限制性液體復(fù)蘇與積極性液體復(fù)蘇對(duì)膿毒癥伴休克患者炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)的影響對(duì)比

林敏，戴崢嶸，劉方，余小云

（1.景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000；2.景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院兒科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

膿毒癥是一種較為常見的感染內(nèi)科疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心率加快及呼吸困難等，主要致病原因?yàn)槟懝苎?、腹膜炎以及?yán)重?zé)齻?，具有病情危重、病死率較高等特點(diǎn)，且大部分患者發(fā)病時(shí)均會(huì)產(chǎn)生休克癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。既往臨床常采用積極性與限制性液體復(fù)蘇治療該病，均取得良好臨床效果。但目前關(guān)于二者對(duì)于患者炎癥指標(biāo)與凝血指標(biāo)的相關(guān)研究較少?；诖?，本研究旨在比較限制性液體復(fù)蘇與積極性液體復(fù)蘇對(duì)膿毒癥伴休克患者炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年3月至2020年3月本院收治的80例膿毒癥伴休克患者，按照治療方法的不同分為對(duì)照組（n=37）與觀察組（n=43）。對(duì)照組男22例，女15例；年齡44～76歲，平均年齡（54.21±8.13）歲；輕度休克6例，中度休克18例，重度休克13例；合并疾?。褐匕Y肺炎12例，腸梗阻9例，急性腎盂腎16例；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE-Ⅱ）（16.97±4.13）分。觀察組男25例，女18例；年齡42～78歲，平均年齡（54.12±8.27）歲；輕度休克7例，中度休克16例，重度休克20例；合并疾?。褐匕Y肺炎15例，腸梗阻9例，急性腎盂腎炎19例；APACHE-Ⅱ（17.02±4.18）分。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[2]中有關(guān)膿毒癥休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為首次發(fā)??；③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺等器官功能嚴(yán)重障礙者；②惡性腫瘤患者；③慢性腎功能衰竭或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變患者；④存在治療禁忌證者；⑤具有液體復(fù)蘇治療史者；⑥急性腎衰竭者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組患者入院后均予以膿毒癥伴休克常規(guī)治療，包括監(jiān)測(cè)生命體征指標(biāo)、機(jī)械通氣并行常規(guī)肝腎功能、血常規(guī)及血?dú)夥治龅葯z查；醫(yī)護(hù)人員為患者建立兩條靜脈通道并取深靜脈進(jìn)行液體復(fù)蘇操作，復(fù)蘇過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）以及中心靜脈壓（CVP）等生命體征指標(biāo)；患者入院1 h后根據(jù)其現(xiàn)有疾病及病原菌分布特點(diǎn)予以經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療以及適量多巴胺或去甲腎上腺素。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者予以積極性液體復(fù)蘇治療，于患者首次復(fù)蘇時(shí)注射1 000～1 500 mL液體，要求60 min內(nèi)注射完畢，需在6 h內(nèi)達(dá)到如下生命體征復(fù)蘇目標(biāo)：MAP≥60 mmHg；收縮壓（SBP）＞90 mmHg；CVP 8～12 mmHg；尿量1～1.5 mL/（kg·h），復(fù)蘇過程可適當(dāng)予以補(bǔ)液、輸血等處理直至達(dá)到目標(biāo)值。

