林彩美,王麗佳,陳 瑛
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院產(chǎn)科,江蘇 無錫 214000)
胎盤早剝是妊娠中晚期并發(fā)癥之一,指在妊娠20周后正常位置的胎盤于胎兒生出前與子宮壁剝離,主要表現(xiàn)為陰道出血、腰酸、腹痛等癥狀[1]。據(jù)調(diào)查顯示胎盤早剝在我國發(fā)生率為0.46%~2.10%,其中圍生兒死亡率約為25%,嚴重威脅母嬰生命[2]。因此,早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝并及時處理對預(yù)防妊娠不良結(jié)局具有重要意義。血清胎盤生長因子(placental growth factor,PLGF)是血管內(nèi)皮生長因子家族的成員,參與了胚胎發(fā)育過程,PLGF能與血管內(nèi)皮細胞生長因子結(jié)合,促進胎盤循環(huán),發(fā)揮抑制血管生成的作用[3]。妊娠相關(guān)蛋白A(pregnancy-associated plasma protein A,PAPP-A)是胎盤產(chǎn)生的高分子量糖蛋白,具有調(diào)節(jié)細胞分裂,維持胎兒和胎盤的正常生長作用,參與了多種妊娠疾病[4]。甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)是一種糖蛋白,由胎兒肝細胞及卵黃囊合成,具有調(diào)節(jié)因子的雙向調(diào)節(jié)功能、T淋巴細胞誘導(dǎo)凋亡等作用[5]。本研究通過觀察血清PLGF、PAPP-A、AFP在胎盤早剝中的水平變化,并分析其對胎盤早剝的預(yù)測價值。
選擇2018年1月至2020年1月于南京市醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市婦幼保健院進行治療的200例胎盤早剝患者進行研究,設(shè)為胎盤早剝組,年齡22~37歲,平均(29.48±4.81)歲,孕周27~40周,平均(34.35±2.61)周,根據(jù)胎盤早剝不同分度分為Ⅰ度(陰道出血,胎兒無窘迫)82例,Ⅱ度(胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi))67例,Ⅲ度(出現(xiàn)休克癥狀,伴彌散性血管內(nèi)凝血)51例;選擇我院同期體檢的健康孕婦190例作為對照組,年齡21~38歲,平均(29.81±4.76)歲,孕周26~39周,平均(33.95±2.63)周。兩組患者在年齡等一般資料無明顯差異,具有可比性。
納入標準:①符合《胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范(第一版)》診斷指南[6];②年齡18~40歲;③符合胎盤早剝的臨床表現(xiàn);④孕婦為單胎妊娠。排除標準:①胎兒確診為染色體異常;②合并高血壓、糖尿病等疾?。虎劬哂袗盒阅[瘤史;④合并精神障礙;⑤隨訪資料不完整者。
采集兩組對象入組后第2d清晨空腹靜脈血,以3 000r/min的速度進行離心,離心半徑10cm,時間10min,提取上層血清后,置于零下20℃的冷凍箱內(nèi)存儲以備檢測,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清PLGF、PAPP-A、AFP水平,試劑盒由深圳晶美生物技術(shù)有限公司生產(chǎn),儀器均使用東芝GA800生化分析儀,操作嚴格按試劑盒說明進行。
胎盤早剝組血清PLGF、PAPP-A水平顯著低于對照組(P<0.05),AFP水平顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組血清PLGF、PAPP-A、AFP檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of detection results of serum PLGF,PAPP-A and AFP between the two
不同胎盤早剝程度患者血清PLGF、PAPP-A、AFP水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),進一步每兩組間比較結(jié)果顯示胎盤早剝Ⅰ度患者血清PLGF、PAPP-A顯著高于胎盤早剝Ⅱ度、Ⅲ度患者(t值分別為11.325、7.426、9.453、6.327,P<0.05),胎盤早剝Ⅰ度血清AFP顯著低于胎盤早剝Ⅱ度、Ⅲ度患者(t值分別為8.609、6.214,P<0.05)。胎盤早剝Ⅱ度血清PLGF、PAPP-A顯著高于胎盤早剝Ⅲ度患者(t值分別為9.436、6.346,P<0.05),胎盤早剝Ⅱ度血清AFP顯著低于胎盤早剝Ⅲ度患者(t=5.309,P<0.05),見表2。
表2 胎盤早剝不同程度血清PLGF、PAPP-A、AFP水平比較Table 2 Comparison of serum PLGF,PAPP-A and AFP levels in different degrees of placental
ROC結(jié)果顯示血清PLGF預(yù)測胎盤早剝的AUC為0.955,靈敏度為83.26%,特異度為85.29%,截斷值為104.96pg/mL。血清PAPP-A預(yù)測胎盤早剝的AUC為0.809,靈敏度83.26%,特異度為88.36%,截斷值為3.71U/L。血清AFP預(yù)測胎盤早剝的AUC為0.928,靈敏度為83.85%,特異度為86.59%,截斷值為243.64μg/L,三者聯(lián)合檢測較單獨檢測靈敏度、特異度更高(Z值2.435~3.908,P<0.05),見圖1、表3。
