鐵路工程項(xiàng)目保險(xiǎn)理賠工作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

王玉濤

(中鐵二十二局集團(tuán)第四工程有限公司，天津 301700)

1 工程保險(xiǎn)的概念

工程保險(xiǎn)是指對(duì)建筑、安裝工程項(xiàng)目和與工程有關(guān)的機(jī)器設(shè)備存在著的風(fēng)險(xiǎn)給予一種經(jīng)濟(jì)保障[1]。工程保險(xiǎn)在性質(zhì)上屬于綜合保險(xiǎn)，既有財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的保障，又有責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的保障。和普通財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)相比，工程保險(xiǎn)的對(duì)象一般規(guī)模大、造價(jià)高、技術(shù)繁雜且期限較長(zhǎng)。

保險(xiǎn)是指投保人根據(jù)合同約定向保險(xiǎn)人支付保護(hù)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故發(fā)生后對(duì)造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷疾、疾病承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)行為。

工程建設(shè)是一項(xiàng)投資大、建設(shè)周期長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)事業(yè)，風(fēng)險(xiǎn)貫穿工程施工的全過程，風(fēng)險(xiǎn)事故往往會(huì)造成重大的經(jīng)濟(jì)損失或嚴(yán)重的人員傷亡。為保證企業(yè)自身的利益及工程建設(shè)順利進(jìn)行，科學(xué)管理風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)移或降低風(fēng)險(xiǎn)帶來的損失是非常重要的。另外工程保險(xiǎn)是轉(zhuǎn)移、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑，延伸來講也是項(xiàng)目二次創(chuàng)效的手段。

工程保險(xiǎn)有利于保護(hù)建筑主體或項(xiàng)目所有人的利益，也是完善工程承包責(zé)任制并有效協(xié)調(diào)各方利益關(guān)系的必要手段[2]。

2 工程保險(xiǎn)的種類、定義與解釋

2.1 保險(xiǎn)的種類

保險(xiǎn)可以分為三個(gè)類型，即：建筑安裝工程一切險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)、建筑安裝工程團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)以及雇主責(zé)任險(xiǎn)。

2.2 保險(xiǎn)的定義及解釋

1)工程保險(xiǎn)是承保建筑安裝工程期間一切意外物質(zhì)損失和對(duì)第三人經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的保險(xiǎn)，包括建筑安裝工程一切險(xiǎn)、團(tuán)體意外險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種，屬綜合性保險(xiǎn)。保險(xiǎn)標(biāo)的為工程項(xiàng)目主體、工程用的機(jī)械設(shè)備、材料以及第三者責(zé)任。

保險(xiǎn)責(zé)任為工程期間因洪水、暴雨、火災(zāi)、地震等自然災(zāi)害造成的損失；另外盜竊、惡意行為等人為損失；隧道塌方、其他意外工程事故造成的損失以及第三人的賠償責(zé)任?，F(xiàn)場(chǎng)施工人員、管理人員、業(yè)主、監(jiān)理在施工現(xiàn)場(chǎng)造成的意外傷害事故等賠償。但工程保險(xiǎn)規(guī)定有免賠額與賠償限額，保險(xiǎn)合同里有具體的理賠條款。

2)雇主責(zé)任保險(xiǎn)。雇主責(zé)任險(xiǎn)為實(shí)名制個(gè)人保險(xiǎn)(投保時(shí)需附人員名單)，被保險(xiǎn)人的雇員在保險(xiǎn)范圍內(nèi)導(dǎo)致受傷、傷殘或死亡，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行賠償。雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)最低保險(xiǎn)期限為一年。

如保單的人員調(diào)離或其他原因不需承保，則需在下一個(gè)月之前進(jìn)行實(shí)名更替，如不補(bǔ)充調(diào)離的人保費(fèi)也不予退還。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勞務(wù)人員流動(dòng)性情況，保單的人員可以浮動(dòng)人數(shù)為2%。

3)保險(xiǎn)費(fèi)用。鐵路工程保險(xiǎn)費(fèi)在工程清單里風(fēng)險(xiǎn)包干費(fèi)費(fèi)里體現(xiàn)，是投標(biāo)報(bào)價(jià)組成部分，專款專用。

