老年人肌肉減少癥與骨質(zhì)疏松癥的研究進(jìn)展▲

陳梅霞 樓慧玲

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院老年病科，廣州市 510180，電子郵箱：2434495177@qq.com)

【提要】 肌肉與骨骼在維持姿勢(shì)、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、保護(hù)人體各個(gè)重要組織器官及保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡等方面扮演著無(wú)可替代的角色。隨著年齡增長(zhǎng)，人體肌肉和骨骼相關(guān)的疾病發(fā)病率逐漸上升，其中肌肉減少癥、骨質(zhì)疏松癥較常見(jiàn)，當(dāng)兩種疾病相伴出現(xiàn)則被稱為“肌少-骨質(zhì)疏松癥”，使老年人發(fā)生跌倒、骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高，甚至成為老年人群致殘、致死的重要因素。相較于骨質(zhì)疏松癥，肌肉減少癥最近十年才被人們深入研究，目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法。本文就肌肉減少癥與骨質(zhì)疏松癥的定義、相關(guān)發(fā)病機(jī)制及診治方法進(jìn)行綜述。

老年人常合并多種代謝性疾病，如糖尿病、肌肉減少癥(以下簡(jiǎn)稱肌少癥)、骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)、老年性肥胖癥等，而其中肌少癥與OP為常見(jiàn)的老年代謝性疾病，可導(dǎo)致個(gè)體的平衡能力下降,脆性骨折發(fā)生率也隨之增加，常引起失能、跌倒等，導(dǎo)致老年人的生活質(zhì)量降低甚至死亡等不良結(jié)局[1-2]。因此，深入了解肌少癥與OP具有重要意義。本文就肌少癥與OP的定義、相關(guān)發(fā)病機(jī)制及診治方法進(jìn)行綜述，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)這兩種疾病的認(rèn)識(shí)。

1 肌少癥和OP概述

1.1 肌少癥概述 國(guó)際肌少癥工作組將肌少癥定義為伴隨年齡增加而發(fā)生全身肌肉量、肌肉強(qiáng)度、肌肉功能下降或減退的一類疾病[3]。2018年歐洲肌少癥工作組的最新共識(shí)將低肌肉力量作為診斷肌少癥不可缺少的要素，并將所測(cè)得的肌肉質(zhì)量作為確診和嚴(yán)重程度分類的重要標(biāo)志性指標(biāo)[4]。由此看出，肌少癥可被定義為一種隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的退行性病變,并以伴隨骨骼肌質(zhì)量下降、力量減少及功能障礙為特點(diǎn)的代謝性疾病。肌少癥按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。前者是增齡相關(guān)的各組織器官功能衰老退化所引起的肌肉質(zhì)量、力量和功能下降；后者常常由某些致病因素所致，包括疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、腦血管疾病、惡性腫瘤疾病等)、營(yíng)養(yǎng)狀況異常(如能量與蛋白質(zhì)攝入不足、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、胃腸功能紊亂、厭食癥等)或者喪失活動(dòng)能力(如長(zhǎng)期臥床、失用性肌肉萎縮等)等[5]。

1.2 OP概述 2017版的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》指出，OP是骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)退化損壞，致使骨骼脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。OP可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。前者常由于增齡改變、激素水平變化所致，包括絕經(jīng)后、老年性及特發(fā)性O(shè)P三種類型；后者繼發(fā)性于其他疾病所致的OP，包括代謝相關(guān)性疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等[6]。目前OP常用的診斷方法有兩種。(1)基于雙能X線吸收測(cè)定法測(cè)量骨密度的診斷。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)，在絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性人群中，測(cè)定其骨密度值——T值，與同性別、同種族健康成人的骨密度值對(duì)比以診斷：T值≥-1.0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)為正常人群，-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

2 肌少癥和OP的關(guān)系及作用機(jī)制

肌少癥與OP的關(guān)系主要通過(guò)肌肉與骨骼之間相互作用來(lái)體現(xiàn)，而骨骼與肌肉的相互作用主要通過(guò)生物力學(xué)作用、內(nèi)分泌激素的變化、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)。

2.1 肌肉和骨骼的生物力學(xué)關(guān)系 肌肉由肌細(xì)胞組成，肌細(xì)胞在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)支配下發(fā)生興奮，并在鈣離子的調(diào)節(jié)下釋放乙酰膽堿，從而引起三磷酸腺苷分解釋放能量，供人體肌肉骨骼活動(dòng)[8]。骨骼由骨細(xì)胞(包括成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞)組成，骨細(xì)胞數(shù)量龐大，具有強(qiáng)大的自我修復(fù)能力；骨骼除了骨細(xì)胞外，還由鈣、磷酸鹽等礦物質(zhì)組成[9]。

