道德義務(wù)的判斷與歸屬如何有利于醫(yī)患信任的建構(gòu)

郝文君,鄧先珍

(1.廣州醫(yī)科大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，廣東 廣州 511436； 2.廣東財(cái)經(jīng)大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，廣東 廣州 510320)

信任是維持醫(yī)患關(guān)系的重要紐帶，同時，良好的醫(yī)患信任水平，是醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的重要評價指標(biāo)。而在醫(yī)患關(guān)系中，由于醫(yī)患雙方的知識不對稱、所處地位不對稱，各自對情景的感知也不盡相同，所以在醫(yī)療實(shí)踐中，不管是病人不信任醫(yī)生還是醫(yī)生不信任病人，至少從病人的自我感受層面來說，病人是最易受到傷害的一方，這可能也是一直以來為什么在醫(yī)患信任關(guān)系中更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的責(zé)任與義務(wù)，人們想以此使得可信任性得到保障。那么，如何理解道德義務(wù)？道德義務(wù)與醫(yī)患信任有什么樣的聯(lián)系？如果它是醫(yī)患信任之建構(gòu)的一個重要向度，那么在醫(yī)療語境中道德義務(wù)的判斷有哪些重要的考量？澄清這些問題對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系來說具有重要意義。

1 對道德義務(wù)的理解

道德義務(wù)是道德上應(yīng)該做的，具有道德上的強(qiáng)制性，即，違背道德義務(wù)的行為都是道德上不允許的行為，因而道德上應(yīng)該受到人們的譴責(zé)，自責(zé)也是因損害了道德義務(wù)而產(chǎn)生。但是“應(yīng)該”蘊(yùn)含著“能夠”，也就是說如果道德所提出的要求是行動者不能做到的，那它就是不合理的要求，相應(yīng)的，也不會產(chǎn)生由此帶來的應(yīng)責(zé)性問題。此外，有些行為是道德上值的贊揚(yáng)的，但是不能作為道德義務(wù)，比如英雄行為，如果將這類行為作為道德義務(wù)會使道德負(fù)擔(dān)過重，因此，雖然這類行為會受到人們的高度贊揚(yáng)，但卻不會因?yàn)檎l沒有這樣做而遭到譴責(zé)。

伯納德·威廉姆斯認(rèn)為道德義務(wù)包括反向的道德義務(wù)，涉及我們不應(yīng)該做什么，這主要是出于對某些東西具有基本重要性的認(rèn)識，如不要傷害他人。以及正向的道德義務(wù)，涉及當(dāng)下直接的義務(wù)[1]。而當(dāng)下直接的義務(wù)又涉及視情勢而定，哪些既重要又直接的東西是具有審思的優(yōu)先性的，從而使某種行為成為義務(wù)。醫(yī)療語境中的不傷害和有利原則可以被看作是反向義務(wù)與正向義務(wù)，希波克拉底誓言明確表達(dá)了不傷害義務(wù)和有利義務(wù)：“我將盡我的能力和判斷力，用醫(yī)術(shù)幫助病人，但是，我絕不利用它傷害或錯傷病人?！盵2]不過在醫(yī)療語境中往往使相關(guān)區(qū)分變得模糊，比如在給病人手術(shù)的過程中往往會造成對病人身體的傷害，并可能會引起手術(shù)的并發(fā)癥。因此，如何在不傷害與有利之間進(jìn)行平衡以達(dá)到病人最佳利益就是做醫(yī)療決策時最具重要的考量，而病人的最佳利益又要在病人關(guān)于“什么樣的生活對我而言是最好的生活”這一背景下去討論，所以醫(yī)患雙方道德義務(wù)的判斷比一般情況下義務(wù)的判斷更為復(fù)雜。

