熱塑膜固定聯(lián)合十字標(biāo)記法在腹部腫瘤放療中的應(yīng)用價(jià)值

羅海鋒，趙瑞娟，李晶晶，胡艷，宋文立

（荊州市第一人民醫(yī)院腫瘤科放療中心，湖北 荊州 434000）

調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）是一種精確放射治療方式，隨著放療技術(shù)的不斷開(kāi)展，IMRT已成為腹部惡性腫瘤治療的重要方式[1-2]。在放射治療期間，體位的重復(fù)性和準(zhǔn)確性是決定其療效的關(guān)鍵因素[3]。目前，臨床上主要采用熱塑膜固定技術(shù)完成腹部腫瘤的放射治療，但熱塑體膜的伸縮特性與患者皮膚的牽拉因素可導(dǎo)致擺位誤差的增大和擺位重復(fù)性的降低[4-5]。因此，如何減小擺位誤差是放療質(zhì)量控制中需重點(diǎn)考慮的問(wèn)題[6]。本研究探討熱塑膜固定聯(lián)合十字標(biāo)記法在腹部腫瘤固定體位過(guò)程中的擺位誤差及應(yīng)注意的問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月至2019年4月本院收治的腹部腫瘤患者120例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。實(shí)驗(yàn)組男24例，女36例，中位年齡58；對(duì)照組男27例，女33例，中位年齡60歲?；颊呔鶎?duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 體位固定要求 所有入組的患者均采用熱塑膜加一體式體架的固定方式，技術(shù)員按照醫(yī)囑制作患者固定裝置，將熱塑體膜放入恒溫水箱中，患者脫去衣物暴露病變區(qū)域，取仰臥位，頭墊合適枕，身體軸線與床的縱軸保持一致，雙手抱肘置于額頭上，盡可能使患者保持舒適放松狀態(tài)。熱塑膜置于患者體表冷卻＞15 min，待定型后再取下。最后，在熱塑膜旁邊貼上患者的體位固定方式信息。

1.2.2 CT掃描前準(zhǔn)備 校對(duì)患者信息以及熱塑膜固定標(biāo)簽信息，使患者體位和網(wǎng)膜固定時(shí)狀態(tài)一致，放上熱塑膜進(jìn)行固定，對(duì)準(zhǔn)激光十字線，貼上3個(gè)鉛點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記中心點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)組采用熱塑膜體位固定聯(lián)合十字標(biāo)記法的固定技術(shù)，在熱塑膜固定的上下界沿其邊緣在人體上畫上標(biāo)記線，同時(shí)，在人體兩側(cè)分別畫上垂直線，并延長(zhǎng)至熱塑膜上，輔助熱塑膜與患者的相對(duì)位置。對(duì)照組單純采用熱塑膜的體位固定方式進(jìn)行CT掃描。為減少呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，掃描過(guò)程中要求平靜呼吸，不能憋氣。掃描完成后需檢查掃描范圍是否達(dá)到要求以及標(biāo)記鉛點(diǎn)是否在同一CT層面，兩側(cè)鉛點(diǎn)是否在同一條直線上。最后將掃描圖像傳輸至計(jì)劃系統(tǒng)。

1.2.3 計(jì)劃設(shè)計(jì) 由醫(yī)師根據(jù)CT顯示的腫瘤影像邊界勾畫靶區(qū)、危及器官及其他需避免高劑量區(qū)的結(jié)構(gòu)。然后，由物理師在Varian的Eclipse計(jì)劃系統(tǒng)中設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，將治療中心盡可能的放于靶區(qū)中心，由醫(yī)生和物理師共同審核放療計(jì)劃。最后，輸出DRR驗(yàn)證片至模擬機(jī)工作站。

