混合水溶性維生素對新生兒腸外營養(yǎng)穩(wěn)定性的影響及臨床療效分析

黃貞儀，郭 林，羅珠河

(1.惠州市第一人民醫(yī)院藥學部，廣東 惠州 516001；2.惠州市中心人民醫(yī)院藥學部，廣東 惠州 516001)

新生兒脫離母體后獨立存在，經(jīng)歷了宮內(nèi)外環(huán)境的急劇轉(zhuǎn)換，需要比成人更高比例的碳水化合物、氨基酸、微量元素與維生素等來維持生理功能。當無法耐受胃腸道營養(yǎng)時，可以采取腸外營養(yǎng)支持的方式來滿足生長發(fā)育所需的各種營養(yǎng)素[1-3]。腸外營養(yǎng)液是由葡萄糖、氨基酸、微量元素、脂肪乳、維生素等成分按比例混合后得到，經(jīng)靜脈輸入的方式供給機體能量與營養(yǎng)，但混合之后的營養(yǎng)液屬于非均勻相的分散體系，熱力學性質(zhì)不穩(wěn)定，其中某一組分的改變均會影響營養(yǎng)液的穩(wěn)定性[4-5]。其中水溶性維生素在人體中儲存較少，但對維持機體的生長發(fā)育十分重要[6]。不同廠家的成分、制作工藝等存在差異，可能影響腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性[7]。本文主要探討了添加和未添加抑菌劑的兩種水溶性維生素對新生兒腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的影響及臨床效果，現(xiàn)將其報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年7月至2019年7月于惠州市第一人民醫(yī)院接受腸外營養(yǎng)液治療的96例新生兒作為研究對象。納入標準：胎齡在29～36周之間，出生后24～48h內(nèi)使用腸外營養(yǎng)液，且持續(xù)一周以上。排除標準：患有先天性疾病、消化道畸形與遺傳代謝疾病的患兒；臨床資料不完整患兒。所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意自愿參與研究。

根據(jù)使用營養(yǎng)液的不同分為A組(n=47，使用含抑菌劑的水溶性維生素)與B組(n=49，使用不含抑菌劑的水溶性維生素)。A組男性22例，女性25例，胎齡為(31.13±1.92)周，其中低體重兒(<2.5kg)22例、新生兒肺炎15例、動脈導管未閉者9例、顱內(nèi)出血1例。B組男性25例，女性24例，胎齡為(30.95±1.85)周，其中低體重兒23例、新生兒肺炎17例、動脈導管未閉者7例、顱內(nèi)出血2例。兩組患兒的性別、胎齡及疾病類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，一般資料具有可比性。

1.2處方組成

兩組的處方組成=基礎處方+脂溶性維生素+水溶性維生素?；A處方：中/長鏈脂肪乳注射液(即力能，國藥準字H20041101)15mL、多種微量元素注射液(來維，國藥準字H20110522)1.5mL、8.5%復方氨基酸注射液(樂凡命，國藥準字H10980032)45mL、10%葡萄糖注射液(國藥準字H51020633)50mL、50%葡萄糖注射液(國藥準字H51020633)10mL、濃氯化鈉注射液(國藥準字H20013006)2mL、10%氯化鉀注射液(國藥準字H12020518)2mL。

A組：①低劑量(以水溶性維生素臨床平均使用量1.5mL作為低劑量)：125.5mL基礎處方+1.5mL脂溶性維生素注射液(維他利匹特，國藥準字H32023138)+1.5mL注射用水溶性維生素(生產(chǎn)廠家A，含抑菌劑對羥基苯甲酸甲酯)；②高劑量(以水溶性維生素臨床最高使用量3mL作為高劑量)：125.5mL基礎處方+3mL脂溶性維生素注射液+3mL注射用水溶性維生素(同低劑量)。

B組：①低劑量(以臨床平均使用量1.5mL作為低劑量)：125.5mL基礎處方+1.5mL脂溶性維生素注射液+1.5mL注射用水溶性維生素(生產(chǎn)廠家B，不含抑菌劑對羥基苯甲酸甲酯)；②高劑量(以水溶性維生素臨床最高使用量3mL作為高劑量)：125.5mL基礎處方+3mL脂溶性維生素注射液+3mL注射用水溶性維生素(同低劑量)。

