987例成人畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射聽(tīng)力篩查結(jié)果分析△

蘭蘭 陳露靜 丁海娜 吳鵬琦 韓冰 王秋菊

聽(tīng)力篩查是早期發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損失的有效方法。目前我國(guó)健康體檢廣泛開(kāi)展，聽(tīng)力檢查已列入健康體檢基本項(xiàng)目目錄[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)和《中華健康管理學(xué)雜志》編委會(huì)2016年發(fā)布的“中國(guó)體檢人群聽(tīng)力篩查專家共識(shí)”中，推薦的健康體檢聽(tīng)力篩查方法為采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的篩查型純音聽(tīng)力計(jì)進(jìn)行氣導(dǎo)純音聽(tīng)閾測(cè)試或氣導(dǎo)純音篩選測(cè)聽(tīng)法[2]。但純音測(cè)聽(tīng)(pure tone audiometry, PTA)所需時(shí)間較長(zhǎng)，臨床同一時(shí)間面對(duì)大量體檢人群時(shí)存在進(jìn)度較慢、效率不高等問(wèn)題，而耳聲發(fā)射(otoacoustic emissions, OAE)具有客觀、快速、穩(wěn)定等特點(diǎn)，已應(yīng)用于新生兒聽(tīng)力篩查多年[3]，取得良好效果。既往研究認(rèn)為OAE受噪聲的影響較純音聽(tīng)閾敏感，OAE可早期發(fā)現(xiàn)噪聲性聽(tīng)力損失，也可用于聽(tīng)力損失發(fā)生率高的慢性疾病患者，如：糖尿病患者的聽(tīng)力監(jiān)測(cè)[4～6]。因此，本研究擬通過(guò)分析987例體檢成人畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distorted product otoacoustic emissions,DPOAE)聽(tīng)力篩查的結(jié)果，探討DPOAE對(duì)成人體檢聽(tīng)力篩查的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2019年7月解放軍總醫(yī)院入職前體檢人員共987例為研究對(duì)象，年齡21～44歲，中位數(shù)28歲；男164例，平均年齡27.6±4.6歲；女823例，平均年齡28.9±4.2歲。987例均完成常規(guī)耳科體檢，外耳道和鼓膜未見(jiàn)異常，日常無(wú)言語(yǔ)交流障礙；均無(wú)耳聾家族史；既往1例有中耳炎史；3例明確表明工作時(shí)常規(guī)佩戴藍(lán)牙耳機(jī)；均無(wú)耳毒性藥物使用史。因擴(kuò)展高頻(9～20 kHz)聽(tīng)力損失沒(méi)有明確的正常標(biāo)準(zhǔn)，故本研究納入19例耳科正常人作為擴(kuò)展高頻正常對(duì)照組，其入選標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)GB/T 16296.1-2018(無(wú)任何耳病癥狀、耳道無(wú)耵聹堵塞、無(wú)過(guò)度噪聲暴露史、無(wú)耳毒性藥物使用史或家族性聽(tīng)力損失)，其中男8例，女11例，年齡18～27歲，平均23.9歲。

1.2DPOAE聽(tīng)力篩查方法 聽(tīng)力篩查由專業(yè)聽(tīng)力師在符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的隔聲屏蔽室中進(jìn)行。篩查型DPOAE測(cè)試使用兩種篩查儀：① 俄羅斯NA Screen，L1為70 dB SPL，L2為60 dB SPL，測(cè)試頻率為1.7、2.1、3.3、4.2 kHz；② GSI 70耳聲發(fā)射儀，L1為65 dB SPL，L2為55 dB SPL，測(cè)試頻率為2、3、4、5 kHz。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)：信噪比(signal to noise ratio, SNR)≥6 dB即為該頻率通過(guò)，四個(gè)頻率中通過(guò)三個(gè)即為該耳聽(tīng)力篩查通過(guò)。先測(cè)試左耳，再測(cè)試右耳。每個(gè)受試者選用合適的耳塞，保持測(cè)試探頭清潔;受試者安靜坐位或臥位，測(cè)試時(shí)無(wú)吞咽和喘氣動(dòng)作。未通過(guò)者一個(gè)月內(nèi)行DPOAE復(fù)篩1次，仍未通過(guò)者行聽(tīng)力診斷性檢查。