3 鐵路工程采購保險(xiǎn)的解釋

鐵路工程保險(xiǎn)費(fèi)用含在風(fēng)險(xiǎn)包干費(fèi)中，工程保險(xiǎn)一般采購兩個(gè)險(xiǎn)種：建筑安裝工程一切險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)、建筑安裝工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算公式：保險(xiǎn)費(fèi)=建筑工程施工有效合同總造價(jià)×費(fèi)率。費(fèi)率根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)包干費(fèi)的總額進(jìn)行調(diào)整，如其他項(xiàng)目保險(xiǎn)費(fèi)高則費(fèi)率是可調(diào)整的，應(yīng)注意的是保險(xiǎn)也有保險(xiǎn)清單，如果相關(guān)費(fèi)用未按合同價(jià)款采購保險(xiǎn)，那么現(xiàn)場(chǎng)有物質(zhì)損失了保險(xiǎn)不予理賠。建議將大臨設(shè)施和測(cè)量、試驗(yàn)儀器、辦公區(qū)域、工區(qū)、勞務(wù)隊(duì)的辦公生活設(shè)備、設(shè)施及安全生產(chǎn)費(fèi)費(fèi)用放在承保范圍內(nèi)。

3.1 建筑安裝工程一切險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)

1)被保險(xiǎn)人范圍：全標(biāo)段施工范圍內(nèi)及進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的其他人員(包括地方人員)。

2)保險(xiǎn)理賠項(xiàng)目：①工程物質(zhì)損失(主體、臨建)；②清理殘??；③施工機(jī)具；④甲供材料及機(jī)具；⑤自購施工材料。

3)不予理賠項(xiàng)目：項(xiàng)目部及工地的試驗(yàn)設(shè)備、辦公生活用品等。不理賠原因是未將上述不予理賠項(xiàng)列入保險(xiǎn)清單。

4)理賠標(biāo)準(zhǔn)：①物質(zhì)損失金額：按承包合同的工程量清單中的金額確定(特種危險(xiǎn)賠償金額：地震、海嘯賠償限額為總保險(xiǎn)金額的80%，其他自然災(zāi)害、意外事故賠償限額均以保單物質(zhì)損失項(xiàng)下的保險(xiǎn)金額為準(zhǔn))；②清理殘骸費(fèi)用：累計(jì)限額1 060萬元、每次限額100萬元；③施工機(jī)具：限額1 000萬元；④施工合同中的甲供材料；⑤第三者責(zé)任險(xiǎn)部分：每次事故最高賠償限額(包括財(cái)產(chǎn)損失、人身傷亡及訴訟費(fèi)用)：500萬元，其中人身傷亡賠償限額100萬/人；累計(jì)賠償限額5 000萬。

5)物質(zhì)損失部分的免賠額：①地震、海嘯每次事故絕對(duì)免賠額：人民幣90萬元或損失金額的20%，兩者以高者為準(zhǔn)；②塌方每次事故絕對(duì)免賠額人民幣25萬元或損失金額的10%，兩者以高者為準(zhǔn)；③臺(tái)風(fēng)、風(fēng)暴、暴雨、洪水、突泥、突水、巖爆每次事故絕對(duì)免賠額：人民幣25萬元或損失金額的10%，兩者以高者為準(zhǔn)；④其他自然災(zāi)害或意外事故每次事故絕對(duì)免賠額：人民幣10萬元或損失金額的10%；兩者以高者為準(zhǔn)；⑤盜竊事故每次事故絕對(duì)免賠額：人民幣9 000元或損失金額的10%，兩者以高者為準(zhǔn)備；⑥火災(zāi)事故每次事故絕對(duì)免賠額：人民幣9 000元或損失金額的10%，兩者以高者為準(zhǔn)；包含臨時(shí)工棚等臨時(shí)設(shè)施內(nèi)的有關(guān)財(cái)產(chǎn)及工料等，但被保險(xiǎn)人須提供相關(guān)資產(chǎn)的登記臺(tái)賬；⑦施工機(jī)具每次事故絕對(duì)免賠額：人民幣5 000元或損失金額的10%，兩者以高者為準(zhǔn)；⑧第三者財(cái)產(chǎn)損失每次事故絕對(duì)免賠額：人民幣9 000元或損失金額的5%，兩者以高者為準(zhǔn)；第三者人身傷亡無免賠。

6)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司針對(duì)客戶的特定需求，運(yùn)用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為客戶提供專業(yè)的保險(xiǎn)計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)管理方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司一方面代表被保險(xiǎn)人的利益，為被保險(xiǎn)人設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案，與保險(xiǎn)公司商議達(dá)成保險(xiǎn)協(xié)議。另一方面，為保險(xiǎn)公司招攬業(yè)務(wù)，向保險(xiǎn)公司收取傭金。

在日常工作中，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司還可以向投保人提供防災(zāi)防損、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理、保險(xiǎn)咨詢或顧問服務(wù)等。

