1 例嚴(yán)重膿毒血癥應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療效果觀察

胡小榮，王文靜，劉玉玲，段玉瓊

（1 玉溪市第二人民醫(yī)院急診科 云南 玉溪 653100）

（2 玉溪市第二人民醫(yī)院老年科 云南 玉溪 653100）

（3 玉溪市人民醫(yī)院老年科 云南 玉溪 653100）

嚴(yán)重膿毒血癥是指膿毒癥伴有多器官功能衰竭、組織灌注不良或低血壓。膿毒癥病情兇險，病死率高，據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)非心臟病患者死亡的主要原因。嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，已經(jīng)對人類健康造成巨大威脅。因此，2001 年歐洲重癥學(xué)會、美國重癥學(xué)會和國際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”。血必凈注射液以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)，具有抗菌、抗毒素、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞作用的中藥注射液，有利于膿毒癥的病情控制。參附注射液可清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生，能明顯加大心肌細(xì)胞搏動頻率和幅度，顯著增強心肌收縮力。玉溪市第二人民醫(yī)院于2017 年7 月16 日收治1 例嚴(yán)重膿毒血癥患者，采用血必凈注射液、參附注射液聯(lián)合西藥抗炎、抗凝等治療，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

患者女，84 歲。因“畏寒、發(fā)熱2 d”于2017 年7 月16 日急診入住重癥監(jiān)護(hù)室。既往有“腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松”病史。入院查體：煩躁不安，急性病容，T:40.0℃；P:122 bpm；R:22 bpm；BP:104/58 mmHg；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射存在；口唇稍發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許濕啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。生理反射存，病理反射未引出。急診頭顱及胸部CT：（1）慢支炎、肺氣腫并肺部感染。（2）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。（3）腦萎縮。實驗室檢查：降鈣素原測定：PCT ＞100 ng/mL ↑（＜0.5 ng/mL）。B 型鈉尿鈦前體測定：PRO-BNP ＞10 000 pg/mL ↑（＜225 pg/mL）。C-反應(yīng)蛋白測定（免疫學(xué)法）：CRP 230.8 mg/L ↑（0 ～10 mg/L）,尿沉渣+尿液分析：WBC 1 402.23/ul ↑（0 ～28/ul）、RBC 897.46/uL ↑（0 ～17/ul）、BACT 3 662.58/ul ↑（0 ～7/ul）、UNCX 103.52/ul ↑（0 ～28/ul）、WBCC 17.11/ul ↑（0 ～2/ul）、BYST 2.50/ul ↑（0 ～1/ul）、MUCS 68.44/ul ↑（0 ～28/ul）。血細(xì)胞分析（22項）:NE% 85.1%↑、LY% 4.1%↓心肌酶譜聯(lián)合檢測：CK 479 U/L ↑（25 ～200 U/L）、HBDH 346 U/L ↑（72 ～182 U/L）、Mb 554.11 ng/mL ↑（＜85 ng/mL）。初步診斷：（1）嚴(yán)重膿毒血癥；（2）泌尿道感染；（3）肺部感染；（4）心功能不全；（5）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；（6）腎結(jié)石；（7）骨質(zhì)疏松。入院后給予吸氧、留置導(dǎo)尿，予復(fù)方巴比妥注射液、物理降溫等，體溫仍在39.5℃，給予地塞米松注射液10 mg 靜脈注射后5 min，患者大汗淋漓，體溫降至37.8℃，血壓漸下降至74/43 mmHg，考慮患者感染重，血容量不足，給予另開通道，多巴胺（2 ～5μg/kg/min）微量泵入升壓，給予血必凈50 mL 稀釋后靜滴，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉+乳酸左氧氟沙星注射液加強抗炎治療，給予參附注射液50 mL 稀釋后靜滴，給予碳酸氫鈉注射液50 mL 靜脈滴注，給予人血白蛋白注射液100 mL靜滴，但患者血壓波動在62 ～81/35 ～60 mmHg。于7 月17 日05:57 查體P:140 bpm；BP:68/48 mmHg，小便一直無。給予西地蘭0.2 mg 稀釋后緩慢靜注、呋塞米10 mg 緩慢靜注，3 min 后尿管引出約300 mL 黃清小便，查體：T:36.7℃；P:105 bpm；R:19 bpm；BP:94/59 mmHg。另給予低分子量肝素鈣注射液0.4 mL 皮下注射，2 次/d；給予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌1 g 3 次/d 口服等治療。血、尿培養(yǎng)：大腸埃希氏菌，對哌拉西林及慶大霉素耐藥，其余均敏感。第4 d 患者PCT 降至73.94 ng/mL，PRO-BNP ＞10 000 pg/mL,心電圖示：（1）竇性心律，（2）頻發(fā)房性早搏，部分伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。第5 d，PCT 10.01 ng/mL ↑，PRO-BNP 5 439.6 pg/mL ↑，CRP 77.8 mg/L ↑，復(fù)查心電圖正常。腹部彩超示：（1）膽總管輕度擴張。（2）左側(cè)輸尿管上段結(jié)石。（3）雙腎結(jié)石。（4）左腎多發(fā)囊腫（部分為鈣乳性囊腫），部分囊液透聲差。（5）右腎鈣化斑。復(fù)查胸部CT 示：（1）雙側(cè)胸膜腔積液，伴雙肺下葉肺組織膨脹不全。（2）雙肺下葉肺炎。（3）胸主動脈壁散在條片狀鈣化。第10 d PCT 0.88 ng/mL ↑，PRO-BNP 2 125.4 pg/mL，尿沉渣+尿液分析：WBC 52.19/ul ↑、BACT0（0 ～7/ul）。第14 d 患者自訴癥狀好轉(zhuǎn)，予以出院。