隨著肌細(xì)胞數(shù)目的增加，肌肉的體積逐漸增加，為應(yīng)對(duì)增加的負(fù)載，骨骼質(zhì)量、尺寸和強(qiáng)度也隨之增加[10]。研究表明，隨著年齡增長(zhǎng)，人體全身肌肉質(zhì)量下降，50～60歲時(shí)人體肌肉質(zhì)量可減少40%，相當(dāng)于自身體重的1%[11]。隨著人體全身肌肉質(zhì)量減少可出現(xiàn)肌肉萎縮，萎縮的肌肉無(wú)法在骨骼上產(chǎn)生強(qiáng)大的負(fù)荷，易觸發(fā)“失用性模式”，致使骨組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)包括骨小梁逐漸失去原有的生物學(xué)作用和效應(yīng)[12]。Fielding等[3]的研究顯示，在年齡>50歲的人群中，肌肉質(zhì)量以0.6 kg/10年的速度丟失。如此大量的肌肉質(zhì)量減少足以改變肌肉的生物力學(xué)特點(diǎn)，造成肌肉形態(tài)與功能出現(xiàn)顯著變化，進(jìn)而引起骨骼的相應(yīng)改變。同時(shí)，隨著老齡化改變，骨質(zhì)吸收增加、骨質(zhì)逐漸變薄、變脆，機(jī)體對(duì)垂直、托舉、扭轉(zhuǎn)和彎曲等動(dòng)作的抵抗性減少，易在重力下發(fā)生骨折[13]。除了肌肉“流失”可導(dǎo)致肌肉形態(tài)和功能發(fā)生變化，骨骼強(qiáng)度減弱也可改變肌肉的生物力學(xué)特性，從而使得肌肉形態(tài)和功能發(fā)生變化[14]。

2.2 人體生物化學(xué)內(nèi)分泌變化 肌細(xì)胞與骨細(xì)胞兩者均具有內(nèi)分泌功能，受許多相似的因子共同調(diào)控，兩者的關(guān)系密不可分。研究表明，與肌肉骨骼系統(tǒng)調(diào)節(jié)相關(guān)的內(nèi)分泌激素包括性激素、生長(zhǎng)激素、類固醇激素、1,25-二羥維生素D、生長(zhǎng)因子胰島素樣生長(zhǎng)因子1、基質(zhì)金屬蛋白酶2、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-7等，其中IL-6、IL-7在肌肉和骨骼的分解中扮演著重要的角色，其余因子對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)的平衡發(fā)揮著不可取代的作用[15-16]。隨著年齡增長(zhǎng)，特別是年齡>60歲之后，某些激素水平的變化(比如性激素水平下降、類固醇激素水平相對(duì)增多)會(huì)使得骨量損失、骨密度水平降低，危及骨重建的平衡，甚至最終增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究顯示，生長(zhǎng)激素/胰島素樣生長(zhǎng)因子1軸和雌激素/睪酮是影響骨骼肌肉代謝的重要的激素之一[17]。而生長(zhǎng)激素/胰島素樣生長(zhǎng)因子1可誘導(dǎo)肌肉肥大以及骨發(fā)育和骨量的保存，生長(zhǎng)激素缺乏會(huì)導(dǎo)致肌肉與骨質(zhì)量丟失、脂肪含量增多；胰島素樣生長(zhǎng)因子1可增強(qiáng)肌肉母細(xì)胞的增殖以及在肌肉修復(fù)過(guò)程中與現(xiàn)有肌纖維的整合[18]。雌激素和睪酮均參與調(diào)節(jié)骨骼和肌肉的生長(zhǎng)發(fā)育。無(wú)論性別如何，睪酮在肌肉和骨骼的整合發(fā)育和維持中起到重要作用，睪酮水平與骨密度和肌肉強(qiáng)度呈正相關(guān)[19-20]。而雌激素水平與體質(zhì)量、肌肉質(zhì)量、肌肉強(qiáng)度呈正相關(guān)[21-22]。另有研究顯示，65歲及以上女性的雌激素水平與肌肉質(zhì)量無(wú)關(guān)[23]。此外，雌激素還是一種抗氧化劑和肌纖維膜穩(wěn)定劑，它可以保護(hù)骨骼肌的收縮性能并防止肌肉損傷[24]。因此，生長(zhǎng)激素/胰島素樣生長(zhǎng)因子1和雌激素/睪酮是維持骨量和力量的關(guān)鍵物質(zhì)。