將道德義務(wù)與法律責(zé)任作一下對比也是必要的。特別是在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，道德與法律常常交織在一起，例如知情同意要求的一個最重要的來源就是法律裁決。1914年美國“斯倫多夫訴紐約醫(yī)院協(xié)會”一案，對病人自我決定的核心重要性作了清晰的闡述，此案的判決被視為知情同意法律原則發(fā)展的關(guān)鍵，此后，有關(guān)知情同意的倫理原則也在倫理學(xué)家與律師的合作下得到了發(fā)展。法律責(zé)任經(jīng)常與我們論證的道德義務(wù)的結(jié)論是一致的，但是法律責(zé)任不同于道德義務(wù)：第一，道德義務(wù)與法律責(zé)任都屬于規(guī)范的范疇，但是我們?nèi)ヂ男械赖铝x務(wù)的理由不同于履行法律責(zé)任的理由。當(dāng)?shù)赖孪蛭覀兲岢鲆髸r，我們還可以進(jìn)一步思考并提出支持或反對這樣做的種種理由，并且可以形成最佳判斷作為我們行動的指引。但我們不能問法律有什么理由要求我們這樣做，因?yàn)榉蓹?quán)威的來源是外在于行動者的外部組織或機(jī)構(gòu)，法律規(guī)定不能這樣做，那我們就要遵守法律的規(guī)定不這樣做。第二，法律責(zé)任無法涵蓋道德義務(wù)的所有面向。 “在諸多不同的規(guī)范體系里，如果要選擇以法規(guī)范體系作為解決問題的手段，必須是這一問題的影響程度極為廣泛，或沖突程度已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)高的緊張階段，非通過國家強(qiáng)制力的介入無以妥當(dāng)解決，此時才需要引進(jìn)法律?！盵3]

法律責(zé)任不能取代道德義務(wù)，在醫(yī)療語境中，道德義務(wù)對和諧醫(yī)患關(guān)系的維系來說扮演了更為突出的作用。例如，如果在實(shí)際應(yīng)用中，僅僅把知情同意看作是法律的強(qiáng)制，而不是道德義務(wù)，就會降低對醫(yī)患雙方的道德要求，只靠一紙文書帶來的可靠性也并不利于醫(yī)患信任關(guān)系的建構(gòu)。下面我們進(jìn)一步考察一下道德義務(wù)與醫(yī)患信任建構(gòu)之間的關(guān)系。

2 道德義務(wù)與醫(yī)患信任之建構(gòu)的關(guān)系

有學(xué)者，如先后任教于加州大學(xué)歐文分校哲學(xué)系和生命科學(xué)系、荷蘭埃因霍芬理工大學(xué)的菲利普·尼克爾(P.J.Nickel)認(rèn)為信任是一種道德態(tài)度，這種道德態(tài)度又可以通過這樣一個命題來解釋，即：“信任某人做某事，就是把一種義務(wù)歸屬于某人”。(簡稱義務(wù)歸屬命題)[4]而他認(rèn)為正是義務(wù)具有的兩個特征使得信任具有道德性，即“要求”和“不這樣做而又沒有合理的理由，就會受到責(zé)備和懲罰”。如果這種觀點(diǎn)成立并將其應(yīng)用到醫(yī)患關(guān)系中，則意味著，當(dāng)病人信任醫(yī)生做某事時，病人就把做某事的義務(wù)歸屬于醫(yī)生。除非醫(yī)生有正當(dāng)合理的理由，否則不做某事就是值得責(zé)備的。為了澄清道德義務(wù)與醫(yī)患信任之建構(gòu)的關(guān)系，我們有必要討論一下這一命題在醫(yī)療語境中的得與失：

先來看單用義務(wù)歸屬命題去解釋醫(yī)患信任可能會遭遇哪些困難：第一，對義務(wù)的判斷要求一定的理性能力和認(rèn)知水平，特別是在風(fēng)險和不確定性程度更高的醫(yī)療情景下。而患者的理性能力會受到不同程度的削弱，其認(rèn)知水平也達(dá)不到醫(yī)學(xué)專業(yè)的水準(zhǔn)以判斷醫(yī)生應(yīng)該做的是不是他們能夠做到的。因此，單從義務(wù)歸屬去理解醫(yī)患信任要求過強(qiáng)。第二，對于醫(yī)生來說，有道德理由去做某事，但是不一定有道德義務(wù)去做某事。醫(yī)生可能總是看到病人非常痛苦而產(chǎn)生了惻隱之心，覺得要提供自己力所能及的所有幫助，這些理由是完全獨(dú)立于病人對醫(yī)生的要求，以及他是否有義務(wù)這樣做，他也可能沒有任何道德義務(wù)的想法，而只是從病人痛苦的事實(shí)看出他有提供幫助的理由，病人在醫(yī)生這一穩(wěn)定性向的基礎(chǔ)上也可能形成信任的態(tài)度，也就是說用義務(wù)歸屬去解釋醫(yī)患信任忽視了信任的德性維度。

