賈躍進(jìn)主任從氣機(jī)的角度探討不寐的陽(yáng)不入陰*

王 艷 賈躍進(jìn)△ 吳秋玲 陳燕清

隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的日趨激烈，生活節(jié)奏的加快，失眠的人越來(lái)越多。失眠，中醫(yī)稱(chēng)為不寐，作為一種病癥，已成為影響人們身體健康和生活質(zhì)量的重要問(wèn)題。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就談到了不寐，并對(duì)其做了相關(guān)論述。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于不寐的論述

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)。營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)。陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”。 營(yíng)衛(wèi)之氣皆源于水谷之氣，水谷入胃，經(jīng)胃之腐熟，脾之運(yùn)化，清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，通過(guò)肺的宣發(fā)作用，營(yíng)行于脈中，衛(wèi)行于脈外，隨脈周流，疏布于全身，晝夜五十營(yíng)而復(fù)大會(huì)于手太陰循環(huán)往復(fù)而沒(méi)有休止。

《靈樞·衛(wèi)氣行》云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周，夜行于陰二十五周，周于五藏”。 營(yíng)衛(wèi)安和，衛(wèi)氣晝行于體表，夜行于內(nèi)臟，與營(yíng)氣相合，共助五臟之精，以養(yǎng)五臟之神，神安則寐。衛(wèi)氣的這種行陽(yáng)入陰的規(guī)律，與自然界晝夜交替相呼應(yīng)，從而決定了人的寤寐周期。

《靈樞·大惑論》：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。 《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰，行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛……不得入于陰，陰虛故目不瞑”。 邪留臟腑，衛(wèi)氣不得入陰，留滯于陽(yáng)則陽(yáng)盛，在外表現(xiàn)陽(yáng)盛之勢(shì)，在內(nèi)由于衛(wèi)氣不得入陰攜營(yíng)氣周于五臟，五臟失養(yǎng)，心神不安而難眠。

2 營(yíng)衛(wèi)之氣正常運(yùn)行是人體氣機(jī)的一部分

人體氣機(jī)指人體中氣的升降出入，是人體生命活動(dòng)的基本形式。正如《素問(wèn)·六微旨大論》中提及：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。 營(yíng)衛(wèi)之氣屬人體之氣。衛(wèi)氣指運(yùn)動(dòng)著的，生長(zhǎng)狀態(tài)的衛(wèi)陽(yáng)之氣。營(yíng)氣指營(yíng)陰之氣，是收藏狀態(tài)的物質(zhì)基礎(chǔ)。張景岳《類(lèi)經(jīng)》云：“陰陽(yáng)即營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)即氣血……然營(yíng)氣者，猶天之有宿度，地之有經(jīng)水，出入有期，運(yùn)行有序者也，衛(wèi)氣者，猶天之有清陽(yáng)，地之有郁蒸，陰陽(yáng)晝夜，隨時(shí)而變者也”。 清代醫(yī)家黃元御稱(chēng):“在臟腑曰氣血，在經(jīng)絡(luò)曰營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)乃經(jīng)絡(luò)之氣血也”。 以上論述說(shuō)明營(yíng)衛(wèi)即是氣血，氣血運(yùn)行失常則營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常。營(yíng)氣主內(nèi)屬陰而具榮升之性，故體陰用陽(yáng)，衛(wèi)主外屬陽(yáng)但含肅降之勢(shì)，故體陽(yáng)用陰[1]。營(yíng)衛(wèi)、氣血互根互用、交感氣化，同源于中焦土氣，是人體生命活動(dòng)的重要成分[2]。衛(wèi)氣順應(yīng)晝夜變化出陽(yáng)入陰的過(guò)程是營(yíng)衛(wèi)之氣氣化的過(guò)程，是營(yíng)衛(wèi)之氣相互為用的過(guò)程，也是氣血相互轉(zhuǎn)化的過(guò)程。衛(wèi)氣依賴(lài)于營(yíng)氣為其提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)氣依賴(lài)衛(wèi)氣的推動(dòng)，運(yùn)行于周身和五臟經(jīng)脈。因此五臟及其經(jīng)脈功能失常，常影響氣血運(yùn)行，營(yíng)衛(wèi)功能亦隨之失常，而導(dǎo)致陽(yáng)不入陰，造成不寐。

