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    非甾體類抗炎藥物致老年人上消化道出血的臨床分析

    2021-12-01 03:15:38奚優(yōu)芬
    醫(yī)藥前沿 2021年18期
    關(guān)鍵詞:非甾體抗炎藥消化性

    奚優(yōu)芬

    (嘉興市秀洲區(qū)油車港鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合三病區(qū) 浙江 嘉興 314019)

    非甾體類抗炎藥(NSAIDs)在臨床上廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解[1]。隨著人口老齡化、非處方藥的增加,而老年人群患上述疾病明顯概率高,因此老年人非甾體類抗炎藥(NSAIDs)用量逐年增加,65 歲以上人群中使用比例更高。應(yīng)用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)目前已被認為是消化性潰瘍的最主要原因之一。消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下,黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變,病變可達黏膜肌層,以胃、十二指腸最為常見[2]。消化性潰瘍常見表現(xiàn)為腹痛、惡心和嘔吐、反酸和噯氣、胃灼熱感、食欲改變等。常以上腹痛為主要癥狀,其特點為慢性疼痛,呈周期性和節(jié)律性發(fā)作,有自然緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向。周期性疼痛指癥狀持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后緩解,常復(fù)發(fā),可由精神緊張、飲食和服藥不當?shù)纫蛩卣T發(fā)。節(jié)律性指疼痛的發(fā)生和緩解與進食時間有關(guān)。消化性潰瘍常見并發(fā)癥為消化道出血、穿孔、癌變等。消化性潰瘍由損害因素與防御因素之間的平衡失調(diào)所致,損害因素包括幽門螺桿菌感染、胃酸和胃蛋白酶的作用、非甾體類抗炎藥、應(yīng)激等。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)是治療疼痛和炎癥的常用藥物之一,基層老年人的醫(yī)療常識局限,空巢老人常見,經(jīng)濟因素限制,出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、外傷疼痛等情況,在藥店自購此類藥物的概率增加,未經(jīng)醫(yī)生醫(yī)囑給藥較為普遍,諸多因素所致NSAIDs 相關(guān)性潰瘍和潰瘍并發(fā)出血的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢。本衛(wèi)生院2017 年3 月—2020 年3 月收治此類患者42 例?,F(xiàn)將內(nèi)容報道如下。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料

    本衛(wèi)生院2017 年3 月—2020 年3 月收治的42 例老年人服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)伴有上消化道出血患者,男性28 例,女性14 例。年齡60 ~92 歲,平均74.1 歲。其中服用阿司匹林10 例,占23.80%;含對乙酰氨基酚類藥物26 例,占61.90%;服用去痛片、安乃近等其他類6 例,占14.28%。所服劑量均在常規(guī)范圍內(nèi)。服藥至出血時間0.5 ~42 d,平均9.25 d。患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

    納入標準:年齡>60 周歲;入院前未進行止血等治療。

    排除標準:本次入院前已有嚴重的心肝肺腎腦疾病、食管胃底靜脈曲張、惡性腫瘤等嚴重的系統(tǒng)性疾病。

    1.2 臨床表現(xiàn)

    本衛(wèi)生院2017 年3 月—2020 年3 月收治的42 例病例中,服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)后有中上腹部不適、燒心、腹脹、腹痛13 例,惡心、嘔吐、反酸、噯氣10 例,占54.76%。19 例出血前無癥狀,以黑便為首發(fā)癥狀,占45.24%;其中另有6 例表現(xiàn)為嘔血伴有黑便,占14.28%。

    1.3 診斷標準

    (1)近期有服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)病史;(2)服藥前無上腹痛、服部不適、嘔血、黑便等表現(xiàn);服藥后出現(xiàn)上述癥狀;(3)42 例患者均于24 ~96 h 內(nèi)在上級醫(yī)院經(jīng)消化道內(nèi)窺鏡檢查證實有胃和/或十二指腸潰瘍,內(nèi)鏡下表現(xiàn)為彌漫性胃黏膜充血、水腫及多發(fā)性糜爛、潰瘍;(4)除外胃腫瘤、食管胃底靜脈曲張及嚴重的心、肺、腦血管疾病所致的消化性潰瘍和潰瘍并發(fā)出血。

    1.4 方法

    (1)立即停用非甾體類抗炎藥(NSAIDs),予以PPI、胃黏膜保護劑等藥物治療,PPI(質(zhì)子泵擬制劑)選用奧美拉唑鈉針,胃黏膜保護劑選用“硫糖鋁口服液、鋁碳酸鎂咀嚼片、瑞巴派特片”其一;根據(jù)出血嚴重程度分別給予輸液、輸血等上消化道出血常規(guī)治療。(2)對于需要服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)的高?;颊?,預(yù)防性使用PPI 或者H2 受體阻滯劑治療;但PPI 較H2 受體阻滯劑療效更佳[2]。(3)對于HP 陽性者予以抗幽門螺桿菌治療,選用“PPI+胃黏膜保護劑+兩聯(lián)抗生素”四聯(lián)療法。

    2.結(jié)果

    經(jīng)過4 ~26 d 的治療,包括PPI、保護黏膜、止血、補液、輸血等,本次42 例患者癥狀均消失,大便隱血轉(zhuǎn)陰性,臨床治愈出院。

    3.討論

    非甾體類抗炎藥(NSAIDs)是一類通過抑制COX從而產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用的藥物[1]。非非甾體類抗炎藥(NSAIDs)是一類不含糖皮質(zhì)激素,而具有抗炎、抗風濕、止痛、退熱和抗凝血等作用[3]。有研究表明,短期口服非甾體類抗炎藥(NSAIDs)即可導(dǎo)致胃黏膜損傷,但50%~85%患者無相關(guān)臨床癥狀。長期服用(≥4 周)非甾體類抗炎藥(NSAIDs)患者的內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生率達到40%,高于一般人群10 倍,出血或穿孔等并發(fā)癥風險也顯著增加[4]。隨著非甾體類抗炎藥(NSAIDs)的廣泛應(yīng)用,NSAIDs 相關(guān)性潰瘍發(fā)生率顯著增加,其所導(dǎo)致的消化道出血也在臨床愈加常見,不僅發(fā)生率逐漸上升,而且并發(fā)相關(guān)性潰瘍和潰瘍出血而可能危及患者生命,應(yīng)引起臨床的高度關(guān)注[5]。