2.3 其他可能影響肌肉和骨骼的因素 除生物力學(xué)作用、人體激素的影響外，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體力運(yùn)動(dòng)、炎癥等因素也可影響肌肉和骨骼的關(guān)系。研究顯示，正常飲食可以滿足機(jī)體對(duì)多種微量元素、多種維生素的需要(如鈣磷離子、維生素A、維生素C等)，然而許多消化道疾病包括炎性疾病可導(dǎo)致人體消化吸收功能出現(xiàn)異常，造成鈣磷離子、1,25-二羥維生素D等的吸收障礙，繼而導(dǎo)致代謝性疾病，包括OP、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，從而使得骨質(zhì)丟失及肌肉質(zhì)量下降[25]。另有研究表明，適當(dāng)?shù)目棺枇\(yùn)動(dòng)可增高骨骼質(zhì)量、肌肉量，改善肌肉調(diào)控、平衡及協(xié)調(diào)功能，減少跌倒、骨折甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)[26]。Edwards等[27]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于習(xí)慣性的運(yùn)動(dòng)缺失，如老年人臥床、癱瘓等則會(huì)快速引起大量的骨礦物質(zhì)丟失。

3 肌少癥及OP的治療

肌少癥與OP有著共同的病因、發(fā)病機(jī)制及相似的不良健康結(jié)局。因此，營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物干預(yù)治療可以共同防治肌少癥與OP，也可減少跌倒發(fā)生、降低骨折率，改善人們的晚年生活質(zhì)量。

目前，臨床上尚無(wú)特效藥物治療肌少癥。營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)訓(xùn)練被認(rèn)為是治療肌少癥的關(guān)鍵和核心[7]。蛋白質(zhì)(包括乳清蛋白)和維生素D的補(bǔ)充在營(yíng)養(yǎng)支持方面是必不可少的[28]。另外，抗阻力運(yùn)動(dòng)鍛煉可刺激肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，運(yùn)動(dòng)方案為每周至少3次的抗阻力運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間持續(xù)20～30 min[29]。研究表明，高強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)相比于低中強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)能明顯提高人體的肌肉力量[30]。

對(duì)于OP的防治，基礎(chǔ)措施包括足量鈣劑與維生素D的攝入、均衡膳食、調(diào)節(jié)生活方式[31]。鈣劑與維生素D的補(bǔ)充：鈣劑成人每日攝入劑量推薦為800 mg/d，50歲以上人群可以增加到1 000～2 000 mg/d，但注意高鈣血癥和高鈣尿癥患者避免使用；維生素D成人每日攝入劑量推薦為400 IU/d，65歲以上人群建議增至600 IU/d，OP患者每日攝入劑量為800～1 200 IU/d。均衡飲食方面包括高鈣、低鹽飲食，保證充足蛋白質(zhì)的攝入(每日蛋白質(zhì)需要量為0.8～1.0 g/kg，包括每日攝入300 mL以上牛奶及相當(dāng)?shù)哪讨破?。生活方式方面應(yīng)保證充足的日照時(shí)間，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行如負(fù)重運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、打太極拳、舞蹈等的運(yùn)動(dòng)，并戒煙限酒、限制攝入咖啡和碳酸飲料[32]。除上述基礎(chǔ)措施外，對(duì)于OP患者還應(yīng)適時(shí)增加抗骨質(zhì)疏松藥物治療。啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松藥物治療的時(shí)機(jī)如下：(1)椎體或髖部脆性骨折；(2)雙能X線骨密度測(cè)定T值≤-2.5；(3)骨量低下(-2.5

4 小 結(jié)

本研究從疾病的定義、病因機(jī)制、診斷及防治闡述了老年人肌少癥及OP的相互關(guān)系，這種與年齡相關(guān)的，以肌肉骨骼退化、損害為特征的疾病不僅可降低人體的整體機(jī)動(dòng)性，而且其所致的不良健康結(jié)局包括增加跌倒和并發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)降低老年患者的生活質(zhì)量。但目前對(duì)于兩者關(guān)系的發(fā)病機(jī)制、診斷治療等方面研究尚不明確，有待于進(jìn)一步深入研究。