1.3聽(tīng)力診斷性檢查方法 聽(tīng)力診斷性檢查包括診斷型DPOAE、PTA和聲導(dǎo)抗測(cè)試。使用俄羅斯Neurosoft誘發(fā)電位儀(硬件型號(hào)Neuro-Audio,軟件版本號(hào)1.0.104.1)行診斷型DPOAE測(cè)試。DPOAE以2個(gè)連續(xù)的純音f1、f2作為初始信號(hào)進(jìn)行測(cè)試，f2/f1=1.22，L1和L2分別為65 dB SPL及55 dB SPL，取DPOAE 于2f2-f1的頻率點(diǎn)幅值，記錄f2的頻率范圍為0.5～8 kHz的反應(yīng)幅值及信噪比。以DPOAE 的SNR≥6 dB作為引出判定標(biāo)準(zhǔn)。

使用丹麥爾聽(tīng)美公司Conera純音聽(tīng)力計(jì)Otosuite(版本號(hào)4.82)和配套TDH 39壓耳式耳機(jī)及高頻耳機(jī)HAD-200，按照GB/T 16296.1-2018規(guī)定，在符合標(biāo)準(zhǔn)的隔聲室內(nèi)行純音測(cè)聽(tīng)。壓耳式耳機(jī)測(cè)試的頻率范圍為常規(guī)頻率(conventional frequency, CF)0.125～8 kHz，各頻率最大聲輸出分別為80、100、115、120、120、120、100 dB HL；0.125～8 kHz各頻率聽(tīng)閾≤25 dB HL為正常。高頻耳機(jī)測(cè)試的頻率范圍為擴(kuò)展高頻(ultrahigh frequency, UF)9～20 kHz，9、10、11.2、12.5、14、16、18、20 kHz各頻率最大輸出分別95、90、90、85、70、55、25、5 dB HL。

聲導(dǎo)抗測(cè)試應(yīng)用丹麥爾聽(tīng)美公司MADSEN OTO flex 100測(cè)試儀，記錄鼓室導(dǎo)抗圖。以上所用儀器均已按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1DPOAE篩查結(jié)果 987例中，DPOAE篩查通過(guò)960例(960/987，97.26%)，未通過(guò)27例(27/987，2.74%)；27例DPOAE復(fù)篩時(shí)，通過(guò)2例(2/27，7.41%)，未通過(guò)25例(33耳，25/27，92.59%)，其中單耳未通過(guò)17例，雙耳未通過(guò)8例。

2.2DPOAE復(fù)篩未通過(guò)者聽(tīng)力診斷結(jié)果 未通過(guò)DPOAE復(fù)篩的25例(33耳)中，因多種原因未行診斷性檢查8例(9耳)，17例(24耳)完成純音測(cè)聽(tīng)(CF+UF)、聲導(dǎo)抗、診斷性DPOAE檢查，其中，CF和UF純音測(cè)聽(tīng)均異常12例16耳(Ⅰ組)，CF異常但UF正常1例1耳(Ⅱ組)，CF正常但UF異常2例3耳(Ⅲ組)，CF和UF均正常2例4耳(Ⅳ組)；4組PTA及聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果見(jiàn)表1、圖1。

表1 17例(24耳)Ⅰ～Ⅳ組PTA及鼓室導(dǎo)抗圖結(jié)果(耳)

17例(24耳)的226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖顯示C型1耳(1/24，4.17%)，A型14耳(14/24，58.33%)，As型5耳(5/24，20.83%)，Ad型4耳(4/24，16.67%)。

Ⅰ～Ⅳ組診斷型DPOAE幅值與SNR見(jiàn)圖2，各組不符合正態(tài)分布，DPOAE幅值與SNR取各組中位數(shù)值。從圖2a可看到不同組的DPOAE幅值整體<-5 dB(參考下限：黑色虛線)，耳聲發(fā)射正常幅值范圍-5～20 dB SPL[7];圖2b顯示各組的SNR≤6 dB。