但同時義務(wù)歸屬命題又比較符合我們的日常經(jīng)驗(yàn)，有其很大程度上的合理性，即：雖然很多情況下，我們做出決定并不需要做過多的反思，但那是因?yàn)槲覀內(nèi)粘Ａ?xí)得的倫理知識就可以使我們快速的做出反應(yīng)，知道將哪些義務(wù)歸屬于被信任者；或者一些道德義務(wù)早已經(jīng)過反思，并以準(zhǔn)則的形式規(guī)定下來，以使我們的行動有明顯的規(guī)則可以遵守。同時，在我們的日常道德觀念中，對沒有履行相應(yīng)義務(wù)者的反應(yīng)性態(tài)度就是責(zé)備。因此，道德義務(wù)的判斷與歸屬可以給我們的信任提供一種可靠性。對道德義務(wù)的尊重可以說是醫(yī)患對雙方都持有的最基本的道德期望，有些道德義務(wù)有其深厚的歷史、文化、社會根源，它們塑造著醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展，保持著職業(yè)的崇高。比如就患者對醫(yī)生的期望來說，希波克拉底誓言中的：我愿盡我之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢束一切墮落及害人行為，我不得將危害藥品給與他人，并不作該項(xiàng)指導(dǎo)，雖有人請求之也必不與之……[5]。這些內(nèi)容至今仍然約束著醫(yī)生，如果醫(yī)生違背這些道德義務(wù)，又給不出合理的理由，那就會受到病人的責(zé)備，破壞醫(yī)患信任。

當(dāng)然，有一點(diǎn)需要說明，即歸屬于醫(yī)生一個普遍的道德義務(wù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解釋醫(yī)患之間的人際信任，因?yàn)槊恳环N關(guān)系都是在特定的背景下產(chǎn)生的，醫(yī)療情境相較于其它情境往往更具不確定性，更復(fù)雜。雖然在特殊的情境中，病人仍然可能在普遍的義務(wù)的指引下合理的把一種義務(wù)歸屬于醫(yī)生，但很多突發(fā)情況及特殊情況下普遍的道德義務(wù)不一定就是實(shí)際上應(yīng)該做的。仍以知情同意為例，在為病人做手術(shù)之前應(yīng)該取得病人或病人家屬的知情同意是普遍的義務(wù)，但如果情況很緊急既得不到病人本人也得不到病人家屬有效的知情同意，在這種情況下，人們就可能會把視情況緊急的程度先對病人進(jìn)行救治，而不是先獲得知情同意的義務(wù)歸屬于醫(yī)生。因此，對于醫(yī)患關(guān)系的直接參與者，即醫(yī)生、病人及家屬來說，問題不是把普遍原則應(yīng)用到個體案例中就能直接得出實(shí)際上應(yīng)該做的是什么這么簡單，在對病人施救的過程中往往又會碰到更棘手的情況，需要做出更艱難的決定，這時歸屬于醫(yī)生的義務(wù)要根據(jù)對當(dāng)時情況下的要求的感知作出，只有在此基礎(chǔ)上形成的信任才會產(chǎn)生實(shí)際上的合理或不合理的問題。

總之，雖然義務(wù)歸屬命題并不能對醫(yī)患信任做出完整的解釋，但不可否認(rèn)它是醫(yī)患信任得以建構(gòu)的一個非常重要的向度。但歸屬什么樣的義務(wù)是合理的還需要我們進(jìn)一步對醫(yī)療決策中道德義務(wù)的判斷問題作進(jìn)一步探討。

3 醫(yī)療決策中道德義務(wù)的判斷

討論醫(yī)療語境中的道德義務(wù)，首先想到的是由職業(yè)道德所規(guī)定的角色職責(zé)。一個人自愿選擇從事醫(yī)療事業(yè)，那么他就承諾自覺履行相應(yīng)的角色職責(zé)。隨著醫(yī)療護(hù)理倫理準(zhǔn)則、科研倫理準(zhǔn)則和公共委員會報(bào)告的出臺，職業(yè)道德傳授的正規(guī)化和職業(yè)道德的準(zhǔn)則化與日俱增[2]。這些準(zhǔn)則從理論上來說應(yīng)該可以為醫(yī)生與患者提供一種可預(yù)期性，從而提供一種可靠性，有利于醫(yī)患信任的建構(gòu)，但在應(yīng)用中它們不足以反應(yīng)道德問題的全貌。因此，我們需要對醫(yī)療決策中道德義務(wù)的判斷作進(jìn)一步的思考，找出影響道德義務(wù)之確定的重要考量點(diǎn)，以便為醫(yī)療決策提供有意義的指導(dǎo)。