從營(yíng)衛(wèi)之氣的生成和運(yùn)行規(guī)律分析，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常的原因有二：一為營(yíng)衛(wèi)化生不足。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。老年人出現(xiàn)不寐是由于年高體衰，氣血衰，肌肉不得氣血濡養(yǎng)則枯，氣道不得氣血濡養(yǎng)則澀。營(yíng)氣衰少，衛(wèi)氣亦化生不足，氣道澀加之衛(wèi)氣不足，使得衛(wèi)氣運(yùn)行受阻，無(wú)力入陰攜營(yíng)氣循行于經(jīng)絡(luò)和臟腑膜原之間，營(yíng)血少不能涵斂神氣，神氣浮越，而夜不寐，或睡臥不寧，煩躁不安，夢(mèng)多紛紜?？梢?jiàn)，氣血充足對(duì)營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行通暢、睡眠節(jié)律正常的重要意義[3]。二為病邪阻滯營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行。氣的運(yùn)行依賴(lài)氣機(jī)的調(diào)暢，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行同樣也依賴(lài)氣機(jī)，無(wú)論何種原因?qū)е聶C(jī)體氣機(jī)失調(diào)都會(huì)影響營(yíng)衛(wèi)之氣的升降出入。氣機(jī)失調(diào)時(shí)氣機(jī)阻滯是重要環(huán)節(jié)，隨之氣滯血瘀、氣滯痰阻、氣滯濕停等，最終產(chǎn)生瘀血、痰濁、濕熱等病理產(chǎn)物阻滯營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行通道，使得衛(wèi)氣不得入陰而不寐。

3 從調(diào)理氣機(jī)著手恢復(fù)營(yíng)衛(wèi)正常運(yùn)行

關(guān)于不寐的治療?！鹅`樞·邪客》：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而瀉其邪，飲半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至”“此所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽(yáng)得和也”。補(bǔ)其不足，補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)生化之不足；瀉其有余，瀉經(jīng)脈氣血之壅塞；調(diào)虛實(shí)者，調(diào)內(nèi)外之虛實(shí)，通其道路，大通經(jīng)絡(luò)，陰陽(yáng)和病得愈[4]。寓意氣機(jī)通暢便可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

3.1 健脾氣 充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)《靈樞·五味》曰：“谷始于胃，其精微者，先出胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營(yíng)衛(wèi)之道”。脾胃主運(yùn)化，為氣血生化之源，也為營(yíng)衛(wèi)生化之源。脾主升，胃主降，脾胃健運(yùn)，氣血充足，營(yíng)衛(wèi)充盈，脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯，脾胃斡旋功能正常，才能心腎相交、水火既濟(jì)，所以在治療不寐的時(shí)候要注意保證脾胃樞機(jī)功能的正常。如脾胃虛弱，生化乏源，營(yíng)衛(wèi)衰少，營(yíng)衛(wèi)之氣升降出入不利，衛(wèi)氣不得出陽(yáng)入陰，營(yíng)血不得周于五臟，五臟失養(yǎng)，氣機(jī)失常，神不得安故晝不精，夜不寐。故而通過(guò)健脾氣恢復(fù)脾胃樞機(jī)功能，充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)之氣，使得營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行正常，便可安眠。如歸脾湯之類(lèi)，以補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。

3.2 祛邪氣 調(diào)暢氣血?dú)鈾C(jī)郁滯，會(huì)產(chǎn)生病理產(chǎn)物，如痰、火、濕、食、瘀，反過(guò)來(lái)痰、火、濕、食、瘀等病理產(chǎn)物作為邪氣客于人體，也會(huì)阻礙氣機(jī)流暢，防礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)之氣升降出入失調(diào)，衛(wèi)氣不得入陰，故而難眠。氣機(jī)郁滯后氣血郁滯，痰濕內(nèi)阻、郁而化熱，形成濕熱、痰熱，瘀熱，熱擾心神，更加夜寐難安。應(yīng)分清病邪性質(zhì)，分因論治以祛之，使氣機(jī)通暢，恢復(fù)營(yíng)衛(wèi)正常運(yùn)行，則夜寐安和。如食積化熱應(yīng)消食化積，健脾清熱，用保和丸加減治療；肝火上炎應(yīng)清肝瀉火，用龍膽瀉肝湯加減治療；痰熱內(nèi)擾應(yīng)化痰清熱，用黃連溫膽湯治療；瘀熱擾心應(yīng)化瘀清熱，用血府逐瘀湯加減治療。

3.3 疏肝氣 調(diào)節(jié)情志《素問(wèn)·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利，故氣緩矣。悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣?？謩t精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣”“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”。指出“悲”則上焦不通，營(yíng)衛(wèi)不散，“恐”則下焦脹，“思”則氣留而不行，悲、恐、思可明顯地導(dǎo)致氣的運(yùn)行受阻[5]。情志不遂，氣機(jī)受阻，營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行不利，衛(wèi)氣不得入陰而不寐。肝的生理功能既有主疏泄的功能，又有調(diào)情志的功能，因此對(duì)于因情志因素影響氣機(jī)調(diào)暢時(shí)，當(dāng)從肝論治，疏肝理氣，調(diào)節(jié)情志。這一類(lèi)的方劑如：柴胡疏肝散、丹梔逍遙丸、柴胡龍骨牡蠣湯等。

