傅青主帶下病診治學術思想分析*

吳豆豆，劉雁峰，龐 穎，孔鑫靚

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

明末清初醫(yī)家傅山先生終生潛心醫(yī)學，尤其在婦科方面取得了卓越的成就，所著《傅青主女科》（以下簡稱為《女科》）對女性的生理病理特征有著獨特的見解，邏輯環(huán)環(huán)相扣，立方精妙獨到，為后世診療婦科疾病提供了其獨特的辨證思路及診療方法，書中將帶下病設置為開篇首章，足以見傅山先生對帶下病之重視。

“帶下”一詞最早見于《素問·骨空論》：“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚?！盵1]“帶下病”的狹義概念首見于《諸病源候論》，“帶下病者，由勞傷氣血，損動沖、任之脈，致令其血與穢液兼帶而下也?！盵2]現(xiàn)代帶下的概念分為生理性帶下和病理性帶下。生理性帶下伴女性天癸成熟到來，隨著女性生理變化發(fā)生周期性改變。病理性帶下是指帶下病，主要是指帶下量、色、質、味發(fā)生異常?！杜啤分袑虏“凑疹伾譃榘讕?、青帶下、黃帶下、黑帶下、赤帶下。從辨證入手，將其病機病因娓娓道來，用嚴謹?shù)拿枋鼋榻B該病發(fā)生的過程，同時也留下了許多經典方劑如完帶湯、易黃湯等，對后世臨床診斷及治療帶下病有著十分重要的影響。

1 強調帶脈，重視濕熱

中醫(yī)對帶下病的認識源自《黃帝內經》和《金匱要略》，《內經》中即有“任脈為病…女子帶下瘕聚”及“任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”的論述。“任主胞胎”，為陰脈之海，起于胞宮，與足三陰經在小腹相交，手三陰經借足三陰經與任脈相通，“總任諸陰”，調節(jié)一身陰脈經氣，調節(jié)月經，妊養(yǎng)胎兒，與女性生殖系統(tǒng)疾病息息相關?！督饏T要略》中提出“帶下三十六疾”，認為“婦人之病，因虛、積冷、結氣”[3]。但《內經》及《金匱要略》對帶下病的論述只限于廣義帶下。后魏晉隋唐時期，各醫(yī)家對帶下病有了進一步的認識，其中巢元方所著《諸病源候論》中首見狹義帶下病的概念，訴帶下病病因病機為“勞傷過度，損動經血，致令體虛受風冷，風冷入于胞絡，搏其血”，且認為帶下顏色與五臟病變對應。此后金元四大家以攻邪為主的醫(yī)家如劉完素等認為帶下病主因濕熱；從脾論治的醫(yī)家如李東垣認為與脾胃虛弱及陰火有關；朱丹溪認為與濕痰有關，治以“燥濕為先”[4]。陳自明所著《婦人大全良方》認為治療帶下病的根本在于調血。諸醫(yī)家對帶下病的認識闡述各有千秋。到明清時期大多數(shù)醫(yī)家對帶下病的認識趨于統(tǒng)一，認為帶下病主因為脾腎虧虛，治療上應以溫補脾腎為主；也有醫(yī)家觀點不同，如蕭壎認為帶下屬任脈經虛濕熱冤結[5]。

傅山先生認為帶下病的發(fā)生與帶脈受損，不能約束有關，加上脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼，導致了帶下病的發(fā)生。傅山先生是第一個強調帶脈之于帶下病重要性的醫(yī)家，不僅將前人對帶下病的理論進行了概括，同時也有自己的獨特見解。帶脈為奇經八脈之一，循人體腰腹部一圈，約束著各縱行經脈，同時影響著經脈循行的功能，與縱行經脈共同構成一個整體，利于氣血在周身運行[6]。帶脈受損，則難以提系。而帶脈受損與多個原因相關，如跌仆閃挫、房事不節(jié)、偏嗜偏好、情志不調等。傅山先生認為：“蓋帶脈通于任、督，任、督病而帶脈始病?！睅}病受任督二脈的影響，而帶脈病也累及任督二脈，在氣血運行中可以說是一榮俱榮，一損俱損。這與《諸病源候論·帶五色俱下候》中對帶下病的認識一脈相承又同中有異，強調了帶脈與帶下病的相關性。