圖1 血清PLGF、PAPP-A、AFP預(yù)測胎盤早剝的ROC曲線Fig.1 ROC curve of serum PLGF,PAPP-A andAFP in predicting placental abruption
表3 血清PLGF、PAPP-A、AFP預(yù)測胎盤早剝的價值分析Table 3 Analysis of values of serum PLGF,PAPP-A and AFP in predicting placental abruption
胎盤是維持胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育的重要的器官,而胎盤早剝是妊娠中晚期嚴重并發(fā)癥,可引起胎兒發(fā)育異常,若處理不當(dāng),常危及母嬰生命[7]。胎盤早剝發(fā)病機制較為復(fù)雜,可能是由于底蛻膜中螺旋動脈發(fā)生痙攣,導(dǎo)致遠處毛細血管破裂,使胎盤出現(xiàn)血腫,最終導(dǎo)致子宮壁與胎盤間分離發(fā)生胎盤早剝[8]。B超是臨床上診斷胎盤早剝的首選方法,但部分患者超聲影像學(xué)不典型,特別是早期診斷較為困難。近年來隨著對預(yù)測胎盤早剝相關(guān)生化指標研究的增多,較多指標被證實與胎盤早剝的發(fā)生關(guān)系密切,可通過測定結(jié)果對于胎盤早剝進行預(yù)測。
血清PLGF是血管內(nèi)皮因子家族成員,由血管內(nèi)皮細胞分泌,可刺激內(nèi)皮細胞遷移和存活,促進血管生長及滋養(yǎng)細胞增殖、遷移,抑制滋養(yǎng)細胞凋亡,增強血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)活性,有助于胎盤生長,其水平變化異常可反映胎盤合體滋養(yǎng)層細胞供氧壓力,引起胎盤發(fā)育不良[9]。有研究顯示PLGF能夠反映胎盤功能,與多種妊娠并發(fā)癥等有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示胎盤早剝患者血清PLGF水平顯著低于健康孕婦(P<0.05),且胎盤早剝Ⅰ度患者血清PLGF高于胎盤早剝Ⅱ度、Ⅲ度患者,胎盤早剝Ⅱ度血清PLGF高于胎盤早剝Ⅲ度患者(P<0.05),提示胎盤早剝的發(fā)生可導(dǎo)致血清PLGF水平降低,且隨著胎盤早剝的嚴重程度而降低,分析其原因可能是因為胎盤早剝的發(fā)生可使底蛻膜螺旋動脈發(fā)生硬化,從而引起胎盤血流量下降,導(dǎo)致缺血、缺氧,不利于血管內(nèi)皮的增殖,最終導(dǎo)致PLGF水平降低。PAPP-A是一種妊娠相關(guān)的蛋白,由底蛻膜與胎盤共同產(chǎn)生,與胰島素樣生長因子相互作用,在懷孕期間能通過蛻膜的產(chǎn)生分泌并釋放到血液中來,在胎兒生長過程中發(fā)揮重要作用[11]。有研究顯示PAPP-A可協(xié)調(diào)細胞滋養(yǎng)層的增生分化,保護胎兒免受排斥,其與胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、子癇前期風(fēng)險增加等關(guān)系密切[12]。本研究結(jié)果顯示,胎盤早剝患者血清PAPP-A水平顯著低于健康孕婦(P<0.05),且胎盤早剝Ⅰ度患者血清PAPP-A高于胎盤早剝Ⅱ度、Ⅲ度患者,胎盤早剝Ⅱ度血清PAPP-A高于胎盤早剝Ⅲ度患者(P<0.05),提示血清PAPP-A在胎盤早剝中呈低表達,可作為預(yù)測疾病的標志物。張靜等[13]研究也顯示,在發(fā)生子癇前期、胎盤早剝時,患者血清PAPP-A水平降低,被證實是導(dǎo)致胎盤早剝的危險因素。
AFP是胎兒發(fā)育必需的蛋白,由卵黃囊和肝合成,與胎兒發(fā)育中所需的脂肪酸有很高的親和性,主要用于畸形胎兒的篩選,近年來有研究顯示,AFP可以透過胎膜少量進入孕婦血液中,其水平升高可出現(xiàn)胎盤早剝[14]。本研究結(jié)果顯示胎盤早剝患者血清AFP水平高于健康孕婦(P<0.05),且胎盤早剝Ⅰ度血清AFP顯著低于胎盤早剝Ⅱ度、Ⅲ度患者,胎盤早剝Ⅱ度血清AFP顯著低于于胎盤早剝Ⅲ度患者(P<0.05),提示AFP在胎盤早剝患者中表達較高,可作為預(yù)測疾病的標志物。胎盤早剝孕婦蛻膜出血壞死導(dǎo)致胎兒-胎盤母體屏障破壞,從而使母體血清 AFP水平升高。Odibo等[15]學(xué)者報道產(chǎn)婦孕中期血清AFP升高是胎盤早剝的危險因素,胎盤早剝Ⅲ度孕婦血清AFP水平高于胎盤早剝Ⅱ度和Ⅰ度,預(yù)測的截斷值為265.56μg/L,與本研究截斷值相近。為進一步證實血清PLGF、PAPP-A、AFP在胎盤早剝中的預(yù)測價值,本研究ROC結(jié)果分析顯示血清PLGF預(yù)測胎盤早剝的AUC為0.955,截斷值為104.96pg/mL;血清PAPP-A預(yù)測胎盤早剝的AUC為0.809,截斷值為3.71U/L;血清AFP預(yù)測胎盤早剝的AUC為0.928,截斷值為243.64μg/L,聯(lián)合檢測較單獨檢測靈敏度、特異度更高,提示在胎盤早剝的早期預(yù)測中血清PLGF、PAPP-A、AFP聯(lián)合診斷可提高準確率,降低誤診率。
綜上所述,血清PLGF、PAPP-A、AFP在胎盤早剝患者中表達異常,對于病情控制具有重要臨床意義。