1.3.3 觀察組 觀察組患者予以限制性液體復(fù)蘇治療，于患者首次復(fù)蘇時(shí)注射500～1 000 mL液體，60 min內(nèi)注射完畢，維持患者M(jìn)AP為50～60 mmHg，尿量為0.5～1.0 mL/（kg·h）后限制補(bǔ)液量，即放緩輸液速度，每天補(bǔ)液量應(yīng)＜3 000 mL并維持MAP為50 mmHg。兩組患者補(bǔ)液種類主要為人血白蛋白（瑞士杰特貝林生物制品有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：S20120070，規(guī)格：20%，50 mL）、乳酸鈉林格注射液（濟(jì)民健康管理股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003210，規(guī)格：500 mL）等。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者液體復(fù)蘇指標(biāo)及治療前、治療3 h后炎癥指標(biāo)與凝血指標(biāo)變化情況以及不良事件發(fā)生情況。①液體復(fù)蘇指標(biāo)包括補(bǔ)液量、ICU住院時(shí)間、利尿劑用量及升壓藥用量；②分別于治療前、治療3 h后采集兩組患者靜脈周血5 mL，以3 000 r/min離心提取出血清，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定炎癥指標(biāo)，主要包括降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及中性粒細(xì)胞百分比（NE）；③分別于治療前、治療3 h后采用血凝分析儀（希森美康醫(yī)用電子有限公司，型號(hào)：CA-7000）測(cè)定兩組凝血指標(biāo)，主要包括凝血酶原時(shí)間（PT）與活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；④不良事件主要包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組液體復(fù)蘇指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組補(bǔ)液量較少，ICU住院時(shí)間較短，利尿劑用量及升壓藥用量較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者液體復(fù)蘇指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者液體復(fù)蘇指標(biāo)比較（±s）

注：ICU，重癥監(jiān)護(hù)室

組別對(duì)照組（n=37）觀察組（n=43）t值P值補(bǔ)液量（mL）7 528.21±312.84 3 642.53±209.43 66.070 0.000 ICU住院時(shí)間（d）10.86±2.53 7.24±1.25 8.286 0.000利尿劑用量（mg）93.51±24.63 164.25±52.18 7.550 0.000升壓藥用量（mg）1 547.26±107.53 2 014.52±318.42 8.512 0.000

2.2 兩組炎癥指標(biāo)水平比較 治療前，兩組炎癥指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3 h后，兩組炎癥指標(biāo)水平均明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

注：PCT，降鈣素原；WBC，白細(xì)胞計(jì)數(shù)；NE，中性粒細(xì)胞百分比。與本組治療前比較，a P＜0.05

時(shí)間治療前治療3 h后組別對(duì)照組（n=37）觀察組（n=43）t值P值對(duì)照組（n=37）觀察組（n=43）t值P值PCT（ng/mL）15.71±5.36 15.83±4.57 0.108 0.914 9.47±3.52a 6.52±3.43a 3.789 0.000 WBC（×109/L）16.91±1.38 17.04±1.41 0.415 0.679 10.48±1.36a 7.71±1.45a 8.766 0.000 NE（%）68.25±12.14 68.17±12.73 0.029 0.977 55.24±6.51a 47.13±2.29a 7.644 0.000

2.3 兩組凝血指標(biāo)水平比較 治療前，兩組凝血指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3 h后，兩組凝血指標(biāo)水平均明顯上升，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血指標(biāo)水平比較（±s，s）

表3 兩組患者凝血指標(biāo)水平比較（±s，s）

注：PT，凝血酶原時(shí)間；APTT，活化部分凝血活酶時(shí)間。與本組治療前比較，a P＜0.05

時(shí)間治療前治療3 h后組別對(duì)照組（n=37）觀察組（n=43）t值P值對(duì)照組（n=37）觀察組（n=43）t值P值PT 9.18±1.57 9.23±1.61 0.140 0.889 12.83±1.47a 10.05±1.42a 8.590 0.000 APTT 28.13±4.82 28.24±4.53 0.105 0.917 38.75±3.62a 29.47±3.75 11.214 0.000