就臟腑而言，與帶下病密切相關的臟腑為脾臟。清代李用粹的《證治匯補》中說“治濕不治脾，非其治也”，脾屬陰土，土惡濕，濕盛則困脾；同時，脾虛運化失司也易生內濕。肝主疏泄，調節(jié)全身氣機、津液，水液代謝離不開肝氣的調達，因此濕邪與脾、肝的生理功能息息相關。傅山先生認為帶下多因脾濕，如白帶下為脾陽不足，水濕內?；蚋螝獬似?，橫克脾土導致脾虛不能升舉反而下陷，因此脾運化的水谷精微就不能轉化為氣血，反而變成白帶流出；青帶下則為脾濕侮肝木所導致，脾土之氣以濕為主，脾虛生濕是致病的原因之一；黃帶下為任脈濕熱所致，治療重于補任脈之虛，清腎陰之熱，以化脾土之濕；赤帶下為肝經之火內蘊，下克脾土，脾土難以運化，導致濕熱之氣隨氣下陷，同血共下，成為似血非血之赤帶。

就濕、熱病機而言，傅山先生認為“夫帶下俱是濕證”，濕性趨下，易傷陰位，故其病多見于下部；濕性重濁，“重”為沉重，“濁”為穢濁，故帶下病常見濕邪下注，臨床上常見帶下過多。帶下以濕為主，但濕邪與熱邪經常難解難分，濕不去則熱不清，濕去則熱不存，有“濕熱相合，如油入面”的說法，故帶下病與濕邪直接相關，也與熱邪密不可分。

綜上所述，傅山先生針對帶下病提出了以帶脈受損為本，發(fā)病與脾、肝相關，以濕、熱為主要病機的特色理論。

2 五色辨證，匠心獨運

五色在《靈樞·五色》中有“以五色命臟，青為肝，赤為心，白為肺，黃為脾，黑為腎?！盵7]的說法，而巢元方在《諸病源候論》中提出了帶下顏色與五臟的聯(lián)系，“帶下候”篇中有“經血之行，內榮五臟，五臟之色，隨臟不同。傷損經血，或冷或熱，而五臟俱虛損者，故其色隨穢液而下，為帶五色俱下?！鼻喑帱S白黑候分別對應肝心脾肺腎的病變。傅山先生以帶下各色分辨白、黃、青、黑、赤帶，對各色帶下病因進行了釋義，但其治療帶下病時并沒有完全根據(jù)五色對應五臟進行辨證，而是結合了臨床相關經驗判斷，有著獨特的見解。

以五色聯(lián)系五臟，是以推演絡繹的方法[8]，通過與自然類比歸類該物質的特性，把相同、相關、相似的一類物體歸為同一類后，與中醫(yī)思想中五臟相關聯(lián)，藉以代表病變部位，故巢元方曰“五臟俱虛損者，故其色隨穢液而下”。但傅山先生在五色辨證時并未拘泥于前人所言五色與五臟的關系，比如白帶并非從肺臟辨證，而是從健脾疏肝的角度切入；赤帶是由于濕郁化熱，治療以滋陰平肝，補益肝氣，清火止帶為主，與心也并不對應。可見《女科》中治療五色帶下的獨特之處，既未脫離帶下病的病因病機進行辨證論治，又不拘泥于五色辨證?！杜啤分幸擦信e了許多關于帶下病診治的巧思，例如黑帶的治療中，不應望文生義，理解黑者屬水，誤認為寒凝而用溫藥，殊不知此處的黑帶已為火勝之極，傅山先生在黑帶下的治療中重用寒涼清火之品，強調了清下焦之火的重要性，此時切不可擅用溫藥造成不良后果。

3 特色用藥，中有巧思

3.1 用藥如兵，靈活補澀 傅山先生在止帶藥物上的使用頗有心得，雖為帶下病，止帶藥卻并非主要使用的藥物。帶下篇所采用的固精縮尿止帶藥物僅有芡實、白果，這兩味藥出現(xiàn)在帶下經典方之一的易黃湯中，方中芡實補任脈之虛兼健脾化濕利水；白果固澀兼引諸藥入任脈，使任脈之濕熱得除，兩藥配伍，相得益彰?！侗静萸笳妗分刑岬健吧剿幹帲居羞^于芡實，而芡實之澀，更有甚于山藥”，說明芡實既可補腎，又能收斂固澀，同時芡實具有健脾化濕之功，與山藥、車前合用，亦可解任脈之濕熱[9]。此外，在《傅青主男科》一書中作者提到“尤妙在用白果，人多不識此意，白果通任督之脈，走膀胱而引群藥”，白果亦是做引經藥之用，明確說明白果通向任脈[10]。綜上所述，傅山先生用藥如用兵，使用止帶藥物時不僅看重藥物的收澀之功，還運用了藥物補腎、引經作用，使收澀之力不過度，補澀相兼，靈活運用。