7)保險(xiǎn)第三方評(píng)估。保險(xiǎn)第三方評(píng)估是承包人委托第三方對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的出險(xiǎn)后的查勘、檢驗(yàn)、估損及理算。工程一切險(xiǎn)報(bào)案后，保險(xiǎn)公司查勘人會(huì)同第三方評(píng)估公司一塊查勘現(xiàn)場(chǎng)，統(tǒng)計(jì)及計(jì)算損失費(fèi)用。應(yīng)注意的是，第三方評(píng)估公司出具的評(píng)估費(fèi)用直接影響到保險(xiǎn)索賠費(fèi)用，在現(xiàn)場(chǎng)查勘時(shí)一定要對(duì)損失的物、料、機(jī)及后續(xù)支撐性資料統(tǒng)計(jì)齊全。

3.2 建筑安裝工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)

1)被保險(xiǎn)人范圍。全體項(xiàng)目人員及工人、監(jiān)理、設(shè)計(jì)人員及業(yè)主單位來施工區(qū)域管理人員以及因故進(jìn)入施工區(qū)域的其他人員。

2)理賠標(biāo)準(zhǔn)。意外身故、傷殘保險(xiǎn)項(xiàng)目的保險(xiǎn)金額為50萬元/人(上限)，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的保險(xiǎn)金額為5萬元/人(上限)。其他傷殘賠償按照第三方評(píng)定機(jī)構(gòu)的鑒定報(bào)告及按保險(xiǎn)合同要求進(jìn)行相應(yīng)賠償。意外傷害醫(yī)療每次事故免賠額100元，報(bào)銷比例100%。根據(jù)繳納保費(fèi)的金額，可以提高保險(xiǎn)理賠金額。

3)個(gè)人理賠應(yīng)提供的資料。①診斷證明、住院記錄、發(fā)票清單(蓋章原件)、勞動(dòng)合同、身份證復(fù)印件、近3個(gè)月收入證明；如死亡的需提供死亡證明、火化證明、戶籍注銷證明；②保險(xiǎn)出險(xiǎn)索賠通知書、現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄、賠償確認(rèn)書、領(lǐng)取賠償授權(quán)書、賬戶信息收集表。

3.3 雇主責(zé)任保險(xiǎn)

受團(tuán)體意外險(xiǎn)的承保范圍約定，進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的人員已經(jīng)進(jìn)行了承保，但是原保險(xiǎn)理賠不含陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等在這基礎(chǔ)上采購的雇主責(zé)任保險(xiǎn)。

因團(tuán)體意外險(xiǎn)保險(xiǎn)公司要求對(duì)受傷人提供治療時(shí)的材料原件，雇主責(zé)任險(xiǎn)也要求提供資料原件，那么就得在后買的雇主責(zé)任險(xiǎn)時(shí)提前告知保險(xiǎn)公司，已采購團(tuán)體意外保險(xiǎn)，之后索賠的資料才能共用。

4 保險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的事項(xiàng)

4.1 合同條款內(nèi)容

1)保險(xiǎn)合同結(jié)束時(shí)間：因工程結(jié)束工期不能確定，如按業(yè)主主合同工期簽訂則可能帶來工程延期續(xù)交保費(fèi)現(xiàn)象，加大項(xiàng)目成本支出。建議在合同保險(xiǎn)合同結(jié)束日期為“保險(xiǎn)期限到實(shí)際交工驗(yàn)收證書簽發(fā)之日為止”。

2)震動(dòng)條款：項(xiàng)目如存在爆破施工，爆破點(diǎn)周圍的村民房屋、廠房、道路等會(huì)帶來較大影響，爆破震動(dòng)影響范圍大、不可控因素較多。項(xiàng)目隧道口大部分離居民房屋較近，施工過程中多處村民阻工、攔路并提出索賠，建議合同條款需增加震動(dòng)條款及細(xì)化相關(guān)細(xì)節(jié)。注意有交通拍照的車輛對(duì)房屋及道路造成的影響，保險(xiǎn)公司不予理賠；有震動(dòng)損失時(shí)在向保險(xiǎn)公司報(bào)案時(shí)應(yīng)注意這一方面，以免造成不必要的損失。

3)根據(jù)合同條款及賠償標(biāo)準(zhǔn)，盡量多參保工程項(xiàng)目：比如項(xiàng)目在合同條款把安全生產(chǎn)費(fèi)剔除，在每年的臺(tái)風(fēng)、洪水沖毀的圍擋、安全宣傳標(biāo)語、宣傳警示牌等造成的損失保險(xiǎn)公司不進(jìn)行理賠。另外也可以增加項(xiàng)目部的辦公設(shè)施、試驗(yàn)室相關(guān)儀器設(shè)備，保費(fèi)不高，如有損失，通過保險(xiǎn)理賠則可挽回部分經(jīng)濟(jì)損失。

