從選穴及手法探討針刺治療神經(jīng)根型頸椎病*

卞恒杰 周 宇 王 睿 魏天懿 陸萬里 康新桂

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中發(fā)病率最高的病種，高達(dá)60%以上[1]。隨著我國(guó)人口老齡化和此病年輕化的發(fā)展趨勢(shì)[2]，該病發(fā)病率逐年升高，已嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量，患者對(duì)治愈該病的需求不斷增強(qiáng)。保守治療是神經(jīng)根型頸椎病首選的治療方案[3-5]，其中針刺治療神經(jīng)根型頸椎病有巨大的優(yōu)勢(shì)，相關(guān)的研究在繼承傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上不斷深入，不少研究已經(jīng)到達(dá)分子水平，療效逐漸得到世界范圍內(nèi)的認(rèn)可。

1 針刺治療

針刺通過對(duì)腧穴的適當(dāng)刺激，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽、扶正祛邪、恢復(fù)人體正常功能的目的，具有見效快、療效好、費(fèi)用低、無不良作用等優(yōu)點(diǎn)。

1.1 針刺選穴的異同針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效毋庸置疑，但醫(yī)家們選用的針刺穴位有所不同：王瑩等[6]采用“項(xiàng)八針”(啞門、大椎及第2、4、6頸椎棘突下，后正中線旁開2寸)；吳偉凡等[7]取大椎、列缺、后溪、風(fēng)池、京骨、昆侖、頸部阿是穴、頸部夾脊穴為主穴，佐以辨證配穴；陳建輝[8]主穴取風(fēng)池、大椎、頸5穴、頸6穴、頸7穴，佐以辨證配穴；鄧星佑[9]取“頸三針”(天柱、大杼、百勞)為主穴，輔以頸夾脊穴、后溪，患側(cè)曲池、合谷、外關(guān)等穴；王歡歡等[10]取風(fēng)池(雙)、大椎、外關(guān)(雙)、后溪(雙)等穴位。從以上醫(yī)家的選穴可以看出頸部穴位是治療神經(jīng)根型頸椎病的重點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎主骨生髓，腎虛則骨不堅(jiān)”“脾主四肢肌肉，脾虛則四肢肌肉不得”，頸椎病變雖然主要是頸部骨骼和肌肉的病變，但與脾腎關(guān)系密切，故有醫(yī)家嘗試配合腹針，從腹部取穴調(diào)補(bǔ)脾腎可謂是有效的治本思路。盧淑洪等[11]研究表明，中脘為胃之募穴，胃與脾相表里，有水谷之海之稱；氣海、關(guān)元能培本固腎，補(bǔ)氣回陽；商曲在腹部全息圖上與頸部相對(duì)應(yīng)；滑肉門為陽明經(jīng)經(jīng)穴，是臟腑之氣向上半身輸布的妙穴；陰都、石關(guān)為足少陰腎經(jīng)經(jīng)穴；諸穴合用，具有較好、較快的鎮(zhèn)痛效果。臨床取穴的多樣化為初始研究者增加了難度，為方便人們更快地掌握其中的規(guī)律，吳結(jié)興[12]對(duì)2012年以前的相關(guān)文章進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用頻次比較高的穴位有12個(gè)，其中頸夾脊穴應(yīng)用最多，198次；其次為曲池穴，129次；再次為外關(guān)穴124次；其他依次為風(fēng)池116次，合谷114次，后溪94次，肩井88次，大椎85次，天宗78次，肩髑77次，阿是穴52次，天柱51次。雖然取穴各有差異，但在其臨床試驗(yàn)中都取得了顯著的療效。從以上各醫(yī)家的選穴經(jīng)驗(yàn)中不難發(fā)現(xiàn)，頸部取穴在針刺治療中是必不可少的，呂桂芬[13]的研究表明，頸部穴位有椎骨下方發(fā)出的脊神經(jīng)后支及伴行的動(dòng)脈和靜脈叢分布，針刺可抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣狀況，消除炎癥水腫，改善局部組織缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)外周炎性組織阿片肽的釋放，從而消除頸椎病癥狀。