3.2 培元治本，顧護氣血 補虛藥是傅山先生最為常用的一類的藥物，女子的經、帶、胎、產多傷血，以虛證居多，故傅氏用藥側重補虛。帶下病的治療中，傅山先生認為“夫帶下俱是濕證”，雖治療首用化濕，但帶下病與帶脈失約、脾虛肝郁相關，故祛濕的同時運用了諸多補虛藥物，如治療白帶下的經典方完帶湯，傅山先生認為白帶下是由于脾陽不足，水濕內停，或肝氣郁結，橫克脾土，從而導致了脾氣虛弱下陷，使脾所運化的營養(yǎng)精微物質化為白帶流下，故完帶湯以大補脾氣為主，君藥白術、山藥均為一兩，《本草秘錄》中述白術氣溫益氣強陰，尤利腰臍之氣；山藥健脾開胃，止瀉生精。傅山先生所用的土炒白術、山藥其補脾止瀉作用較生白術、山藥更為加強[11-12]。人參大補元氣，助君藥補脾之功，白芍柔肝理脾，使肝木通達而脾氣自強，陳皮健脾燥濕，也有理氣之功，加上除濕藥物，共組成了完帶湯，補脾佐以疏肝之品，脾氣健旺，肝氣郁結解除，則白帶自消。

3.3 通利氣機，以動制靜 傅山先生在治療帶下病過程中善用補虛藥，但部分補虛藥藥性滋膩，此時適當配伍理氣藥，使補而不滯，滋而不膩，更好地發(fā)揮補虛藥的作用。傅山先生認為“夫帶下俱是濕癥”，但卻并沒有頻繁使用化濕藥，因化濕藥多屬辛溫香燥之品，易耗氣傷陰，且濕為陰邪，性重濁黏滯，最易阻礙氣機，氣行不暢，阻滯運行通路，則濕邪易壅阻。理氣藥與化濕藥配伍可達到“氣行而水亦行，氣化則濕亦化”的目的[13]。理氣藥也常與清熱藥相配伍，兩者相配，使氣機疏利，各歸其經以泄有余之氣，既治療氣滯、氣逆兼證，又有助于熱毒解散[14]。如赤帶下主因肝火內熾而血下，脾虛不固而濕下，水與血形成赤帶之形，傅山先生認為治療赤帶應補血以治火，故所用清肝止淋湯中，以養(yǎng)血清熱為主要思路，有歸、芍、膠養(yǎng)血補血，同時運用生地、黃柏、牡丹皮等清熱藥輕泄相火，使氣分不熱，血也相安，其中生地也有滋陰養(yǎng)血之功；此時方中有一味香附，香附為氣中之血藥，活血調血的同時疏肝理氣，配伍清熱藥，使?jié)駸岬们濉８瞪较壬\用理氣藥，使補虛藥不滋膩，使化濕效果更佳，也助熱毒散發(fā)，可謂是通利氣機，以動制靜。

3.4 輕取風藥，提肝之氣 傅山先生對風藥的運用也十分考究，常用風藥為柴胡、黑芥穗、升麻等，其中帶下第一方完帶湯中運用柴胡及黑芥穗，有研究對古典方劑中的柴胡在劑量變化與功效關系上的分析，得出臨床應用柴胡存在量效之間一定的規(guī)律，即小量則升清，中量則疏達，大量則發(fā)散[15]。完帶湯中白術、山藥等補氣健脾藥物均為一兩，柴胡為六分，黑芥穗僅為五分，此處小劑量的運用柴胡即是運用了其升清的特點，《本草經百種錄》言：“柴胡……以其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣，故其功如此。天下惟木能疏土?！倍晃逗诮嫠肴胙郑铒L勝濕，配以柴胡行疏肝之功，荊芥入風木之臟，性辛散，故能舒暢肝氣[16]，氣機條達，則濕邪自去，帶下之疾自愈。傅山先生亦述：“此方脾、胃、肝三經同治之法，寓補于散之中，寄消于升之內，開提肝木之氣，則肝血不燥，何至下克脾土，補益脾土之元，則脾氣不濕，何難分消水氣?！?/p>

4 小結

帶下病作為《傅青主女科》的首章，說明了傅山先生對帶下病的重視程度，傅山先生提出了以帶脈受損為本，與脾、肝相關，以濕、熱為帶下病主要病機的思想特色，診治時不以五色候與帶下顏色相對應，而重視臨床辨證經驗，用藥補澀相兼、重視補虛，并兼顧通調氣機，可見傅山先生對帶下病的用藥得心應手。在明代以前，諸醫(yī)家對帶下病的認識各不相同，傅山先生閱前人之經驗，而又不被拘泥，正所謂“談證不落古人窠臼，制方不失古人準繩”。《傅青主女科》流傳至今，作為女科治療中常參考的著作之一，仍有許多學術經驗值得我輩挖掘、學習，其對帶下病病因病機、辨證、治療獨特的見解，為現(xiàn)代醫(yī)學更好地治療帶下病提供了思路。