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    張聲生教授和解祛毒治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生*

    2021-12-01 07:26:32馬永劍馬學(xué)忠
    光明中醫(yī) 2021年24期
    關(guān)鍵詞:癌毒萎縮性陰陽

    馬永劍 馬學(xué)忠

    胃癌是我國常見的消化道腫瘤,在慢性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-癌的經(jīng)典Correa 癌變模式過程中,胃上皮異型增生是重要的胃癌前病變。

    張聲生教授是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院首席專家, 連任兩屆中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會主任委員, 國家中醫(yī)藥管理局重點專科全國脾胃病協(xié)作組組長,從事中醫(yī)臨床工作三十余年,擅長慢性萎縮性胃炎的治療,對于異型增生性胃癌前病變有獨到見解和豐富治療經(jīng)驗,筆者有幸跟隨張教授學(xué)習(xí),頗受啟迪,特整理總結(jié),以饗同道。

    1 癌毒是導(dǎo)致胃癌前病變發(fā)展為胃癌的重要因素

    張聲生教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎病機(jī)的關(guān)鍵在于因虛、因毒致瘀,瘀毒交結(jié),其病機(jī)基本特點是虛實夾雜,本虛以脾胃氣陰兩虛為主,標(biāo)實有濕毒、血瘀、氣滯,臨床多從“虛”“毒”“瘀”論治本病[1]。若出現(xiàn)異型增生病變,對于“毒”的認(rèn)識與解決具有特殊意義,因為在正氣內(nèi)虛,血氣瘀滯不利的情況下,此“毒”持續(xù)的攻擊機(jī)體,進(jìn)而會演變?yōu)槲赴?此“毒”實際上已屬于致癌因子——“癌毒”的隊列,在部分患者檢出異型增生與胃癌并存,恰恰亦印證了這一點。

    “癌毒”是獨立于痰、瘀、熱毒之外的一種毒邪、具有致癌的特異性,其既不同于一般的六淫邪氣,亦不同于一般的內(nèi)生五邪及氣滯、血瘀、痰凝諸邪,而是由于各種致病因素長期刺激,綜合作用而產(chǎn)生的一類特殊毒邪[2]。癌毒致癌的中醫(yī)理論目前被中醫(yī)學(xué)界普遍所認(rèn)可,凌昌全教授提出了“‘癌毒’為惡性腫瘤之本”的學(xué)術(shù)觀點和“癌毒”學(xué)說,建立了完善、系統(tǒng)的“癌毒理論”[3,4]。王捷虹[5]提出毒瘀交阻是胃癌前病變的關(guān)鍵病機(jī),李佃貴提出癌毒作為一種致病因素,不僅存在于惡性腫瘤中,也是導(dǎo)致胃癌前病變向胃癌發(fā)生發(fā)展的重要因素,即癌毒作為一種致病因素也存在于胃癌前病變中[6]。所以“癌毒”是導(dǎo)致胃癌前病變發(fā)展為胃癌的重要因素。