醫(yī)患信任是建立在醫(yī)患雙方對彼此人格或行為的期望的基礎(chǔ)上的。就患者對醫(yī)生的行為期望來說，如果期望是合理的，同時也就意味著一種義務(wù)歸屬。本文認(rèn)為，就患者對醫(yī)生的行為期望而言，有兩個方面是最基本的：一是期望醫(yī)生保持專業(yè)技能；二是對病人的利益有道德上的關(guān)注。就專業(yè)技能而言，可以通過醫(yī)學(xué)整體發(fā)展水平去衡量，而對病人的利益有道德上的關(guān)注卻帶來了更多的倫理問題。病人的利益究竟該如何判斷？按照世界衛(wèi)生組織對健康的定義，認(rèn)為健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是心理和社會幸福的完好狀態(tài)，那么就算醫(yī)生在做醫(yī)療決策時僅僅考慮病人的醫(yī)療價值，也可能會在不同程度上影響到病人的心理和社會幸福的完好狀態(tài)，特別是對一些在身體上遭受不可逆轉(zhuǎn)的損傷的病人來說更是如此。這就使得醫(yī)生在多大程度上應(yīng)該對病人的利益負(fù)有道德上的義務(wù)不能忽視以下考量，這涉及到醫(yī)療風(fēng)險和責(zé)任的分配：

第一，尊重病人的自主原則。自主是指個體可以根據(jù)自己的選擇自由行動。病人自主之所以重要，當(dāng)然不僅是因?yàn)椴∪俗鳛樾袨橹黧w應(yīng)該讓他自愿選擇行為并為此承擔(dān)主體責(zé)任，更重要的是因?yàn)槿说幕顒雍驮捳Z都是在對“什么是美好生活”的理解的背景下展開的。對這一問題不同的人有不同的回答，因而會有不同的人生計(jì)劃。當(dāng)今，醫(yī)療行為深刻的影響著人們的生活，針對某種疾病可能有多種可供選擇的治療方法，而對病人來說，他們要面對因?yàn)榧膊』蚪邮苣撤N治療帶來的不確定后果，還需要為自己的生活重新制定方向，在這個過程中有很多考慮是不能作為一種義務(wù)歸屬于醫(yī)生的，因?yàn)椤皯?yīng)當(dāng)”蘊(yùn)含著“能夠”，期望醫(yī)生具有關(guān)于病人整體利益的知識是不合理的，那么讓醫(yī)生承擔(dān)或醫(yī)生主動承擔(dān)所有醫(yī)療決策的義務(wù)也是不合理的。因此，做醫(yī)療決策時，病人自身的價值觀應(yīng)得到充分的考量，一是因?yàn)椴∪俗钣锌赡軐ψ约旱淖罴牙孀龀雠袛?，二也避免以病人最佳利益為借口的醫(yī)療權(quán)力的濫用。但這也不意味著醫(yī)生只應(yīng)作為信息的提供者，醫(yī)學(xué)的專業(yè)性極強(qiáng)，病人與醫(yī)生之間的不對稱認(rèn)知會影響到病人的判斷，所以，醫(yī)生有義務(wù)與病人共同參于醫(yī)療決策，并且在向病人提供相關(guān)的醫(yī)療信息時應(yīng)參照“理性人標(biāo)準(zhǔn)”原則。

第二，“理性人標(biāo)準(zhǔn)”原則。在20世紀(jì)80年代，美國醫(yī)生遵循“專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”，即專業(yè)團(tuán)體的習(xí)慣做法向病人提供信息。但很快發(fā)現(xiàn)這種標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的門檻太低，它可能會疏忽一些信息，因此就讓位于以病人為中心的“理性人標(biāo)準(zhǔn)”，也就是醫(yī)生應(yīng)該提供的信息是理性的病人認(rèn)為的對做決定來說是重要的信息。坎特博雷訴斯賓塞(Canterbury v. Spence 1972)一案對這一轉(zhuǎn)變起到里程碑的意義。在這一案件中，患者接受椎板切除術(shù)后從床上摔下來導(dǎo)致癱瘓，醫(yī)生并沒有對這一罕見后果的可能性給出警告。博格(Berg)等人指出，“理性人標(biāo)準(zhǔn)”克服了“專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”的三個主要弱點(diǎn)：一是專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提供的信息太少而無法滿足病人對信息的需求；二是對于新的醫(yī)療程序沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；三是在依賴專家證人方面病人處于非常不利的地位[6]。理性人標(biāo)準(zhǔn)的提出對醫(yī)療實(shí)踐有很重要的指導(dǎo)意義，它也意味著為了讓病人更好地參與到醫(yī)療決策中來要付出更多的努力。

以上兩條原則是帶有終極關(guān)懷色彩的倫理原則，旨在病人最大利益的實(shí)現(xiàn)，但應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步具體化?？偟膩碚f：