2.4 兩組不良事件比較 觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

膿毒癥是指因感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有臨床表現(xiàn)多樣、病情兇險(xiǎn)以及臨床變化較快等特點(diǎn)，病情嚴(yán)重患者可產(chǎn)生多器官功能障礙甚至導(dǎo)致死亡，患者發(fā)病時(shí)常伴隨休克，屬于ICU常見危重疾病[3]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)稱，我國(guó)每年死于膿毒癥的患者高達(dá)400萬(wàn)，具有較高病死率，因此，及時(shí)有效的治療具有重要意義[4]。膿毒癥主要是因患者全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致其體內(nèi)有效血容量不足，引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧并造成乳酸的大量聚集，最終導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組補(bǔ)液量較少，ICU住院時(shí)間較短，利尿劑用量及升壓藥用量較多；治療3 h后，兩組炎癥指標(biāo)水平均明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組；治療3 h后兩組凝血指標(biāo)水平均明顯上升，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明膿毒癥伴休克患者采用限制性液體復(fù)蘇效果優(yōu)于積極性液體復(fù)蘇，可縮短ICU住院時(shí)間，緩解炎癥反應(yīng)并改善凝血功能，降低不良事件發(fā)生率。分析原因?yàn)?，既往臨床普遍認(rèn)為在膿毒癥休克后6 h內(nèi)進(jìn)行迅速、大量的體液補(bǔ)充可于短時(shí)間內(nèi)最大化改善患者臨床癥狀，包括恢復(fù)血壓、糾正微循環(huán)與血流動(dòng)力學(xué)，起到緩解炎癥反應(yīng)的效果；其主要通過提高患者體內(nèi)驅(qū)動(dòng)壓、調(diào)節(jié)內(nèi)皮組織與細(xì)胞之間平衡以及降低血液黏度改善患者體內(nèi)微循環(huán)，從而具有糾正組織缺氧、缺血并保護(hù)各器官功能的效果[5]。相關(guān)研究[6-7]顯示，積極性液體復(fù)蘇可能存在諸多不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為大量迅速補(bǔ)液降低了血液濃度導(dǎo)致患者組織細(xì)胞通透性增加，從而引起血液加速流失及有效血容量不足，也可造成患者閉塞血管開放，最終增加繼發(fā)性感染發(fā)生率；此外，患者體內(nèi)氧氣彌散可能受到一定限制，可導(dǎo)致患者心肌供氧不足從而引起心肌損害等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[8]。而限制性液體復(fù)蘇通過限制補(bǔ)液量以及輸液速度使患者M(jìn)AP水平維持在正常水平，且在保證重要器官血供情況下避免血液稀釋，可起到增加組織氧供及減少心肌損傷的效果；相關(guān)研究[9]顯示，限制性液體復(fù)蘇可有效緩解膿毒癥伴休克患者炎癥反應(yīng)并降低細(xì)胞凋亡率，還可避免過度擾亂機(jī)體代償機(jī)制并維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡；其還可在確保休克患者機(jī)體器官與組織有效灌注前提下維持機(jī)體內(nèi)微環(huán)境穩(wěn)定，起到降低酸中毒發(fā)生率的效果[10]。限制性液體復(fù)蘇可有效抑制機(jī)體內(nèi)炎癥因子反應(yīng)，起到降低患者發(fā)生急性腎功能衰竭、MODS及ARDS等不良事件發(fā)生率的作用。雖限制性液體復(fù)蘇近年來受到諸多肯定，但由于膿毒癥伴休克患者病情復(fù)雜且易變化，因此，在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中應(yīng)依據(jù)患者自身情況而定，在保證適當(dāng)器官血流灌注前提下不擾亂代償機(jī)制，且液體復(fù)蘇過程中應(yīng)注意控制液體輸注總量、時(shí)間以及速度等。齊穎等[11]研究顯示，采用限制性液體復(fù)蘇患者病死率遠(yuǎn)低于積極性液體復(fù)蘇患者。由于納入樣本量較少且未研究遠(yuǎn)期療效導(dǎo)致本研究結(jié)果仍存在一定局限性，未來需擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)研究隨訪時(shí)間以保證研究全面性。

綜上所述，膿毒癥伴休克患者采用限制性液體復(fù)蘇效果優(yōu)于積極性液體復(fù)蘇，可縮短ICU住院時(shí)間，緩解炎癥反應(yīng)并改善凝血功能，降低不良事件發(fā)生率，值得臨床推廣。