(yī)學(xué)將CHF歸屬于“胸痹”“怔忡”“水腫”“喘證”等范疇，陽虛水泛型是CHF的常見中醫(yī)證型之一[15-16]。《金匱要略》中“心水者，其身重而少氣……其人陰腫”，首次提及陽虛水泛型CHF。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的病機(jī)為久病傷心、心氣損耗、行血無力、血瘀水停，致使陽氣虛弱、心悸氣喘、水腫少尿。陽虛水泛型CHF病人因心陽虛衰無力致使水飲內(nèi)停，出現(xiàn)尿少腹脹、面肢水腫，繼而加重心陽虛，形成惡性循環(huán)。下肢水腫屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“股脹”范疇，《素問·水熱穴論》對其病機(jī)有論述，“勇而勞甚，則腎汗出，逢風(fēng)內(nèi)不得入臟腑，外不得越皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫”?！八牟迹褰?jīng)并行”，水的代謝與心、腎、脾、肺等臟腑有關(guān)，故雙下肢水腫發(fā)病與心、腎、脾、肺具有密切聯(lián)系，心陽不足，肺失通調(diào)，脾失運化，腎失開闔，三焦氣化不利，日久致正氣不足，水停濕阻，邪氣積聚，氣滯血瘀，淤水互結(jié)而發(fā)病，其病機(jī)特點為本虛標(biāo)實、正邪錯雜，血瘀、水飲是主要代謝病理產(chǎn)物，故治療應(yīng)以溫陽益氣為主，兼顧利水、活血、化瘀[16-17]。

艾灸屬于中醫(yī)針灸療法中的灸法，是中醫(yī)五大療法之一，包括單純灸法、隔物灸法、針灸療法等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為灸法具有溫經(jīng)通絡(luò)、驅(qū)寒祛濕、扶正祛邪、調(diào)和陰陽、行氣活血、消瘀散結(jié)之效?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，艾葉燃燒時所輻射的特定頻率廣譜可有效刺激體表穴位的紅外輻射，產(chǎn)生共振效應(yīng)[18]。灸法的作用是多方面的，病人所取穴位不同、施灸材料不同、刺激程度不同，其治療效果也會有較大差異。本研究中兩組病人選取的穴位相同，具體穴位為足三里、三陰交、氣海、水道、水分、涌泉、腎俞、心俞、脾俞。足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，主治腹脹、水腫、下肢不遂等，作為強壯身心的大穴，溫灸后可起通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪之效。三陰交穴為肝、脾、腎三者經(jīng)脈交匯處，配足三里可起調(diào)肝補腎、活血化瘀的功效。氣海穴為保健要穴，有強壯作用，配三陰交有培元固腎、益氣助陽的功效。水道穴屬足陽明胃經(jīng)，溫灸具有清濕熱、利膀胱、通水道之效。水分穴出自《針灸甲乙經(jīng)》，屬任脈，主治水腫、蠱脹、腎炎等，灸之可起通調(diào)水道、理氣止痛之效。涌泉穴是腎經(jīng)的首穴，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“腎出于涌泉，涌泉者足心也”，刺激該穴可活血化瘀、調(diào)節(jié)臟腑。心俞、腎俞、脾俞屬足太陽膀胱經(jīng)，屬于膀胱，為常用背部腧穴，主治水腫、腹脹、心悸諸癥，配合灸療可起利濕升清、健脾益腎、寬胸理氣之功。單純溫和灸是運用艾草燃燒的溫?zé)峒鞍莸乃幮Т碳んw表穴位，以促使毛細(xì)血管擴(kuò)張、加速局部血液及淋巴液循環(huán)，使局部皮膚充血，緩解、消除平滑肌痙攣，加速皮膚組織代謝能力，促進(jìn)血腫、炎癥等病理產(chǎn)物消散吸收，通過對上述穴位進(jìn)行溫和灸，可發(fā)揮益氣溫陽、活血利濕、消腫散結(jié)之效[19-20]。隔藥餅溫和灸是在單純溫和灸及傳統(tǒng)隔物灸法的基礎(chǔ)上改良而來，具有艾灸及藥物的雙重作用[21]。我院自制藥餅中配伍丹參通利血脈，茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉健脾利水；紫蘇葉、桔梗開宣肺氣，取“治水必先治氣”之意；生姜溫陽散寒；淡附葉清熱瀉火、除煩利尿；白芍利水消腫，助心氣之宣通，為肝氣能下達(dá)，助腎氣之疏泄。全方共奏溫陽行氣利水、清熱消腫之功[22]。我院將上述中藥研磨成細(xì)粉制成藥餅，隔此藥餅用艾柱灸的間接灸法，此法結(jié)合了灸法與敷貼療法的特點，使艾灸、藥物、穴位三位一體共同作用于機(jī)體，較單純溫和灸具有更佳的療效。

本研究結(jié)果顯示，與單純溫和灸治療的對照組比較，經(jīng)隔藥餅溫和灸的試驗組24 h尿量、LVEF、6MWT升高幅度及NT-proBNP水平、MLHFQ評分、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及小腿周徑下降幅度更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示采用隔藥餅溫和灸治療可起到溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、利水消腫之效，可刺激局部皮膚毛孔擴(kuò)張，增加毛細(xì)血管通透性，改善局部血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)皮膚吸收藥物，穴位、中藥、灸法協(xié)同作用，使得水邪經(jīng)小便瀉下或經(jīng)汗孔排出，增加病人的24 h尿量，從而減輕雙側(cè)下肢水腫程度，縮小雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及小腿周徑，改善病人的心功能及體質(zhì)，增強運動耐力，從而改善生活質(zhì)量。兩組治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示隔藥餅溫和灸療法的安全性較高。

綜上所述，與單純溫和灸相比，隔藥餅溫和灸治療陽虛水泛型CHF伴雙下肢水腫的療效更優(yōu)，能有效減輕病人的下肢水腫程度，改善心功能，提高生活質(zhì)量。