1.2 行針手法的差異在神經(jīng)根型頸椎病的治療過程中，各醫(yī)家除選穴不同外，在行針方法上也有所差異：鄧星佑[9]認(rèn)為雀啄刺法明顯優(yōu)于普通針刺法，右手持針取穴得氣后，用無名指緊貼在穴位一旁，以腕關(guān)節(jié)上下快速運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)刺手拇、食、中指，達(dá)到在穴位上下小幅度地提插，幅度值1～2 mm，提插頻率在180～220次/min，至患者感到酸脹為度，每5 min針一次，期間囑患者活動(dòng)頸部，留針30 min；王歡歡[10]、洪瑞鎂等[13]認(rèn)為龍虎交戰(zhàn)針法無論是在近期療效還是遠(yuǎn)期療效都優(yōu)于常規(guī)針刺，得氣后先左轉(zhuǎn)為主，大指向前用力快速捻轉(zhuǎn)9次，然后以右轉(zhuǎn)為主，大指向后用力快速捻轉(zhuǎn)6次，如此反復(fù)施行多次，至穴位出現(xiàn)明顯酸脹感為度，捻轉(zhuǎn)角度每次半圈到1圈，頻率為60～90次/min，每穴操作約20 s，每隔10 min用龍虎交戰(zhàn)手法行針1次，留針30 min；孫鈺[14]觀察顯示齊刺針法的療效無論是在VAS評(píng)分上還是在治愈療程上都優(yōu)于常規(guī)針刺組，操作時(shí)取長(zhǎng)度為50 mm的針灸針，先在阿是穴上直刺1針，然后在其上下各5 mm處，針尖對(duì)準(zhǔn)第1針刺入另外兩針；取患側(cè)肩井穴，針尖向頸部方向平刺1針，然后在其內(nèi)外側(cè)各5 mm處，針尖對(duì)準(zhǔn)該穴第1針刺入另外2針，3針皆采用平刺。針刺深度皆為30～35 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法約1 min，使局部有酸麻脹重感并向患側(cè)肩部或上肢放射，留針30 min間行針2～3次。

2 討論

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy, CSR)是由于頸段脊柱關(guān)節(jié)、椎間盤及椎間軟組織遭受慢性勞損、外傷、炎癥等，造成脊椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎間盤突出、韌帶肥大鈣化、骨質(zhì)增生等退行性病變[15]，直接或間接地壓迫神經(jīng)根而出現(xiàn)肩臂麻木、疼痛的疾病[16]。古人將神經(jīng)根型頸椎病歸為骨痹，除了外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食、勞倦、外傷等因素外，骨痹還與腎臟功能關(guān)系密切。腎主骨生髓，《素問·上古天真論》說：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……三八腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長(zhǎng)極；四八筋骨隆盛，肌肉滿壯……八八則齒發(fā)去”?！鹅`樞·邪氣藏府病形》說：“有所用力舉重，若入房過度，汗出浴水，則傷腎”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞”。這些論述不僅揭示了骨與腎的密切關(guān)系，而且還闡述了骨骼疾病的相關(guān)致病因素。中醫(yī)將神經(jīng)根型頸椎病分為麻木型和疼痛型，麻木型主要由于頸椎部位氣血阻滯或氣血虧虛，周圍組織不通不榮；疼痛型主要由于風(fēng)寒侵襲，筋脈拘謹(jǐn)不利?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，由于人體長(zhǎng)期處于屈頸低頭的姿勢(shì)，使得頸椎間盤的前部較后部長(zhǎng)期承受更大的壓力，而后部則承受牽拉力和椎間盤內(nèi)部不平衡性的負(fù)壓力，各種不平衡使得髓核最終突破相對(duì)薄弱的后部纖維環(huán)，椎間盤的生理結(jié)構(gòu)被破壞，頸椎正常的生理弧度消失，同時(shí)椎間關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌筋膜等軟組織因長(zhǎng)期受到過度的牽張而逐步形成一系列退行性改變。各種退行性病變引起附近內(nèi)平衡紊亂，產(chǎn)生機(jī)械性壓迫[17-19]和內(nèi)分泌物質(zhì)的刺激[20,21]，從而形成不良的人體感覺。

針對(duì)其病因病機(jī)和癥狀的相關(guān)研究不斷深入，針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的機(jī)制也不斷為人所知，針刺信息經(jīng)傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓，通過存在于中樞各級(jí)水平的痛覺調(diào)制系統(tǒng)的加工整合，使傷害性疼痛刺激引起的感覺和反應(yīng)受到抑制，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。此外針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)還與體液因素的參與有關(guān)，其可加速炎癥吸收，并激發(fā)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，如內(nèi)啡肽、腦啡肽、內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)、乙酰膽堿等，這些物質(zhì)對(duì)疼痛刺激的沖動(dòng)具有抑制作用，同時(shí)可調(diào)節(jié)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能，有利于炎癥的吸收和消散，能夠使感覺神經(jīng)的興奮性下降，從而達(dá)到消炎止痛的功效。Goel等[15]在對(duì)108例頸椎病患者的臨床調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，其中竟有97例病變頸椎周圍有大量類炎性的軟組織，這也正是周圍韌帶退化和骨贅組織形成的前奏[15,22,23]，充分說明了消炎對(duì)于治療頸椎病的重要性；徐雯等[21]研究表明針刺病變區(qū)域穴位具有減少或抑制炎性介質(zhì)釋放的效果；也有研究結(jié)果顯示針刺治療后，臨近局部管袢數(shù)量增加，管袢清晰度增加，血液流速加快，促進(jìn)了炎性物質(zhì)的吸收，改善神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)狀況；楊薇等[24]研究表明針刺疼痛區(qū)相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)支配范圍內(nèi)的穴位，能夠促進(jìn)從外周到中樞，從脊髓到低位腦干、間腦、邊緣系統(tǒng)、大腦皮層等各個(gè)水平神經(jīng)系統(tǒng)釋放多種鎮(zhèn)痛介質(zhì)，從而起到鎮(zhèn)痛的效果；另有研究認(rèn)為，針刺可抑制FOS蛋白的表達(dá)，F(xiàn)OS蛋白的表達(dá)可使外周感受器的疼痛閾值降低。