2.3DPOAE復(fù)篩未通過(guò)受試者的典型結(jié)果 DPOAE復(fù)篩未通過(guò)受試者的典型結(jié)果可見(jiàn)圖3。圖3a的受試者左耳DPOAE篩查未通過(guò)，左耳診斷型DPOAE結(jié)果顯示所有頻率均未引出，左耳鼓室導(dǎo)抗圖為Ad型，左耳為傳導(dǎo)性聾；圖3b的受試者右耳DPOAE篩查未通過(guò)，右耳診斷型DPOAE結(jié)果顯示所有頻率均未引出，右耳鼓室導(dǎo)抗圖為A型，右耳為極重度感音神經(jīng)性耳聾；圖3c的受試者右耳篩查DPOAE未通過(guò)，右耳診斷型DPOAE結(jié)果顯示3～8 kHz引出，余頻率未引出，右耳鼓室導(dǎo)抗圖為As型，右耳為低頻下降的感音神經(jīng)性耳聾；圖3d的受試者雙耳DPOAE篩查未通過(guò)，診斷型DPOAE結(jié)果顯示左耳0.5～2、4～8 kHz引出，余頻率未引出，右耳全頻率未引出，鼓室導(dǎo)抗圖左耳為Ad型，右耳為C型，聽(tīng)力表現(xiàn)為雙耳常規(guī)頻率正常，擴(kuò)展高頻聽(tīng)力下降；圖3e的受試者雙耳DPOAE篩查未通過(guò)，診斷型DPOAE結(jié)果顯示左耳0.5、0.75、6、8 kHz引出，余頻率未引出，右耳0.75～1、8 kHz引出，余頻率未引出，鼓室導(dǎo)抗圖雙耳為A型，聽(tīng)力表現(xiàn)為雙耳聽(tīng)力正常。

3 討論

3.1DPOAE未通過(guò)者純音測(cè)聽(tīng)常見(jiàn)特點(diǎn) OAE通過(guò)或未通過(guò)不宜簡(jiǎn)單解釋為聽(tīng)力正?；虿徽?，需進(jìn)一步確診。DPOAE篩查未通過(guò)，受試者可能聽(tīng)閾正常，也可能存在傳導(dǎo)性聾，如：分泌性中耳炎、鼓膜穿孔等，本研究中1例(1耳)受試者既往有中耳炎病史，同時(shí)也可能存在感音神經(jīng)性聾或混合性聾。聽(tīng)力下降的頻率可能為常規(guī)頻率，也可能為擴(kuò)展高頻，本研究即有2例(3耳)受試者常規(guī)頻率聽(tīng)力正常而擴(kuò)展高頻聽(tīng)力下降。聽(tīng)力損失首先表現(xiàn)為高頻聽(tīng)力下降[8]，既往文獻(xiàn)報(bào)道位于耳蝸基底部的外毛細(xì)胞比其他耳蝸結(jié)構(gòu)容易受損傷，早期的聲損傷首先發(fā)生在10～20 kHz頻率范圍內(nèi), 10 kHz以上頻率聽(tīng)力出現(xiàn)異?？稍缬谄渌l率[9,10]。當(dāng)DPOAE篩查未通過(guò)時(shí)，純音測(cè)聽(tīng)正常也可表現(xiàn)不同頻率不同程度的聽(tīng)力下降，因?yàn)槎暟l(fā)射反映耳蝸外毛細(xì)胞的功能，純音聽(tīng)閾反映的則是對(duì)應(yīng)頻率部位的耳蝸內(nèi)、外毛細(xì)胞及其相關(guān)聽(tīng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路功能狀態(tài)，不能簡(jiǎn)單將不同頻率的DPOAE結(jié)果與不同頻率的純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果一一對(duì)應(yīng)。但Lonsbury-Martin 等[11]發(fā)現(xiàn)噪聲性聾患者的純音聽(tīng)閾圖高頻聽(tīng)力呈“V” 型下降時(shí), DPOAE相應(yīng)頻率亦有“V”型幅值下降, 認(rèn)為DPOAE 可反映耳蝸外毛細(xì)胞相關(guān)頻率的功能。所以DPOAE僅適用于聽(tīng)力初篩測(cè)試，將可能存在聽(tīng)力問(wèn)題的受試者篩選出來(lái)，如果要準(zhǔn)確了解DPOAE未通過(guò)者的聽(tīng)力情況仍需結(jié)合全面的診斷性聽(tīng)力測(cè)試。

圖1 17例(24耳)中4組復(fù)篩未通過(guò)者CF和UF純音平均聽(tīng)閾 a.各組常頻平均聽(tīng)閾;b.各組擴(kuò)展高頻平均聽(tīng)閾

