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    石志超教授應(yīng)用僵蠶蟬蛻經(jīng)驗(yàn)選萃*

    2021-12-01 01:42:39石鑒泉石志超
    光明中醫(yī) 2021年19期
    關(guān)鍵詞:蟬蛻僵蠶風(fēng)熱

    李 舒 石鑒泉 石志超

    石志超教授出身五代中醫(yī)世家,師從當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家任繼學(xué)教授、朱良春教授,為國(guó)務(wù)院特殊津貼享受者、第六批次國(guó)家級(jí)名中醫(yī)師承導(dǎo)師。懸壺40余載以來(lái),治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),精勤不倦,對(duì)蟲(chóng)類(lèi)藥的理論闡發(fā)及臨床應(yīng)用水平較高,屢以僵蠶、蟬蛻為君,在治療諸多內(nèi)外科疾病中療效顯著。吾常侍診于側(cè),石教授耳提面命,吾獲益良多。茲將跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中石教授對(duì)其應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

    1 腎風(fēng)案

    張某,男,38歲,2019年7月28日初診。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、雙下肢輕度水腫,多次于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院查尿常規(guī):尿蛋白++~+++,紅細(xì)胞:9~13/HP,診斷為“慢性腎小球腎炎”,因抵觸激素治療,遂來(lái)就診。癥見(jiàn):倦怠乏力,雙下肢輕度水腫,腰膝酸痛,溲少便溏,納呆,嘈雜,咽喉不利,手足心熱,舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:腎風(fēng)(脾腎兩虛,風(fēng)毒瘀滯),治以益氣養(yǎng)陰,祛風(fēng)通絡(luò)。處方:僵蠶15 g,蟬蛻15 g,槲寄生30 g,炒杜仲10 g,山藥50 g,黨參20 g,炒白術(shù)15 g,生地黃20 g,炒白芍15 g,墨旱蓮30 g,女貞子15 g,雞內(nèi)金30 g,炙甘草20 g,竹茹10 g。日1劑水煎,早晚溫服,并囑患者慎起居,暢情志,節(jié)勞欲,避風(fēng)寒,限攝鹽。半月后復(fù)診:水腫消退,諸癥好轉(zhuǎn),尿蛋白+。

    按:石教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎的發(fā)病以“風(fēng)”邪為病機(jī)關(guān)鍵,辨治當(dāng)貫徹始終。風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕之邪夾毒侵襲人體,為腎病發(fā)生及反復(fù)發(fā)作的誘因,是為外因。脾腎兩虛為致病的根本原因,此為內(nèi)因。外因通過(guò)內(nèi)因而起作用,即一方面脾腎兩虛易招致風(fēng)邪侵襲,另一方面風(fēng)毒因虛內(nèi)陷而至腎風(fēng)頑疾。故其提出“腎病頑疾求之肺脾肝腎,審證求因論治風(fēng)毒瘀濁”[1]之辨治思維觀。從中西醫(yī)結(jié)合角度講,慢性腎小球腎炎多是溶血性鏈球菌感染所致的免疫反應(yīng)性疾病[2],而蟬蛻、僵蠶被證實(shí)具有調(diào)節(jié)免疫、抗變態(tài)反應(yīng)等功能[3-5]。在此方中僵蠶善祛風(fēng)解痙、化痰散結(jié),能走竄經(jīng)絡(luò);蟬蛻體氣輕虛而性微涼,善于疏散風(fēng)熱,祛風(fēng)解毒,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載其尚能“利小便”,故二藥合用,可使外邪去、內(nèi)絡(luò)通,兩擅其功共為君藥。

    2 濕瘡案

    王某,女,52歲,2019年10月13日初診?;颊咦允?年前無(wú)明顯誘因后背及四肢出現(xiàn)斑片狀紅色皮疹,瘙癢難耐,于大連市皮膚病醫(yī)院診斷“濕疹”,每因進(jìn)食辛辣葷腥而反復(fù)發(fā)作。來(lái)診時(shí)癥見(jiàn)部分陳舊皮損呈暗褐色,覆蓋痂皮,撫之礙手;新發(fā)紅色丘疹處、糜爛滲水,夜間癢甚。口干、納少、寐差,便溏,日行2~3次。經(jīng)水未斷,每行量多先期。舌淡暗,瘀斑隱隱,苔薄少略黃,脈弦緩尺弱。中醫(yī)診斷:濕瘡(脾腎兩虛,血燥生風(fēng)),治以疏風(fēng)養(yǎng)血、補(bǔ)腎健脾。處方:蟬蛻10 g,僵蠶15 g,地膚子15 g,山藥30 g,炒白術(shù)20 g,炙甘草15 g,柴胡6 g,炒白芍15 g,當(dāng)歸15 g,生地黃20 g,墨旱蓮30 g,女貞子15 g,仙鶴草30 g,側(cè)柏葉15 g,牛蒡子10 g,雞內(nèi)金15 g。日1劑水煎,早晚溫服。服藥14劑后,無(wú)新發(fā)濕疹,原有紅斑顏色變淡,瘙癢大減。