隨著針刺技術(shù)的不斷發(fā)展，電針技術(shù)不斷的應(yīng)用于治療神經(jīng)根型頸椎病。電針具有針刺和低頻電流的雙重作用，能更好地緩解肌肉痙攣，改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，改善神經(jīng)水腫和營(yíng)養(yǎng)不良等狀況，從而促進(jìn)神經(jīng)功能改善[25，26]。張濤[27]、薛金[28]、嘉士健等[29]的研究在臨床上都取得了減輕上肢疼痛、麻木等臨床癥狀的功效。針刺療效雖好，但其作用方式過于單一。臨床推廣則以針刺復(fù)合療法較多，復(fù)合療法能夠發(fā)揮各個(gè)療法的優(yōu)點(diǎn)，共同作用達(dá)到治愈疾病的目的。嘉士健等[29]研究表明電針刺激夾脊穴和是阿穴的同時(shí)，配合血栓通、乙酰谷酰胺等活血藥，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，加快淋巴回流，起到消腫抗炎的功效；馮軍等[30]研究認(rèn)為短針配合燒火山療法治療神經(jīng)根型頸椎病療效顯著，其原理在于：中醫(yī)認(rèn)為頸椎病為骨痹，而神經(jīng)根型頸椎病則相當(dāng)于因寒而致的痛痹，燒火山以《素問·至真要大論》“寒者熱之，熱者寒之”為治療原則，針灸并用，直達(dá)病灶，達(dá)到溫陽散寒之功效；黃玉平等[31]采取針刺加牽引配合放血拔罐療法，經(jīng)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)臨床療效較好，且不易復(fù)發(fā)、療效快、療程短；王鵬等[32]采用通陽利濕方配合雷火針灸，針對(duì)患處炎性滲出、組織水腫、充血刺激或壓迫神經(jīng)根的病理學(xué)基礎(chǔ)，利用中醫(yī)的通陽利濕和雷火針灸以達(dá)到治療效果；西醫(yī)也有類似療法，采用甘露醇、甘油果糖進(jìn)行滲透性脫水治療，療效顯著，但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生[33]。

3 問題與展望

近年來關(guān)于神經(jīng)根型頸椎病針刺治療的相關(guān)研究和文章頗多，取得了很大成果，同時(shí)也存在一些問題。比如：有些試驗(yàn)研究對(duì)照組以“傳統(tǒng)療法”為比較對(duì)象來驗(yàn)證自己的方法是否有效，缺乏規(guī)范的對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)；試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)不明確，試驗(yàn)對(duì)象同質(zhì)性差，分組操作不夠精細(xì)；樣本量普遍偏小，研究?jī)?nèi)容過于單一，缺乏多中心、多因素的分析；效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)多以患者自我感覺癥狀是否緩解為指標(biāo)，像目前公認(rèn)的有VAS、JOA評(píng)分，缺乏高特異性的微觀量化性指標(biāo)，評(píng)價(jià)方式缺乏說服力，很少有遠(yuǎn)期跟蹤評(píng)價(jià)；針刺成功與否仍以患者和醫(yī)者的主觀感受(得氣)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效是大家有目共睹的，大多為臨床小樣本研究，筆者認(rèn)為，在臨床療效確定后，應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行基礎(chǔ)研究，深入到分子水平，去探索其發(fā)揮作用的具體物質(zhì)、作用靶點(diǎn)以及系統(tǒng)的作用機(jī)制。另外，臨床研究應(yīng)該盡可能將大樣本、多因素、多水平、嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)、重遠(yuǎn)期療效、盲法等眾多因素納入到試驗(yàn)考慮因素當(dāng)中。隨著相關(guān)研究的不斷完善和深入，相信在不久的將來，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)被視為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的觀念將會(huì)得到徹底的轉(zhuǎn)變。