無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術對雙額腦挫裂傷患者顱內(nèi)壓及預后的影響

葉世陽

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

雙額腦挫裂傷屬于特殊閉合性路腦損傷，多由交通事故、高空墜落等原因?qū)е?，臨床主要表現(xiàn)為輕度障礙、頭痛，但可因遲發(fā)性腦內(nèi)血腫、腦水腫等原因出現(xiàn)顱內(nèi)壓惡性升高[1]。部分雙額腦挫裂傷患者病情進展較為迅速，短時間內(nèi)由意識清晰發(fā)展至意識喪失，甚至停止呼吸，危及生命，故需及時采取有效的手術方式進行治療[2]。大骨瓣開顱手術可有效降低顱內(nèi)壓、控制病情發(fā)展，其中無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術對于雙額腦挫裂傷治療的視野較大，可有效降低顱內(nèi)壓，但其關于患者的預后還有待進一步研究[3]。鑒于此，本研究旨在探討無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術對雙額腦挫裂傷患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年2月于本院就診的雙額腦挫裂傷患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。對照組男18例，女12例；年齡28～44歲，平均年齡（37.46±4.74）歲；致傷原因：車禍20例，墜落6例，其他4例。觀察組男16例，女14例；年齡27～42歲，平均年齡（37.23±4.48）歲；致傷原因：車禍18例，墜落7例，其他5例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均經(jīng)CT檢查確診；②具有手術指征；③患者及家屬均知情且簽署知情同意書。排除標準：①伴有心、肝、腎功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采用雙側去大骨瓣減壓術：于耳前1 cm向上直至頂結節(jié)處，向內(nèi)上轉(zhuǎn)至中線旁約2 cm，平行向前，直至額部發(fā)際前方，做手術切口，骨窗面積為15 cm×12 cm，其后至乳突前房，前至額極，下至顴弓上緣，將挫裂壞死的組織及血腫徹底清除，去除骨瓣，術后6～8 h復查，如對側出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹，再次進行對側開顱去骨瓣減壓術。

1.3.2 觀察組 觀察組采用無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術：取仰臥位，頭居正中，抬高15°～30°，從兩側經(jīng)翼點至顴弓根、耳屏前呈冠狀切開，向側后方翻顳肌，對雙側顳部進行鉆孔，對顳骨鱗部行顳肌下減壓，雙額骨瓣開顱，骨窗下緣至眉弓上緣，下緣緊鄰皮緣，中間不留骨橋，取下整塊骨瓣，橫行切開硬腦膜，結扎上矢狀竇，剪開大腦鐮，剪開硬膜范圍與骨窗大小接近。打開側裂池蛛網(wǎng)膜，減壓，檢查并徹底清除失活組織及血腫，止血，人工腦膜直接縫合或減張縫合硬腦膜，留置引流管。

1.4 觀察指標 ①比較兩組術后第3、7天的顱內(nèi)壓水平，采用經(jīng)顱超聲多普勒進行測定。②比較兩組患者術前及術后14 d的昏迷程度，采用Glasgow昏迷評分量表（GCS）[4]：按睜眼反應（1～4分）、言語反應（1～5分）、運動反應（1～6分）分別記分。③術后隨訪1年，比較兩組預后情況，采用格拉斯哥預后量表（GOS）[5]評估，包括死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復良好，分別記1、2、3、4、5分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料[n（%）]表示，等級資料采用Z檢驗，計量資料以“”表示，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組顱內(nèi)壓比較 術后3 d、7 d時，觀察組顱內(nèi)壓水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

表1 兩組顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術后3 d 17.21±2.65 13.21±3.43 5.055 0.000術后7 d 16.68±2.47 10.53±2.45 9.682 0.000

2.2 兩組昏迷程度比較 術前，兩組GCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術后，兩組GCS評分均高于術前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組GCS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GCS scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組GCS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GCS scores between the two groups(±s,scores)

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術前5.78±2.36 5.68±2.35 0.165 0.870術后8.53±2.02 11.54±2.38 5.281 0.000 t值4.849 9.596 P值0.000 0.000

2.3 兩組預后比較 術后隨訪1年，觀察組GOS分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組GOS分級比較[n（%）]Table 3 Comparison of GOS classification between the two groups[n(%)]

3 討論

雙額腦挫裂傷是顱腦損傷中較為特殊的類型，其病情變化較快，具有較高的致殘、致死率[6]。雙額腦挫裂傷易引起彌漫性腦腫脹，導致顱內(nèi)壓升高，發(fā)生腦中心疝。并由于額葉腦挫裂傷為功能區(qū)損傷，患者早期的意識障礙損傷較輕，隨著血腫、水腫的范圍擴大，病情發(fā)展，可突然惡化。因此，臨床醫(yī)生應對患者做出正確診斷，及時進行手術治療，降低顱內(nèi)壓。相關研究指出，雙額腦挫裂傷患者的手術適應證應放寬，如CT顯示雙額葉有明顯占位效應，有四疊體池、鞍上池、環(huán)池等受壓征象，應立即進行手術，如患者意識障礙進行性加重，通常手術效果不佳[7]。

本研究結果顯示，術后3 d、7 d時，觀察組顱內(nèi)壓水平均低于對照組，術后GCS評分高于對照組，且術后隨訪1年，觀察組GOS分級優(yōu)于對照組，表明采用無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術治療可降低雙額腦挫裂傷患者顱內(nèi)壓，改善昏迷程度，預后良好。雙側去大骨瓣減壓術，一次手術僅對單側實施手術，術后仍存在大片腦梗死、環(huán)池閉塞受壓、減壓窗腦膨出及腦水腫等癥狀，無法有效消除顱內(nèi)的分腔壓力，預后較差。無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術的視野較為寬闊，能直視下清除雙側額葉及中顱窩內(nèi)血腫，達到充分減壓的目的；且可實現(xiàn)雙側去骨瓣，有效擴大顱腔，增加腦組織代償空間，延緩顱內(nèi)壓升高[8]。在短時間內(nèi)消除患者的腦疝、腦受壓等癥狀，控制病情發(fā)展，減少遲發(fā)性腦血腫導致的顱腦損傷發(fā)生；同時雙側去骨瓣中平衡雙側減壓，避免單側開顱再行手術導致腦中線擺動所造成的損傷；術中上矢狀竇結扎后，剪開大腦鐮，可有效對腦膨脹外出時受到限制，進而對中線聯(lián)合結構的嵌壓損傷進行有效預防。薛俊鋒等[9]研究指出，采用冠狀切口雙額開顱大骨瓣減壓術可有效改善患者的預后，與本研究結果一致。但臨床對于雙額腦挫傷患者，不能依靠顱內(nèi)血腫大小、中線結構是否移位、意識深淺等確定手術方案，應根據(jù)手術適應證較早的實施手術[10]。鑒于本研究樣本量有限，隨訪時間較短，后期應加大樣本量延長隨訪時間，進一步分析無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術對雙額腦挫裂上的效果。

綜上所述，無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術可降低雙額腦挫裂傷患者顱內(nèi)壓，改善其昏迷程度，預后良好。