圖2 17例(24耳)中Ⅰ～Ⅳ組各頻率DPOAE幅值與SNR中位數(shù) a.DPOAE幅值;b.SNR

3.2DPOAE未通過(guò)而純音測(cè)聽(tīng)正常原因分析 DPOAE篩查未通過(guò)、純音測(cè)聽(tīng)0.125～20 kHz頻率聽(tīng)力正常時(shí)，可能是耳蝸外毛細(xì)胞早期輕微損傷，也可能是DPOAE篩查假陽(yáng)性。DPOAE測(cè)試可先于純音測(cè)聽(tīng)發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損失，純音聽(tīng)閾正常而DPOAE異常是噪聲暴露者潛在聽(tīng)力下降的早期表現(xiàn)[12]；DPOAE顯示一定頻率的耳蝸功能異常早于純音聽(tīng)閾相應(yīng)的頻率[13]。Lord[14]認(rèn)為DPOAE對(duì)45 dB HL以上的聽(tīng)力損失敏感，對(duì)輕度的聽(tīng)力損失不敏感；既往研究也發(fā)現(xiàn)存在純音聽(tīng)閾升高，耳聲發(fā)射仍可引出的現(xiàn)象，此時(shí)外毛細(xì)胞的功能可能還是完整的[15]。本研究中即有2例4耳DPOAE篩查未通過(guò)者常規(guī)頻率和擴(kuò)展高頻純音測(cè)聽(tīng)均正常，這兩例受試者可能存在早期的外毛細(xì)胞損傷，但尚未影響聽(tīng)閾，也不能完全排除DPOAE篩查假陽(yáng)性。

3.3DPOAE應(yīng)用于體檢人群聽(tīng)力篩查的優(yōu)勢(shì)與前景 DPOAE未通過(guò)可預(yù)示耳蝸可能存在基底部早期病變，且聽(tīng)力正常并不意味著整個(gè)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)正常，許多純音聽(tīng)閾正常者已存在耳蝸早期損害，OAE則被認(rèn)為是一種較理想的早期發(fā)現(xiàn)此類病變的客觀檢測(cè)方法[16]。研究認(rèn)為OAE較純音測(cè)聽(tīng)敏感度高，OAE幅值降低或引不出提示未來(lái)聽(tīng)力受損的風(fēng)險(xiǎn)比OAE正常者高九倍[17]。當(dāng)出現(xiàn)OAE振幅下降或未引出時(shí)，在日常生活中應(yīng)注意避免噪聲接觸，減少佩戴耳機(jī)，保護(hù)聽(tīng)力。耳聲發(fā)射可監(jiān)測(cè)士兵的聽(tīng)力，也可用于士兵入伍聽(tīng)力體檢測(cè)試[6,18,19]，以及慢性病和噪聲暴露工作人員的聽(tīng)力監(jiān)測(cè)[4,14,20～22]。噪聲暴露者在常規(guī)頻率純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果正常時(shí)，推薦結(jié)合DPOAE 檢查，這對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、跟蹤評(píng)估噪聲性聽(tīng)力損傷具有臨床意義。

圖3 4種類型聽(tīng)力診斷結(jié)果的5例典型受試者的聽(tīng)力學(xué)結(jié)果 a.傳導(dǎo)性聾(左);b.極重度感音神經(jīng)性聾(右);c.低頻聽(tīng)力損失待確診(右);d.高頻聽(tīng)力損失待確診(雙);e.聽(tīng)力正常。

本文為回顧性分析，由于臨床實(shí)際情況及受試者等諸多原因所限，以DPOAE行聽(tīng)力篩查時(shí)同步應(yīng)用了兩種設(shè)備，頻率范圍在1.7～5 kHz，可能存在受試者有低頻輕度聽(tīng)力損失而篩查通過(guò)的情況；另外，初篩通過(guò)者未行純音測(cè)聽(tīng)檢查與DPOAE結(jié)果相互驗(yàn)證，這些情況可能會(huì)導(dǎo)致分析結(jié)果存在偏差。但文中結(jié)果仍可說(shuō)明DPOAE在體檢人群中作為普遍聽(tīng)力初篩方法是可行的，其優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需患者配合，測(cè)試客觀快速，可早期提示外毛細(xì)胞損傷，監(jiān)測(cè)聽(tīng)力變化，并可發(fā)現(xiàn)中耳疾病和感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。目前噪聲性聾、老年性聾等耳科疾病多發(fā)，成人體檢人群的聽(tīng)力篩查仍沿用傳統(tǒng)的耳語(yǔ)測(cè)試已不能滿足臨床聽(tīng)力診斷精準(zhǔn)定位的需求；耳聲發(fā)射作為成人體檢人群的聽(tīng)力篩查方法，也可為聽(tīng)敏度要求高的特殊崗位人群提供更多的篩查手段及幫助。