    2 陰陽失衡 正氣內(nèi)虛是癌變內(nèi)在根本因素

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與人體免疫系統(tǒng)的紊亂、破壞相伴而行,互為因果,最終免疫系統(tǒng)破潰而腫瘤細(xì)胞逃逸且無法控制。某種意義上,出現(xiàn)臨床上可見的腫瘤代表著免疫系統(tǒng)和腫瘤的博弈中落敗了[7],同時研究表明在機(jī)體免疫系統(tǒng)中有類似于“加速器”和“制動器”的蛋白質(zhì)分子等物質(zhì),“加速器”類物質(zhì)激活機(jī)體免疫細(xì)胞如T細(xì)胞,觸發(fā)完全免疫反應(yīng),進(jìn)行防御,“制動器”類物質(zhì)具有抑制免疫激活的作用,這種在“加速器”和“制動器”之間復(fù)雜精細(xì)的平衡對于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿庖哒{(diào)節(jié)是極其必要的,他可確保免疫系統(tǒng)充分攻擊防御外來入侵微生物,同時避免因過度激活而導(dǎo)致健康細(xì)胞和組織的自身免疫破壞[8],防止正常細(xì)胞癌變。免疫紊亂、破潰不能防御、清除致癌因子正是正氣虧虛、無力祛毒的表現(xiàn),而“加速器”和“制動器”平衡失控正是陰陽失衡的表現(xiàn),《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“生之本,本于陰陽”,陰陽失衡是慢性萎縮性胃炎伴異型增生的基本病機(jī),而正氣內(nèi)虛與毒、痰、濕、瘀諸邪之實,寒熱錯雜,燥濕相混,氣血失調(diào),毒邪與諸邪膠結(jié)都是陰陽失衡的具體表現(xiàn)。

    3 癌毒與諸邪膠結(jié) 虛實夾雜 陰陽失衡是胃癌前病變基本病機(jī)

    “癌毒”與痰濁、瘀血、濕濁、熱毒等病理因素同時膠結(jié)存在、互為因果,亦可兼挾轉(zhuǎn)化、共同為病[9]?!鞍┒尽币蚰[瘤病理類型的不同,其病機(jī)的寒熱、峻緩、兼挾等方面也必然具有鮮明的自身特點,甚至相互間差異很大[10]。但“癌毒”致癌,必須與其內(nèi)虛之因相合而為病,正氣不足是癌癥發(fā)生的前提條件,邪氣拒之是癌癥發(fā)生的重要原因,陰陽失衡是癌癥發(fā)生的根本原因,情志內(nèi)傷是癌癥發(fā)生不可忽視的因素[11]。因此癌癥基本病機(jī)為陰陽失調(diào)、毒拒正虛,臨床表現(xiàn)常寒熱、燥濕、虛實等矛盾錯雜,慢性萎縮性胃炎伴異型增生患者的病機(jī)亦常常是虛實夾雜,氣血同病,寒熱錯雜,痰濕瘀毒膠結(jié),二者病機(jī)不謀而合。

    4 和解祛毒 協(xié)調(diào)陰陽治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生

    張聲生教授主張以和解祛毒,協(xié)調(diào)陰陽為治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生大法,采用破結(jié)攻毒結(jié)合調(diào)肝理脾,扶正祛邪,調(diào)和氣血,調(diào)節(jié)寒熱,燥濕相濟(jì),調(diào)和脾胃,升降氣機(jī)等法,以祛除致癌因子,修復(fù)、平衡免疫系統(tǒng),提高免疫防御功能,以期截斷癌變的發(fā)生、甚或逆轉(zhuǎn)癌前病變。