    按:石教授認(rèn)為頑固性皮膚病是由于諸邪反復(fù)侵襲、蘊(yùn)結(jié)、久滯內(nèi)變而成“毒”。如《素問(wèn)·五常政大論》王冰注“夫毒者,皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”,頑毒深遏肌膚腠理之間,傷人肌表,為害酷烈,致病纏綿,難化難除。草木之品雖確有一定療效,但總覺(jué)不盡人意。故治療此類(lèi)疾病應(yīng)重點(diǎn)選用蟲(chóng)類(lèi)藥為君,以蟲(chóng)藥毒性之偏以毒攻毒,取蟲(chóng)藥善行之性入絡(luò)剔毒,即《臨證指南醫(yī)案》中所云“輒仗蠕動(dòng)之物以松透病根”。本例患者素體陰虛血熱,脾腎兩虛,腠理開(kāi)泄,風(fēng)邪內(nèi)襲,血熱風(fēng)毒郁于肌表。治之應(yīng)散風(fēng)毒、扶正氣、清血熱。蟬蛻善走皮而祛風(fēng)解毒,用之治皮膚病有同氣相求之效,且《本草崇原》言“蛻者,有褪脫之義”,實(shí)乃中醫(yī)的“脫敏藥”[1];僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)散結(jié),配合生地黃、側(cè)柏葉、二至能使瘀熱、毒邪一并搜剔而去。聯(lián)合補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰柔肝之品共奏化瘀解毒、通絡(luò)散結(jié)、滋陰養(yǎng)血、祛風(fēng)止癢之效。

    3 喉痹案

    楊某,男,26歲,2019年9月5日初診。患者自述幾月前“感冒”后,一直咽痛咽癢、語(yǔ)聲難出、干咳,為時(shí)3個(gè)月余,無(wú)惡寒發(fā)熱,口渴喜冷飲,食欲不佳,體倦乏力,夜寐欠安,大便干,2~3日一行。平素嗜食辛辣炙煿。舌質(zhì)紅,薄白苔、微花剝,脈弦細(xì)略數(shù)。查:咽部黏膜慢性充血,咽部舌根淋巴濾泡增生。中醫(yī)診斷:喉痹(氣陰兩虛,虛火上炎) 治以益氣養(yǎng)陰,利咽開(kāi)音。處方:蟬蛻6 g,僵蠶10 g,山藥30 g,太子參15 g,生甘草20 g,生百合20 g,麥冬15 g,生地黃15 g,牛蒡子15 g,竹茹15 g,枳實(shí)6 g,黃芩15 g。日1劑,水煎,早晚溫服。服藥7劑后自覺(jué)咽喉舒利,體力有增,效不更方續(xù)服7劑。

    按:石教授認(rèn)為本例患者平素嗜食辛辣炙煿,加之風(fēng)熱之余邪未盡,致日久耗散陰津,使喉中腫塞痹痛,而人陰陽(yáng)之氣出于肺,循喉嚨而上下也,風(fēng)毒客于喉間,氣結(jié)蘊(yùn)積而生熱,故喉腫塞而痹痛?!侗静莺费越┬Q“咸辛平宣,入肺、脾、肝,氣味俱薄,輕浮而生,得清化之氣,故能祛風(fēng)化痰,散結(jié)行經(jīng),治中風(fēng)失音,頭風(fēng)齒痛,喉痹咽腫等風(fēng)熱為病……即蠶之病風(fēng)者,用以治風(fēng),殆取其氣相感歟”?!侗静莘暝吩平┬Q“凡咽喉腫痛及喉痹用此,下咽立愈”。《本草名著集成》言蟬蛻“蓋蟬乃土木余氣所化,飲風(fēng)吸露,其氣清虛,故其所主皆療一切風(fēng)熱之癥……主啞病夜啼者,取其晝鳴而夜息也”。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),蟬蛻水提取物可通過(guò)降低血清中白細(xì)胞介素IL-2、IL-5等炎癥因子,改善微觀血瘀的狀態(tài)來(lái)緩解炎癥,進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)咳、祛痰的作用[6];而僵蠶含有槲皮素有較好止咳作用[7]。在此石教授明辨喉痹之病因病機(jī),擅以僵蠶、蟬蛻二藥為祛風(fēng)之統(tǒng)領(lǐng),率氣陰雙補(bǔ)之兵將,于數(shù)日內(nèi)攻破喉痹之頑疾。