2.討論

膿毒血癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)后常見的并發(fā)癥，病死率約為30%～70%，是ICU 患者死亡的主要原因[1-2]。其中炎性反應(yīng)、免疫及感染等因素均參與膿毒血癥的發(fā)病機制，近年研究提示機體促炎-抗促炎反應(yīng)平衡穩(wěn)態(tài)的失調(diào)在其中發(fā)揮重要作用[3-4]。研究者Bone 等[5]最先提出假說-代償性抗炎反應(yīng)綜合征，提示膿毒血癥患者機體發(fā)生了促炎與抗炎機制失調(diào)。而機體免疫功能變化在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，免疫調(diào)理治療可能是膿毒癥及膿毒癥休克患者的重要治療方法。臨床治療膿毒癥多以“病因治療”為原則，控制炎癥反應(yīng)、保護(hù)器官功能是救治關(guān)鍵，但有研究顯示，僅給予上述對癥支持、抗感染治療較難獲得理想效果。

多項研究表明，常規(guī)治療聯(lián)用參附注射液對減輕膿毒癥休克患者炎癥反應(yīng)效果明顯，臨床療效更佳[6]。參附注射液主要成分為人參皂甙（＞0.8 mg/mL）和烏頭堿（＜0.1 mg/mL）?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，烏頭堿是一有效的β 受體激動劑，人參中所含人參皂甙可清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生，能明顯加大心肌細(xì)胞搏動頻率和幅度，顯著增強心肌收縮力從而導(dǎo)致每搏輸出量、每搏功、心輸出7 量均明顯增加。參附注射液對缺血-再灌流引起的各種器官的損傷均有較好的保護(hù)作用，且減少左冠脈結(jié)扎大鼠心梗模型的心梗面積，改善自由基介導(dǎo)的內(nèi)皮功能紊亂。本例患者在補足血容量后血壓仍低，心率增快，B 型鈉尿鈦高，經(jīng)給予參附注射液、去乙酰毛花苷增強心肌收縮力及腎動脈壓力，給予呋塞米利尿、減輕心臟負(fù)荷治療，尿管漸漸引出小便，血壓逐漸回升。炎癥和凝血密切相關(guān)，炎癥導(dǎo)致凝血失衡，而凝血激活放大炎癥過程。過度的炎癥反應(yīng)引起廣泛微血管內(nèi)血栓形成和毛細(xì)血管通透性增高，繼而造成急性多系統(tǒng)或器官功能損害，導(dǎo)致多器官功能衰竭。

血必凈注射液是近年研制成功的具有抗菌、抗毒素、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞作用的中藥注射液，有利于膿毒癥的病情控制。血必凈注射液以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)，主要成分包括赤芍、丹參、紅花、當(dāng)歸、川芎，可起到清熱解毒、扶正固本、活血化瘀的作用。血必凈注射液的藥理作用為：具有強效拮抗單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生能源性炎性介質(zhì)、減少TNF-a失控性釋放，能夠減少纖維蛋白原含量。同時具有提高超氧化物歧化酶活性的作用，能夠調(diào)節(jié)過高或過低的免疫反應(yīng)。黃彩英等報道，血必凈注射液輔助治療膿毒癥效果顯著。該患者在治療疾病過程中加用血必凈注射液、低分子肝素等活血化瘀、抗凝藥物，降低了血液黏稠度，消除微血栓及微循環(huán)障礙，利于炎癥滲出吸收，從而降低肺動脈高壓、減輕心臟負(fù)荷、糾正缺血缺氧。另胃腸道是人體最大的細(xì)菌儲存庫。在嚴(yán)重膿毒血癥發(fā)生發(fā)展過程中，胃腸道受到不同程度影響，會引起一系列并發(fā)癥，故在治療過程中注意并發(fā)癥的發(fā)生及大暴發(fā)，給予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌調(diào)整胃腸菌群、增強免疫力等。我科采用中西醫(yī)結(jié)合，積極給予呼吸支持、擴容、抗感染、抗凝、免疫調(diào)節(jié)、糾正休克，以及防治多器官系統(tǒng)衰竭等，取得了較好療效。