    4.1 破結(jié)攻毒以祛毒張聲生教授認(rèn)為對于此“毒”不可與一般之邪對待?!督饏T要略心典》曰: “毒者,邪氣蘊蓄不解之謂”。其與痰濁、瘀血、滯氣、濕濁、熱邪膠結(jié),常被裹挾于內(nèi),欲除之,須先破解其膠著凝結(jié)之勢,使蘊蓄之毒邪外露而攻除之,猶如僵持的談判,膠著的戰(zhàn)爭,必須先要打破僵局,打出開口,破結(jié)攻毒,故常常結(jié)合病證所現(xiàn)之滯氣、瘀血、痰濁、濕濁、熱邪等具體情形,使用破滯、破血、破肝、散肝、軟堅、消積、芳透、化濁、豁痰、通絡(luò)等法,疏郁散結(jié)通滯,開通道路,“拔”毒而出,剔“毒”而去,使水道通暢,血氣條達(dá),寒熱平復(fù),陰陽平衡。破滯氣用草豆蔻、枳實、厚樸、檳榔等藥物;破血、破肝常以三棱、莪術(shù)、郁金、全蝎等藥物,注意三棱、莪術(shù)用量不宜過大,以免引起出血;散肝常用三七、丹參、赤芍、延胡索、桃仁、紅花、川芎、香附、檀香、五靈脂、蒲黃、預(yù)知子、娑羅子等;軟肝化瘀常用鱉甲、牡蠣、珍珠母、海螵蛸等;軟堅化痰用夏枯草、浙貝母、山慈菇、旋覆花、瓦楞子等藥物;消積常用雞內(nèi)金、瓦楞子、山楂等藥物;芳透以白豆蔻、藿香、蒼術(shù)、砂仁等藥物;泄?jié)峄瘽裼貌莨?、蠶沙、生薏苡仁等藥物;豁痰用石菖蒲等藥物;通絡(luò)常用蜂房、全蝎、蜈蚣、地龍、穿山甲、僵蠶、絲瓜絡(luò)等藥物,痰滯經(jīng)絡(luò)多用植物類,而瘀血阻絡(luò)重者多用蟲類;溫散通陽用肉桂、吳茱萸、烏藥、干姜、橘核、荔枝核等藥物。同時依證配伍白花蛇舌草、山慈菇、黃連、生薏苡仁、半枝蓮、三棱、莪術(shù)、蜂房、穿山甲等具有抗腫瘤作用的藥物清熱解毒、利濕祛毒、化瘀祛毒、通絡(luò)攻毒,對于攻毒之藥,遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止”,力求有功而無過,適可而止。

    4.2 從矛盾對立統(tǒng)一入手和解以協(xié)調(diào)陰陽張聲生教授謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”之旨,以協(xié)調(diào)陰陽為治病之本。陰陽相互制約,互根互用,諸如虛實、氣血、寒熱、升降、燥濕等均是陰陽矛盾兩方面的具體表現(xiàn),張聲生教授重視從矛盾的對立統(tǒng)一入手,補消結(jié)合、調(diào)節(jié)寒熱、調(diào)理氣血、升降氣機(jī)、燥濕既濟(jì)等以協(xié)調(diào)陰陽。

    張聲生教授補消結(jié)合常以自研萎胃治療方加減治療萎縮性胃炎,方以四君子湯補虛,加預(yù)知子、陳皮、神曲、雞內(nèi)金行氣運脾消食,合三七粉化瘀,氣血同調(diào),張聲生教授臨床恒用三七,指出三七活血定痛而不動血妄行,化瘀止血且能補虛益氣,能散肝、破瘀、軟堅,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明具有增強(qiáng)免疫功能和抗癌作用,雞內(nèi)金善磨谷消積,健脾強(qiáng)胃,而不傷正氣,對于伴異型增生,或加蜂房、全蝎、白花蛇舌草等破結(jié)攻毒,攻補兼施;調(diào)節(jié)寒熱常用半夏瀉心湯或佐金丸,寒熱并用,辛開苦降,半夏瀉心湯辛開苦降甘調(diào),寒熱并用,調(diào)理脾胃肝膽之寒熱及氣機(jī)之升降,佐金丸中,吳茱萸辛苦大熱,辛熱溫散能疏肝,味苦而能降泄,黃連苦寒清熱而降泄,二藥相合,辛通苦降,依病證寒熱之多少,定吳茱萸、黃連孰君孰佐,黃連為君則清胃泄肝,兼以燥濕,吳茱萸為君則暖肝溫胃散寒通陽;重視脾胃氣機(jī)之升降,《臨證指南醫(yī)案》云:“脾胃之病,虛實寒熱,宜燥宜潤,固當(dāng)詳辨,其于升降兩字,尤為緊要”“脾宜升則健,胃宜降則和”,故常以黃芪(黨參)、白術(shù)、柴胡、葛根等升補脾氣,并配伍娑羅子、預(yù)知子、木香、厚樸、枳實、炒萊菔子等下氣消脹,升清降濁,調(diào)和脾胃,臨證尤善用旋覆花配伍赭石和中降逆,旋覆花,《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“主結(jié)氣,脅下滿,除水,去五臟間寒熱,補中,下氣”,其苦降辛散咸軟,辛以宣散而先升,繼以苦咸而后降,可以軟堅散結(jié),化痰去飲,降氣除滿,赭石苦寒質(zhì)重,《長沙藥解》云:“其降胃而下濁氣也”,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“降胃之藥,實以赭石為最效”,兩藥配伍,宣降結(jié)合,和胃降逆,為治療胃氣上逆的常用藥對。脾為己土,易為濕困,喜燥惡濕,胃為戊土,易為燥化,喜濕惡燥,張聲生教授治療脾胃病重視兼顧脾胃潤燥之性,臨證不一味純用辛香溫燥或甘涼滋潤之藥,過則反傷,務(wù)求潤燥相合,陰陽既濟(jì),對于濕邪困脾證,常選用薏苡仁、砂仁、蠶沙、玉米須、白扁豆等藥輕力緩的淡滲利濕藥物,溫而不熱,香而不燥,可防止過于溫燥而有傷胃陰,對于胃燥津傷者,常于麥冬、北沙參、石斛等滋養(yǎng)胃陰,佐以砂仁、陳皮、紫蘇梗等辛香走散、辛苦流動之品,為防其滋膩礙脾、陰柔壅胃,對于濕熱蘊結(jié),津液損傷,常用黃連配伍生地黃,或以黃芩配伍黃精,使清熱利濕而無燥傷之弊,養(yǎng)陰生津而無助濕之慮。