    4 小兒感冒案

    江某,男,9歲,2019年7月14日初診。13日前患兒因貪涼飲冷后發(fā)熱,體溫最高38.3 ℃,口服“阿奇霉素”4 d后仍低熱,且下肢皮膚逐漸出現(xiàn)少量隱隱斑點(diǎn),色暗紅,撫之不礙手??淘\:低熱咽痛,嗆咳氣短,干咳少痰,倦怠乏力,下肢皮膚暗紅斑點(diǎn)。舌紅,苔薄黃,脈浮虛數(shù)。血常規(guī):白細(xì)胞:2.98×109/L。中醫(yī)診斷:感冒(風(fēng)熱邪毒上犯)。治以清熱解毒,化濁祛邪,兼護(hù)氣陰。處方:僵蠶6 g,蟬蛻6 g,柴胡3 g,黃芩10 g,牛蒡子6 g,生百合15 g,炒山藥20 g,生甘草15 g,石斛10 g,浙貝母6 g,太子參15 g,墨旱蓮15 g。7劑,每劑水煎2次,每煎用急火煎煮約15 min,每煎200 ml,2次藥液兌一處為,1日半劑量。少量頻頻飲服。服藥3 d后熱感消失,諸癥好轉(zhuǎn)。7 d后電話告知諸癥痊愈。

    按: 石教授認(rèn)為本例患兒罹患肺熱之疾法當(dāng)取之輕清。選藥輕清——僵蠶味辛氣薄,輕浮而升,蟬蛻其氣清肅,輕靈而升,二者皆升浮之品,能入皮膚經(jīng)絡(luò),發(fā)散風(fēng)熱諸邪;現(xiàn)代名醫(yī)李士懋亦認(rèn)為僵蠶、蟬蛻輕清化濁,別的升清藥無(wú)此作用。煎煮方法輕清——煎煮時(shí)間應(yīng)減短,過(guò)煮則無(wú)味。又因肺位最高,藥味輕薄,少用又有病重藥輕之虞,故應(yīng)頻服。此外,石教授治療外感尚注重患者自身特點(diǎn),氣虛陰虛者于解表之中酌加補(bǔ)氣養(yǎng)陰之品以扶正祛邪。

    5 白疕案

    劉某,男,41歲,2019年10月9日初診?;颊咦允鼋肽陙?lái)因工作壓力大,情緒怫郁,手臂、小腿逐漸出現(xiàn)少量斑片狀紅色皮損,未在意。國(guó)慶節(jié)期間外出游玩自覺(jué)“受風(fēng)”,翌日遂出現(xiàn)四肢瘙癢,隨后頭皮、胸腹出現(xiàn)黃豆粒至花生粒大小的紅斑丘疹,略腫脹,顏色鮮紅,上覆鱗屑,層層疊疊,瘙癢難耐,搔刮處可見(jiàn)黃色痂皮。咽腫痛,口干苦,平素大便干結(jié)、嗜食辛香,舌紅,苔薄白,脈浮而略弦滑。中醫(yī)診斷:白疕(陽(yáng)邪閉表,郁而化火,損耗陰津),治以疏風(fēng)發(fā)表,清宣郁熱,滋陰涼血。處方:蟬蛻10 g,僵蠶15 g,大青葉15 g,炙甘草30 g,柴胡6 g,生地黃20 g,生百合30 g,石斛15 g,赤芍15 g,牛蒡子10 g,地膚子15 g,雞內(nèi)金15 g。14劑,水煎,餐后溫服。同時(shí)以藥渣外洗患處。

    二診:癢感減輕,大便通暢,仍口干;皮損進(jìn)展緩慢,原有皮損顏色變淡,皮屑減少,舊痂松動(dòng)。舌淡紅,苔薄白,脈弦緩。上方加玄參20 g,牡丹皮15 g,14劑。