3.4 通腑氣 推陳致新由于五臟藏精氣而不泄，實(shí)而不滿，六腑傳化物而不藏，滿而不實(shí)。六腑不斷受納水谷，轉(zhuǎn)化精微，滋養(yǎng)五臟和氣血經(jīng)絡(luò)。張子和在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書(shū)氣血和而為貴的思想下提出“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營(yíng)衛(wèi)昌”[6]。認(rèn)為血?dú)廑諟窃S多疾病的主要病機(jī)，疏通氣血?jiǎng)t是治療疾病的核心問(wèn)題。六腑受納水谷，化生氣血津液，以助人體氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。六腑又為痰濕食濁所據(jù)之處，若轉(zhuǎn)化異常，則水濕停聚，痰濁阻滯，容易出現(xiàn)腑氣不通，進(jìn)而影響氣機(jī)流暢。譬如飲食不節(jié)導(dǎo)致腸胃受傷，積食停滯，腑氣不降，氣機(jī)受阻；外邪、情志內(nèi)傷導(dǎo)致膽腑郁熱，膽失疏泄，氣機(jī)不利；下焦?jié)駸釋?dǎo)致膀胱失約，開(kāi)合不利；都說(shuō)明六腑通暢對(duì)氣機(jī)調(diào)暢的重要性，六腑不通則氣機(jī)不暢，營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行失常，衛(wèi)氣不得入陰而不寐。故而應(yīng)當(dāng)通腑利氣，以養(yǎng)正氣。這類(lèi)方劑如：木香檳榔丸、枳實(shí)導(dǎo)滯湯、大承氣湯等。賈躍進(jìn)主任通腑氣常用炒枳實(shí)和炒萊菔子這個(gè)藥對(duì)，在治療不寐的方藥中也常常應(yīng)用，并告誡學(xué)生，惟腑氣不通者不論寒熱虛實(shí)，都可用之，旨在邪去腸凈，氣機(jī)通暢，氣血調(diào)和，則營(yíng)衛(wèi)暢利。

4 驗(yàn)案舉例

王某，女，38歲，失眠5年，加重半年。入睡困難，多夢(mèng)，易醒，既怕冷又怕熱，肩背冷，手腳熱，情緒急躁，納可，疲乏，小便正常，大便不暢，月經(jīng)時(shí)痛經(jīng)，有血塊，舌尖紅苔白膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：不寐(樞機(jī)不利)；西醫(yī)診斷：失眠。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯加減(柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏9 g，黨參10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，桂枝10 g，白芍15 g，合歡皮20 g，莪術(shù)10 g，炒枳實(shí)10 g，炒萊菔子30 g)。

按：患者失眠，總的病機(jī)為陽(yáng)不入陰，陰虛陽(yáng)亢，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常。衛(wèi)氣屬陽(yáng)，營(yíng)氣屬陰，衛(wèi)氣在外不得入陰，則陽(yáng)亢興奮，營(yíng)陰在內(nèi)不得養(yǎng)心，則陰虛難眠，故表現(xiàn)為入睡困難，多夢(mèng)，易醒。營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，氣血運(yùn)行失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。氣機(jī)郁滯則脾虛氣滯，脾虛氣血不得化生而疲乏，脾虛易痰濕阻滯而舌苔白膩。氣機(jī)郁滯則肝氣郁滯，情緒急躁，脈細(xì)弦。氣機(jī)郁滯易郁而化熱，衛(wèi)氣郁滯于四肢末端則手腳熱。衛(wèi)氣不行，溫分肉，充皮膚功能減退，則肩背冷，表現(xiàn)為氣不足為寒，氣有余為熱，患者會(huì)既怕冷又怕熱。氣機(jī)郁滯則氣血郁滯，形成瘀血痰濁易發(fā)痛經(jīng)，并見(jiàn)血塊。氣機(jī)郁滯易腑氣不通，故大便不暢。方中柴胡、黃芩疏肝氣，清郁熱；清半夏、黨參健脾氣，化痰濁；桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；合歡皮疏肝理氣，調(diào)節(jié)情志，祛郁滯，安五臟；莪術(shù)活血化瘀，理氣疏肝，與清半夏配和共祛痰瘀；炒枳實(shí)、炒萊菔子通腑利氣，以降而升，故濁氣降，清氣升，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。全方可健脾，祛邪，疏肝，通腑，從而調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行，治療失眠。

總之，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，陽(yáng)不入陰、陰虛陽(yáng)亢是失眠的基本病機(jī)，營(yíng)衛(wèi)乃氣血所化生，是人體氣機(jī)運(yùn)行的一部分。賈主任擅長(zhǎng)通過(guò)健脾氣、祛邪氣、疏肝氣、通腑氣等方法調(diào)理氣機(jī)，恢復(fù)營(yíng)衛(wèi)的正常運(yùn)行而治療失眠，并運(yùn)用調(diào)理氣機(jī)法治百病，其學(xué)術(shù)思想及學(xué)術(shù)價(jià)值值得我們繼續(xù)學(xué)習(xí)和傳承。