第一，做醫(yī)療決策時，(1)醫(yī)生有義務(wù)尊重并幫助理性病人作出自主決定；(2)對于沒有能力或放棄作醫(yī)療決定的病人，應(yīng)盡可能尊重病人家屬的意見；(3)如果家屬意見損害到病人醫(yī)療利益時，則應(yīng)進(jìn)行審慎評估，必要時訴諸法律；(4)在沒有辦法獲得病人及其家屬自主決定的緊急情況下，醫(yī)方應(yīng)以醫(yī)療利益為基礎(chǔ)作出決定。

其中(1)之所以要幫助理性病人作出自主的決定是因?yàn)閷τ诓煌牟∪俗髯灾鳑Q定時要獲得多少信息，要視醫(yī)患之間進(jìn)行有效的溝通而定。特別是對一些文化程度不高、表達(dá)能力不強(qiáng)的患者，還要以通俗易懂的語言幫助病人理解。另外，溝通也是找出病人到底得了什么病以及對病人所患疾病能夠做什么的必要環(huán)節(jié)，人的習(xí)慣、飲食、體質(zhì)等因素會在很大程度上影響疾病的發(fā)生以及病人對某種疾病的反應(yīng)，因此，醫(yī)生必須重視病人的患病經(jīng)歷，包括對病人的病史、身體感受、情緒以及生活習(xí)慣的了解，敘述醫(yī)學(xué)的興起也說明了溝通的重要性。因此：

第二，醫(yī)生有義務(wù)與病人或病人家屬用通俗的語言進(jìn)行有效的溝通。溝通的內(nèi)容包括(1)醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)全面了解病人的患病情況及經(jīng)歷；(2)作出診斷后告知病人可供選擇的治療方案、利益、風(fēng)險，告知程度以一個理性的病人想知道的信息為參照；(3)告知個殊病人認(rèn)為與其最佳利益密切相關(guān)的其它信息。

理性病人雖然很難進(jìn)行嚴(yán)格的定義，但一般而言，病人在獲得了相關(guān)的醫(yī)療信息后，能夠?qū)︶t(yī)療行為的性質(zhì)和后果有合理的認(rèn)識，并能據(jù)此作出決定即可；而不同的個殊病人所需要獲得的信息可能又多于普通理性病人想知道的信息，他們的理解能力、性情、個人的特殊的生活計(jì)劃都可能影響到他們對具體信息的需求，如果這些信息不傷及他人的權(quán)利，醫(yī)生就有告知的義務(wù)。

4 結(jié) 語

綜而言之，信任從心理層面來說是復(fù)雜多面的，但道德義務(wù)的判斷與歸屬是醫(yī)患信任得以建構(gòu)的一個非常重要的向度，它為醫(yī)護(hù)雙方對彼此的行為作出合理的預(yù)期提供了一種可靠性。道德義務(wù)會隨著醫(yī)療情景的變化而發(fā)生變化，同時也會隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中的新發(fā)現(xiàn)和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步而不斷發(fā)展，在醫(yī)療實(shí)踐中，需要對這一問題有一個持續(xù)的反思，以便適應(yīng)社會對醫(yī)學(xué)專業(yè)及醫(yī)療從業(yè)人員的道德期望，增進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的信任，增強(qiáng)對醫(yī)學(xué)專業(yè)的信心。

當(dāng)然制度的保障，如分級診療機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化都會為良好醫(yī)患溝通釋放出空間與時間，并推動道德義務(wù)的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)制度的頂層設(shè)計(jì)。此外，很多時候并不是缺乏對道德義務(wù)的理解，而是缺乏遵守道德義務(wù)的動機(jī)。因此，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療美德教育，在醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)療單位、社會之間形成醫(yī)療美德教育的合力。美德教育的目的主要是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者的道德感受力，引導(dǎo)他們獲取美好的道德品質(zhì)，形成恰當(dāng)?shù)牡赖虑楦屑跋蛏频男袨橐庀?，自覺抵御不義之利的誘惑。具有同情和關(guān)懷德性的醫(yī)生，才能真正重視病人的患病經(jīng)歷，通過與病人以醫(yī)療價值為基礎(chǔ)進(jìn)行真誠的交流與溝通把誤解降到最低，或是幫助病人澄清哪些東西對自己來說具有審思的優(yōu)先性，并使臨床倫理決策修剪的適合于相關(guān)的病人，從而強(qiáng)化醫(yī)患之間的信任關(guān)系。最后，需要建立醫(yī)患信任的評估機(jī)制。醫(yī)患信任是醫(yī)患之間在動態(tài)的互動過程中形成的，醫(yī)患信任的評估旨在及時把握醫(yī)患關(guān)系的狀況，以便在政策上做出及時相應(yīng)的調(diào)整。