1.3配制方法

嚴格按照無菌操作進行配制，①根據(jù)組方在樂凡命中加入來維；②在10%葡萄糖注射液中先后加入50%葡萄糖注射液、濃氯化鈉注射液、10%氯化鉀注射液；③用脂溶性維生素注射液溶解注射用水溶性維生素后，加入力能；④將步驟①與②中液體混合均勻后再加入③中。

1.4穩(wěn)定性檢查

以下檢查分別在配制0h、12h、24h、48h各進行一次，每份營養(yǎng)液均平行取樣三份，每份重復測量三次取平均值。①外觀與pH：取5mL營養(yǎng)液于室溫下采用pH計測定pH值，觀察溶液的外觀形態(tài)，有無分層、沉淀、掛壁或變色等現(xiàn)象；②乳粒粒徑大?。喝?.1mL的營養(yǎng)液，稀釋100倍后采用納米粒度儀測定乳粒粒徑大小與分布情況，記錄平均粒徑大小與聚合物分散性指數(shù)(polymer dispersity index，PDI)，PDI<0.2表示乳粒的單分散性好；③不溶性微粒：取5mL營養(yǎng)液采用顯微鏡觀察不溶性微粒數(shù)；④細菌生長情況：取0.2mL營養(yǎng)液在血瓊脂平板培養(yǎng)基上37℃培養(yǎng)72h，觀察有無菌落。

1.5臨床療效觀察

分析治療前后新生兒生長指標(包括出生體質(zhì)量與日均體質(zhì)量增長率)與營養(yǎng)相關生化指標[包含白蛋白、總蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬門氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)]的變化，統(tǒng)計住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況(包括低血糖、電解質(zhì)紊亂、壞死性結(jié)腸炎、膽汁淤積等)。

1.6統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組腸外營養(yǎng)液配制后外觀與pH值的變化

兩組配制48h內(nèi)在外觀上均未見明顯改變；不同劑量之間pH值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組在配制48h內(nèi)pH值隨著時間推移差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，pH值均穩(wěn)定在5.8左右，見表1。

表1 兩組腸外營養(yǎng)液配制后pH值的變化Table 1 Changes of pH value of parenteral nutrient solution after preparation in each

2.2兩組腸外營養(yǎng)液配制后乳粒粒徑大小及分散性的變化

同組高劑量平均乳粒粒徑大小高于低劑量，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組同劑量之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組在配制48h內(nèi)乳粒粒徑大小隨著時間的推移而有所升高，差異均有統(tǒng)計學意義(F值分別為20.315、14.412、10.143、11.362，P<0.05)，且均未超過1μm，見表2。

表2 兩組腸外營養(yǎng)液配制后平均乳粒粒徑大小的變化Table 2 Changes of average milk particle size of parenteral nutrient solution after preparation in each

同組不同劑量之間PDI值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，同劑量之間A組PDI值高于B組(P<0.05)；兩組在配制48h內(nèi)PDI值隨著時間的推移而有所升高，差異均有統(tǒng)計學意義(F值分別為4.730、4.833、5.541、4.550，P<0.05)，見表3。

表3 兩組腸外營養(yǎng)液配制后PDI值的變化Table 3 Changes of PDI values of parenteral nutrient solution after preparation in each

2.3不溶性微粒檢查及微生物生長情況

在調(diào)配后48h內(nèi)>25μm的不溶性微粒不超過2粒，而>10μm的不溶性微粒不超過13粒，均符合《中國藥典》(2015年版)[8]中的要求；在調(diào)配后的0h、12h、24h與48h進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。

2.4兩組新生兒的營養(yǎng)液使用情況與生長情況比較

兩組患兒營養(yǎng)液使用量與時間、新生兒生長情況與住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒的營養(yǎng)液使用情況與生長情況比較Table 4 Comparison of nutrient solution usage and growth of the two groups of

2.5兩組新生兒生化指標比較

兩組營養(yǎng)液使用后生化指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；同組內(nèi)血糖水平、蛋白含量使用后均較使用前有所升高，AST較使用前均有所降低(P<0.05)，見表5。