    三診:藥后口干緩解,情志舒暢,皮損未見(jiàn)新發(fā),胸腹、下肢消退大半,原有痂皮脫落。舌淡,苔薄白,脈弦緩。續(xù)服14劑。

    按:石教授認(rèn)為銀屑病乃臨床沉痼之一,根據(jù)其發(fā)病過(guò)程及局部皮損特點(diǎn),應(yīng)著重從“風(fēng)”“毒”理論,其病因病機(jī)多由素體血熱血燥而蘊(yùn)毒于內(nèi),復(fù)感外邪,襲人肌表,內(nèi)外合邪,搏結(jié)肌膚,發(fā)為白疕。在此石教授將僵蠶蟬蛻合用分別取其性辛與寒以開(kāi)散郁熱,正如劉河間所言:“一切怫熱郁結(jié)…… 以其本熱,故得寒則散也”?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“風(fēng)盛則癢”,僵蠶蟬蛻搜風(fēng)力強(qiáng),與滋陰養(yǎng)血藥合用,又有“血行風(fēng)自滅”之用。

    6 風(fēng)咳案

    張某,女,46歲,2019年5月12日初診。患者自述咳嗽3個(gè)月余,每因感受風(fēng)寒而咳嗽陣作、入夜尤甚,伴咽癢、咽干、鼻息不暢,痰稀白而少,聲音嘶啞。平素惡風(fēng)寒,倦怠乏力,自覺(jué)脘腹不溫,食少脘痞,反酸,便溏,溲調(diào),寐欠安。舌淡紅,舌體胖大有齒痕,苔薄白而潤(rùn),脈右寸浮、關(guān)略沉弱。肺CT:左肺下段可見(jiàn)少許纖維條索影。中醫(yī)診斷:風(fēng)咳(肺脾氣虛,風(fēng)痰內(nèi)伏),治以疏風(fēng)祛痰,健脾益肺。處方:蟬蛻6 g,僵蠶10 g,黨參30 g,炒白術(shù)15 g,姜半夏6 g,竹茹10 g,瓜蔞15 g,枳實(shí)6 g,茯苓15 g,丹參15 g,雞內(nèi)金15 g,炙甘草15 g,桔梗10 g,海螵蛸15 g,炮姜6 g,山藥30 g。7劑水煎。14劑,每日1 劑,水煎服,早晚食后溫服。并囑患者外避風(fēng)寒,勞逸結(jié)合。

    二診:服藥后,患者咳嗽、咽癢大減,納谷自加,脘腹舒暢,夜寐改善。舌淡紅,苔薄白,脈弦緩。前方易海螵蛸30 g,炒白術(shù)20 g。14劑。

    三診:患者服藥期間風(fēng)咳幾乎未作,納香寐佳,大便2 d一行,前方去炒白術(shù)、炮姜。續(xù)服7劑。

    按:患者平素虛寒多痰,治當(dāng)扶正祛邪。且發(fā)病每以夜間為重,此為痰瘀阻絡(luò),丹參、炮姜、桔梗力薄,非蟲(chóng)類(lèi)搜剔走竄,無(wú)以祛除。白僵蠶乃肺胃肝脾經(jīng)藥,走表達(dá)里,諸經(jīng)皆到,其生于桑枝葉間,得其精華而生,故祛風(fēng)止癢力強(qiáng);蟬鳴聒噪,其蛻利咽開(kāi)音,又尤擅走表,故選此二味蟲(chóng)藥為君,并取緩培正氣之薯蕷、六君之意,以期全功。

    7 結(jié)語(yǔ)

    僵蠶、蟬蛻為石教授臨床常用的蟲(chóng)類(lèi)藥。本案例中主要體現(xiàn)了二者搜剔經(jīng)絡(luò)、搜風(fēng)散邪、宣風(fēng)泄熱的功效。石教授常說(shuō):臨證應(yīng)用蟲(chóng)藥需辨證準(zhǔn)確、配伍精當(dāng)、明確功用方可效如桴鼓,尤其對(duì)一些頑疾久損、疑難病癥,往往可收到神奇的療效。除此之外,石教授還認(rèn)為僵蠶蟬蛻為血肉有情之品,雖氣味俱薄,但或善飛行,或善疏土,或善爬行,其走竄之性為“風(fēng)藥”所屬,所謂風(fēng)藥多燥,每有耗傷津液之虞,臨證還需注意其應(yīng)用劑量。

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