1.2.4 體位驗(yàn)證 在Varian Acuity模擬機(jī)上，技術(shù)員對(duì)患者進(jìn)行治療體位擺位，與CT掃描時(shí)一致，對(duì)照組利用患者的骨性標(biāo)記和肚臍位置放置熱塑膜，實(shí)驗(yàn)組增加十字標(biāo)記法，不僅需對(duì)準(zhǔn)骨性標(biāo)記和肚臍位置，還需對(duì)準(zhǔn)上下界標(biāo)記線與垂直線。然后，使激光位置和定位時(shí)十字線保持一致，從計(jì)劃系統(tǒng)獲取相對(duì)坐標(biāo)，移床到治療計(jì)劃的靶區(qū)中心，拍攝正側(cè)位射野驗(yàn)證片（冠狀面和矢狀面），并與計(jì)劃系統(tǒng)生成的數(shù)字重建放射圖像（DRR）配準(zhǔn)，分別分析實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在X（左右）、Y（升降）、Z（進(jìn)退）方向的擺位誤差。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組擺位誤差及X、Y、Z軸擺位誤差分布比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組擺位誤差比較 復(fù)位數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組X軸、Y軸和Z軸擺位誤差均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組擺位誤差比較（±s，mm）

表1 兩組擺位誤差比較（±s，mm）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值例數(shù)60 60 X軸2.14±1.34 1.56±1.02 2.727 0.008 Y軸1.71±1.39 0.06±0.08 5.032 0.000 Z軸4.43±3.81 1.71±1.20 5.486 0.000

2.2 兩組X、Y、Z軸擺位誤差分布比例比較 實(shí)驗(yàn)組部腫瘤X、Y、Z軸擺位誤差均＜5 mm，對(duì)照組X、Y、Z軸分別有98.33%，96.67%和76.67%腹部腫瘤的擺位允許誤差5 mm，其中Z軸擺位誤差變化范圍較大，有5例患者Z軸擺位誤差＞10 mm，其中1例患者Z軸擺位誤差達(dá)到18.0 mm，見(jiàn)表2。

表2 兩組X、Y、Z軸擺位誤差分布比例比較

3 討論

擺位的重復(fù)性和準(zhǔn)確性是決定放射治療療效的關(guān)鍵因素，因此，選擇適當(dāng)?shù)捏w位固定技術(shù)具有重要意義[7-8]。熱塑膜體位固定技術(shù)作為臨床上常用的一種的體位固定方式，能減小擺位誤差，在一定程度上限制了腹式呼吸，提高了放療擺位的精準(zhǔn)性[9-10]。但有研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，擺位誤差與患者呼吸運(yùn)動(dòng)和器官運(yùn)動(dòng)、體位形體的變化、膀胱和直腸的充盈狀況、放療技術(shù)員的擺位經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，尤其是患者在熱塑膜中體位的皮膚牽拉作用下，人體旋轉(zhuǎn)和頭足方向的不確定性應(yīng)引起注意。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)放療擺位誤差的研究較多，多采用EPID和CBCT等放療輔助設(shè)備進(jìn)行研究，如傅萬(wàn)凱等[13]應(yīng)用IGRT機(jī)載KV-CBCT校正胸腹部腫瘤調(diào)強(qiáng)適形放療擺位誤差，結(jié)果表明，予以CBCT可減小放療擺位中出現(xiàn)的線性誤差。黃娜等[14]研究CBCT在腹部腫瘤放療擺位誤差發(fā)現(xiàn)，腹部腫瘤患者每次行三維適形放療前行CBCT掃描獲得擺位誤差且對(duì)其校正，可明顯提高放療部位的幾何精確度，從而提高放療療效。本研究結(jié)果表明，復(fù)位數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組X軸、Y軸和Z軸擺位誤差均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組部腫瘤X、Y、Z軸擺位誤差均＜5 mm，對(duì)照組X、Y、Z軸分別為98.33%，96.67%和76.67%，滿足腹部腫瘤的擺位允許誤差5 mm，其中Z軸擺位誤差變化范圍較大，有5例患者Z軸擺位誤差＞10 mm，其中1例患者Z軸擺位誤差達(dá)到了18 mm。分析原因?yàn)?，不畫體表線的定位方式造成了較大的擺位偏移，熱塑膜固定聯(lián)合十字標(biāo)記法可限制患者的頭足方向的活動(dòng)度，減小擺位誤差。

綜上所述，熱塑膜聯(lián)合十字標(biāo)記法的固定技術(shù)可提高腹部腫瘤患者放射治療體位固定的精準(zhǔn)性，降低X軸、Y軸、Z軸的擺位誤差，提高擺位精度和效率。