表5 兩組新生兒的生化指標比較Table 5 Comparison of biochemical indicators between the two groups of

2.6兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組新生兒均存在一定的并發(fā)癥，但并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 6 Comparison of the incidence of neonatal complications between the two groups[n(%)]

3討論

腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性主要是指營養(yǎng)液在配制、儲存與輸注過程中能保持在相同的狀態(tài)，組分保持在一定的生物活性與化學結(jié)構中，脂肪乳劑的直徑大小與分布情況不發(fā)生變化，外觀上不存在明顯改變等[9-10]。

3.1混合水溶性維生素對新生兒腸外營養(yǎng)穩(wěn)定性的影響

本文選用了添加與未添加抑菌劑對羥基苯甲酸甲酯的兩種水溶性維生素作為研究組，同時每種又選用了兩個劑量：以臨床常用劑量1.5mL的水溶性維生素作為低劑量，以最高使用量3mL作為高劑量，實驗室測定配制腸外營養(yǎng)液48h內(nèi)的穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，兩組不同劑量之間pH值比較無差異，兩組在配制48h內(nèi)pH變化不明顯。pH需要維持相對穩(wěn)定才能維持營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，當酸性增大時會中和部分乳劑表面負電荷導致穩(wěn)定性被破壞，當堿性增大時則會破壞多種維生素(尤其是維生素C)的結(jié)構[11-12]。本文中使用的兩種水溶性維生素劑量對pH的影響不大，兩種液體在48h內(nèi)的pH變化較小且均穩(wěn)定在5.8。

乳粒粒徑大小與PDI是衡量乳劑穩(wěn)定性的重要指標。兩組同劑量之間平均乳粒粒徑大小比較差異無統(tǒng)計學意義，同組高劑量平均乳粒粒徑大小高于低劑量，兩組在配制48h內(nèi)乳粒粒徑大小隨著時間的推移而有所升高，但均未超過1μm。新生兒毛細血管直徑約3～5μm，在乳粒粒徑過大時可能堵塞血管而威脅生命，因此乳粒粒徑一般需低于1μm[13-14]。同組不同劑量之間PDI比較無明顯差異，同劑量之間A組PDI值高于B組，說明添加抑菌劑的A組營養(yǎng)液單分散性相對于未添加的B組較差，兩組在配制48h內(nèi)PDI值隨著時間的推移而有所升高，溶液均勻性逐漸變差，但均<1，仍符合要求。對羥基苯甲酸甲酯是一種難溶于水、易溶于有機溶劑且沸點高的一種有機物，添加到營養(yǎng)液中也會對溶液的穩(wěn)定性造成一定的影響，結(jié)果顯示其增大了混合營養(yǎng)液中分子分布寬度，降低了聚合物的均勻性。

《中國藥典》(2015年版)中指出通過顯微計數(shù)法測定不溶性微粒，要求10μm及以上的不溶性微粒數(shù)應低于20粒，而25μm及以上的不溶性微粒數(shù)應低于5粒[8]。本研究在調(diào)配后48h內(nèi)不溶性微粒均符合要求。同時48h內(nèi)細菌培養(yǎng)均為陰性，亦符合無菌要求。

3.2混合水溶性維生素對新生兒的臨床療效觀察

本文第二部分選用了96例使用混合了上述兩種水溶性維生素的腸外營養(yǎng)液的新生兒作臨床觀察，結(jié)果顯示，兩組治療前后患兒營養(yǎng)液使用量與時間、新生兒生長指標、住院時間與并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異；營養(yǎng)液使用后血糖水平、蛋白含量均較使用前有所升高，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶較使用前有所降低。結(jié)果表明兩種水溶性維生素用于配制新生兒腸外營養(yǎng)液的臨床效果無明顯差異，均能糾正血糖水平，改善新生兒機體營養(yǎng)狀態(tài)。但有文獻指出在注射劑中添加抑菌劑可能存在安全性問題，應重視并嚴格控制其使用[15]，因此在臨床使用時仍需對其進行不良反應的監(jiān)測。

綜上所述，含有或不含抑菌劑的混合水溶性維生素配制腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性相當，均能改善新生兒的營養(yǎng)狀況。