    4.3 調(diào)肝理脾為常法張聲生教授認(rèn)為肝脾失調(diào)與疑難脾胃病關(guān)系甚為密切,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“土得木而達(dá)”,《脾胃論》云:“膽者,少陽春升之氣,春氣升則萬化安。故膽氣春升,則于臟從之;膽氣不升,則飧泄腸澼,不一而起矣”,《臨證指南醫(yī)案》云:“肝病必犯土”。土虛則木易乘,情志不舒,則肝郁易犯脾,因此提出調(diào)肝理脾法是治療疑難脾胃病的常用和基本治療大法,臨床常以此法治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生,具體方法有疏肝健脾法,代表方為小柴胡湯或逍遙散;“抑木扶土”法,代表方為痛瀉要方;“培土泄木”法,代表方為柴芍六君子湯;補脾養(yǎng)肝法,代表方為六君子湯合四物湯;泄肝和中法,代表方為柴胡疏肝散合左金丸;柔肝滋脾法,方用一貫煎;暖肝溫脾法,代表方為理中丸合吳茱萸湯;理氣化癖法,方用血府逐瘀湯;清利濕熱法,方用茵陳蒿湯合連理湯[12],臨床隨證施用,靈活加裁。

    5 臨證驗案

    尚某某,女,40歲。2015年7月22日初診,主訴:胃脘脹滿1年余。刻下癥見:胃脘脹滿,痞悶不舒,噯氣頻作,畏食生冷,偶反酸燒心,食少納差,口苦,大便稀溏,日1次,小便可,寐差易醒,素性情急躁,舌暗苔白膩,脈細(xì)弦。胃鏡:非萎縮性胃炎?病理:胃竇慢性活動性萎縮性胃炎伴腸化及輕度異型增生,Hp(+)(北京中醫(yī)醫(yī)院)。中醫(yī)診斷:胃痞(脾虛肝郁,濕瘀膠結(jié))。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎伴輕度異型增生。治法:健脾疏肝,除濕化瘀。方藥:黨參15 g,炒白術(shù)10 g,生薏苡仁15 g,三七粉(沖)3 g,厚樸10 g,木香10 g,白芍15 g,延胡索15 g,焦神曲25 g,藿香10 g,預(yù)知子20 g,蜂房5 g,白花蛇舌草25 g,旋覆花(包)10 g。14劑,水煎,分2次早、晚餐后溫服。并囑患者調(diào)節(jié)情緒,保持樂觀心態(tài),合理飲食,規(guī)律起居,按時休息。