4.2 受損后報(bào)案環(huán)節(jié)應(yīng)注意的方面

施工現(xiàn)場(chǎng)有損失后需在24 h之內(nèi)報(bào)案；報(bào)案人員建議固定人員，且該人員必須掌握?qǐng)?bào)案流程及屬于保險(xiǎn)理賠范圍內(nèi)的條款進(jìn)行報(bào)案。報(bào)案人員要熟知案情由來，盡量往“意外”情況靠，保險(xiǎn)調(diào)查人員從報(bào)案人員了解情況，避免走彎路及解釋不清。

4.3 保險(xiǎn)人員到施工現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查環(huán)節(jié)

1)報(bào)案后，保險(xiǎn)公司及第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)會(huì)在24 h內(nèi)到施工現(xiàn)場(chǎng)查勘。

2)保險(xiǎn)公司來到現(xiàn)場(chǎng)之前會(huì)電話了解事故的發(fā)生、過程及相關(guān)情況，這需要解釋人員提前做好相關(guān)準(zhǔn)備及了解實(shí)際情況，現(xiàn)場(chǎng)人員向保險(xiǎn)人員敘述的情況要與報(bào)案案由相符。

3)保險(xiǎn)公司人員在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證期間，現(xiàn)場(chǎng)人員敘述事情要言簡(jiǎn)意賅、不要敘述太多及以外的話題，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人員在不告知己方的情況下對(duì)談話進(jìn)行錄音。

4)團(tuán)體意外險(xiǎn)：人員受傷后首先搶救病人，并在24 h之內(nèi)報(bào)案。報(bào)案首先強(qiáng)調(diào)說是“意外”導(dǎo)致。駕駛有牌照的駕駛員不屬于意外險(xiǎn)理賠范圍，如有受傷需找其他原因。

人員受傷后需送往三甲醫(yī)院治療、且用藥盡量不使用中藥、營(yíng)養(yǎng)藥及超標(biāo)準(zhǔn)藥物，因此類藥物保險(xiǎn)不予理賠。保險(xiǎn)合同執(zhí)行后需要與保險(xiǎn)對(duì)接那些費(fèi)用能報(bào)銷、那些不能報(bào)、避免費(fèi)用損失。

4.4 工程一切險(xiǎn)索賠的資料收集環(huán)節(jié)與定損環(huán)節(jié)

案由成立后、資料提供及費(fèi)用索賠是另一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，資料的支撐是索賠環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)。因案情產(chǎn)生大部分屬于突發(fā)性，所以需要在平時(shí)施工中注重現(xiàn)場(chǎng)施工的圖片、影像的收集。在施工過程中加強(qiáng)索賠意識(shí)，提高工作效率。

保險(xiǎn)案件(工程一切險(xiǎn))發(fā)生后，保險(xiǎn)公司會(huì)委派第三方評(píng)估公司到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘，保險(xiǎn)查勘人員到現(xiàn)場(chǎng)后要多說損失項(xiàng)目、讓查勘人員多統(tǒng)計(jì)數(shù)量、多說費(fèi)用金額，但也不要太偏離實(shí)際，容易造成查勘人員的誤解。

現(xiàn)場(chǎng)查勘結(jié)束后即將進(jìn)入后續(xù)資料提供階段及初步定損階段，這期間需要提供大量的索賠資料，資料要有充足的說服力、形成完整的證據(jù)鏈，為索賠打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。提供的電子照片需謹(jǐn)慎，如不是當(dāng)期照片不提供，否則提供假資料會(huì)導(dǎo)致整個(gè)索賠事件前功盡棄。項(xiàng)目保險(xiǎn)索賠人員要與第三方查勘人員迅速建立良好的合作關(guān)系、保險(xiǎn)理賠金額均是從第三方出具。

5 結(jié)束語

從事保險(xiǎn)索賠業(yè)務(wù)人員要有高度的責(zé)任感、且熟悉、掌握、使用保險(xiǎn)合同條款；施工期間進(jìn)行保險(xiǎn)索賠點(diǎn)的策劃、全員樹立索賠意識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)的物、料、機(jī)要心中有數(shù)，建立流水臺(tái)賬并存有現(xiàn)場(chǎng)照片資料；增加保險(xiǎn)條款，建議購置“雇主責(zé)任險(xiǎn)”或者在團(tuán)體意外險(xiǎn)的基礎(chǔ)上增加工人受傷后的待工及住院窩工補(bǔ)助等；團(tuán)體意外險(xiǎn)條款把人員受傷后的“傷殘?jiān)u定”改為“工傷評(píng)定”，受傷后的傷殘會(huì)議評(píng)級(jí)，增加受傷人員的保障，減少風(fēng)險(xiǎn)及單位的負(fù)擔(dān)。本文圍繞鐵路工程項(xiàng)目保險(xiǎn)理賠工作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)展開探討，希望能為相關(guān)人員提供借鑒。

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