    目前認為非甾體類抗炎藥(NSAIDs)對于胃黏膜損害導(dǎo)致潰瘍主要機制為PGs 減少、白三烯增加、胃蠕動增強、黏膜血供減少及中性粒細胞及內(nèi)皮細胞反應(yīng),從而導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生、脂質(zhì)過氧化、血管滲透性增加,出現(xiàn)上皮完整性破壞、激發(fā)炎癥反應(yīng)、胃黏膜損傷[1]。前列腺素能保護消化道黏膜,減輕酒精、膽鹽、酸、高滲和高溫液體的損傷。前列腺素能增加碳酸氫鹽和黏液的分泌,增加消化道黏膜的血流量,加速細胞增殖,刺激離子轉(zhuǎn)運,增加ATP 和黏膜表面活性磷脂的生成,保持溶酶體和細胞膜的穩(wěn)定,其中維持消化道黏膜血流量最重要。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)通過使體內(nèi)前列腺素的合成減少而發(fā)揮作用,前列腺素的減少胃黏膜的防御屏障較前減低,所以就會引起消化道糜爛、出血等相關(guān)的癥狀。

    老年人胃腸黏膜保護如黏膜前列腺素和轉(zhuǎn)移生長因子減少,黏液生成減少及黏液上皮再生減少,胃黏膜及腺細胞萎縮、退化,胃酸分泌減少,造成胃黏膜機械損傷,黏液碳酸氫鹽屏障形成障礙,導(dǎo)致胃黏膜易被胃酸和胃蛋白酶破壞,減低胃蛋白酶的消化和滅菌作用,促胰液素的釋放降低,使胃黏膜糜爛、潰瘍、出血等癥狀,加之服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs),出現(xiàn)消化性潰瘍出血的危險增加[5]。老年人機體功能衰退,衰老本身亦可以增加消化道出血風險,表現(xiàn)為NSAIDs 相關(guān)性潰瘍和出血的程度和頻率隨著年齡的增加而增加。而發(fā)生NSAIDs相關(guān)性潰瘍和出血的患者無腹痛癥狀甚至無前驅(qū)癥狀,這可能由于非甾體類抗炎藥(NSAIDs)在對胃腸黏膜造成損傷的同時又誘導(dǎo)了局部或全身的痛覺減弱或消失,故而臨床癥狀往往不典型。在臨床上因骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)的患者以老年人為多,老年人往往本身合并有多種疾病,易致消化道潰瘍嚴重并發(fā)癥如出血、穿孔而危及生命[5-6]。

    本組患者19 例出血前無癥狀,以黑便為首發(fā)癥狀,占45.23%;另有6 例表現(xiàn)為嘔血伴有黑便,占14.28%。所以,老年人使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)無論是否有消化道癥狀均需警惕潰瘍病發(fā)生,應(yīng)注意監(jiān)測消化道損傷情況、注意有無黑便;建議每隔1 ~3 個月定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查;建議對有癥狀、有條件的患者行內(nèi)鏡檢查;對于胃腸道疾病高?;颊吆停ɑ颍┯邢腊Y狀者,建議服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)約3 個月后行胃鏡檢查。對于非甾體類抗炎藥(NSAIDs)的應(yīng)用需在醫(yī)生指導(dǎo)下服用,有適應(yīng)證患者宜選用不良反應(yīng)小的藥物,處方最低有效劑量非甾體類抗炎藥(NSAIDs),治療持續(xù)時間盡可能最短(加拿大共識)[2]??蛇x用環(huán)氧合酶2(COX2)選擇性或特異性抑制劑以降低胃腸道并發(fā)癥風險[2]。應(yīng)對需要使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)的患者進行胃腸道疾病風險因素的篩查及評估,對于確認為高危患者,在開始使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)時即可預(yù)防性使用PPI[2]。

    綜上所述,非甾體類抗炎藥(NSAIDs)具有抗炎、抗風濕、解熱、鎮(zhèn)痛和抗凝血等作用,且廣泛應(yīng)用于風濕免疫性疾病、疼痛性疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解等,在基層老年人中應(yīng)用比例更高,綜合基層老年人的醫(yī)療常識局限性、老年人消化系統(tǒng)生理特點、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)不良反應(yīng)等因素,發(fā)生NSAIDs 相關(guān)性潰瘍和潰瘍并發(fā)出血的概率顯著增高。基層醫(yī)生在使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)一方面要提高警惕,識別高危患者;另一方面要采取適當?shù)拇胧╊A(yù)防和處理消化性潰瘍及出血等并發(fā)癥。尤其是老年人,合并多項危險因素如年齡、合并疾病、既往用藥史、現(xiàn)在用藥等,必會增加發(fā)生NSAIDs 相關(guān)性消化道損傷的風險性,所以在選擇藥物種類和劑量時,基層醫(yī)生需要平衡非甾體類抗炎藥(NSAIDs)鎮(zhèn)痛消炎效果與消化道損傷的矛盾性,綜合患者基礎(chǔ)疾病等進行個體化評估,個性化選擇藥物,控制風險,防范風險,給予患者安全的療效。

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