    2015年8月19日二診:患者服上方28劑,噯氣明顯減輕,胃脹滿悶較前略減輕,偶有反酸,仍寐差,大便成形,日1次,偶有排便不凈感,小便可,舌紅苔薄白干,脈細(xì)弦?;颊邭饽嬷畡菹?予去旋覆花、厚樸,加珍珠母,其味咸入血走心而入腎,性寒能滋肝陰,清肝火,平潛肝陽而收魂,合遠(yuǎn)志交通心腎,寧心安神,易生薏苡仁為炒薏苡仁,并加白扁豆10 g,增強(qiáng)益氣健脾除濕之力,14劑,煎服法同前。

    患者服上方后癥狀緩解,并復(fù)診繼續(xù)治療,于2016年1月10日在北京中醫(yī)醫(yī)院復(fù)查胃鏡示:慢性萎縮性胃炎伴腸化、伴膽汁反流。2016年1月27日復(fù)診:胃脘脹滿減輕,食欲改善,但飲食不慎仍易發(fā)作,大便欠暢,小便可,寐差易醒,舌淡紅苔薄白膩,脈弦細(xì)。方藥:黨參25 g,炒白術(shù)10 g,茯苓10 g,益母草20 g,佛手10 g,木香10 g,白芍25 g,延胡索15 g,合歡花20 g,炮姜10 g,珍珠母(先煎)10 g,紫蘇梗15 g,香附15 g,白扁豆15 g,郁金10 g,草豆蔻10 g,柏子仁25 g。14劑,煎服法同前。

    患者繼續(xù)堅持于門診就診治療,胃脹等癥狀逐漸緩解,至今已復(fù)查3次胃鏡,鏡下及病檢均未發(fā)現(xiàn)異型增生病變。

    按:患者脾虛肝郁,痰濕瘀膠結(jié),以黨參、白術(shù)、薏苡仁益氣健脾以扶正,白芍、延胡索、預(yù)知子養(yǎng)血疏肝,和胃理氣,木香、厚樸行氣醒脾,化濕和胃,旋覆花化痰降逆,軟堅散結(jié),合延胡索、三七粉、蜂房,化瘀和血通絡(luò),白花蛇舌草解毒祛濕,焦神曲消食助運化,方中厚樸、預(yù)知子、延胡索、旋覆花、三七、蜂房以破滯氣、散肝、軟堅、通絡(luò)以開通膠結(jié),白花蛇舌草、蜂房以通絡(luò)泄?jié)峤舛?全方共奏益氣健脾,疏肝和胃,理氣降逆,化瘀通絡(luò),除濕解毒之功效,隨證加減,攻補兼施,養(yǎng)正除積,扶正解毒。此病痼結(jié),非短期所能克除,必悉心調(diào)治,緩圖而取效,急功近利只能適得其反,故開導(dǎo)患者,既要重視疾病,積極堅持治療,又要心態(tài)放松,調(diào)節(jié)情志,合理飲食起居對于疾病恢復(fù)都有積極意義。

    6 展望

    中醫(yī)藥治療胃癌前病變有一定的優(yōu)勢,研究報道個體化辨證論治取得一定療效,如楊國紅[13]對該病分型辨證論治總有效率達(dá)86.7%,單兆偉[14]應(yīng)用參夏蓮草湯加減治療不典型增生療效顯著,魏玥等[15]研究證實益氣化瘀解毒法可顯著抑制p-PI3K p85蛋白的高表達(dá)、治療CAG伴Dys、逆轉(zhuǎn)PLGC、防治胃癌,因此總結(jié)、研究、推廣名老中醫(yī)相關(guān)經(jīng)驗對于防癌治癌具有重要意義。

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