結(jié)合引導(dǎo)抗感染治療思維的PBL教學(xué)方法在抗感染臨床藥師培訓(xùn)中的應(yīng)用

楊妍，黃惠萍，吳朝暉，吉家興，張聰，梅清華，曾泗宇

(1.廣東省第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510317；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，福建 福州 350005)

目前新醫(yī)改要求醫(yī)院藥學(xué)的工作重心從以往的“以保障藥物供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙耘R床合理用藥為中心”[1]，這就要求臨床藥師為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的臨床藥學(xué)服務(wù)。早在2002年1月原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，就規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步建立臨床藥師制。新醫(yī)改形勢及國家相關(guān)規(guī)定均要求臨床藥師培養(yǎng)工作需在全國范圍內(nèi)開展，各大國家臨床藥師培訓(xùn)基地需培養(yǎng)出能夠滿足當(dāng)代藥學(xué)服務(wù)需求的新型人才，能為醫(yī)務(wù)人員、患者、老百姓提供全方位的合理用藥藥學(xué)服務(wù)[2]。但我國臨床藥學(xué)起步晚，帶教模式還未標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化[3]。接受臨床藥師培訓(xùn)的學(xué)員雖然是在各醫(yī)院有一定工作經(jīng)驗(yàn)的藥師，其專業(yè)為臨床藥學(xué)、藥學(xué)，但大都缺乏臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床思維和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[4-5]，教學(xué)難度大。

傳統(tǒng)教學(xué)法是以帶教老師授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，學(xué)員只是被動接受，容易導(dǎo)致只會死記硬背，欠缺主動思考、學(xué)習(xí)，很難解決臨床上病情變化萬千的病例[6]?！耙詥栴}為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(problem-based learning，PBL)是目前國際上流行的教學(xué)模式[7-8]，其以問題為基礎(chǔ)，結(jié)合基礎(chǔ)教學(xué)和臨床實(shí)踐，能充分調(diào)動學(xué)員積極性，啟發(fā)學(xué)員形成并掌握自主學(xué)習(xí)和解決臨床問題的能力，已在多個學(xué)科的教學(xué)中被廣泛應(yīng)用，且已取得明顯的教學(xué)效果[9-11]。

目前雖有培訓(xùn)基地的帶教老師采用PBL教學(xué)方法，但問題的設(shè)定欠缺系統(tǒng)性，無法達(dá)到理想的教學(xué)效果。尤其抗感染專業(yè)涉及疾病種類多，感染部位多、病情變化大，病原體種類繁多及檢測困難，臨床治療難度高，有不少經(jīng)過1年培訓(xùn)的抗感臨床藥師雖能較好掌握如社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見致病菌、可選用的抗菌藥物等，但回到原醫(yī)院后面對臨床感染病例卻根本無從下手。傳統(tǒng)教學(xué)法及普通的PBL教學(xué)法難以培養(yǎng)出能處理臨床感染病例的抗感染臨床藥師。針對目前抗感染臨床藥學(xué)帶教中存在的主要問題，結(jié)合兩家國家衛(wèi)健委臨床藥師培訓(xùn)基地的實(shí)際帶教經(jīng)驗(yàn)，筆者設(shè)置系統(tǒng)的引導(dǎo)抗感染治療思維的問題，并以已設(shè)定的系統(tǒng)問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法的教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)法在抗感染臨床藥師培訓(xùn)中的效果進(jìn)行了對照研究和分析，探索在抗感染臨床藥師培訓(xùn)中引入結(jié)合抗感染臨床藥學(xué)思維的PBL教學(xué)模式的可行性，以期分享教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提高抗感染專業(yè)臨床藥師的培養(yǎng)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年-2020年在某兩家國家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地進(jìn)行培訓(xùn)的16名抗感染臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員。這些學(xué)員來自二級、三級醫(yī)院，均具有臨床藥學(xué)或藥學(xué)本科及以上學(xué)歷，既往有從事醫(yī)院藥學(xué)2年以上的工作經(jīng)歷，隨機(jī)分成兩組：PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組各8名。兩組學(xué)員在年齡、性別、學(xué)歷、臨床藥學(xué)工作年限均無差異，具有可比性。

1.2 方法

PBL教學(xué)組、傳統(tǒng)教學(xué)組進(jìn)行了藥房、微生物科輪轉(zhuǎn)，開始進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)，在每個輪轉(zhuǎn)臨床科室均有固定的帶教臨床藥師、帶教臨床醫(yī)生帶教。帶教臨床藥師、帶教臨床醫(yī)生針對專業(yè)培訓(xùn)大綱中要求的相關(guān)疾病，向?qū)W員講解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療原則和抗感染治療方法。PBL組學(xué)員先熟記已設(shè)定的引導(dǎo)建立抗感染治療思維的問題(表1)，由帶教臨床藥師在臨床科室日常查房中選取典型病例，學(xué)員先匯報(bào)病例，再按照引導(dǎo)思維的問題(表1)順序逐一進(jìn)行分析。傳統(tǒng)教學(xué)組是以帶教老師授課、學(xué)員聽課為主的“填鴨式”教學(xué)。

表1 系統(tǒng)引導(dǎo)建立抗感染治療思維的教學(xué)案例問題

1.3 教學(xué)評價(jià)

2 結(jié) 果

2.1 綜合理論知識

綜合理論知識閉卷考試PBL教學(xué)組成績是93.25±1.67分，傳統(tǒng)教學(xué)組成績是83.63±2.45分，PBL教學(xué)組的考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組 (t=11.131，P<0.001)。

2.2 病例分析

病例分析PBL教學(xué)組成績是92.75±1.49分，傳統(tǒng)教學(xué)組成績是84.38±2.13分，PBL教學(xué)組的考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組 (t=7.842，P<0.001)。

2.3 會診能力

病例討論P(yáng)BL教學(xué)組成績是92.5±1.60分，傳統(tǒng)教學(xué)組成績是73.75±2.60分，PBL教學(xué)組的考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組 (t=19.943，P<0.001)。

2.4 溝通能力

病例討論P(yáng)BL教學(xué)組成績是92.38±1.41分，傳統(tǒng)教學(xué)組成績是92.13±1.55分，PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組無明顯差(t=0.333，P>0.05)。結(jié)果見表2。

3 典型結(jié)合PBL教學(xué)病例

2019年10月，風(fēng)濕免疫科請會診，患者男性，61歲，診斷為“腦血管淋巴瘤；急性腎功能不全；心功能不全；腹腔積液”，科室請會診指導(dǎo)抗感染方案。

帶教老師指導(dǎo)學(xué)員先自行了解患者基本病情，匯報(bào)病歷，隨后進(jìn)行問題引導(dǎo)：①患者是否存在感染？可能感染部位？ N% 90.5%、體溫升高、咳黃膿痰、胸片提示肺部感染可能、呼吸道病原體核酸13項(xiàng)：肺炎克雷伯菌核酸陽性(肺部感染)；尿頻尿急、尿常規(guī) WBC 72/ul, 、白膿細(xì)胞2+、尿培養(yǎng)：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP、泌尿系感染)；PCT 16.8 ng/ml↑、血培養(yǎng)：表皮葡萄球菌(可能為污染菌，但PCT>2 ng/ml提示血流感染可能性大)；無腦膜刺激征排除腦膜炎；無高危因素及新增心臟雜音等排除心內(nèi)膜炎；無皮膚感染癥狀；肝腎B超正常排除此兩部位感染。②發(fā)病場所？可能的病原體？患者之前因急性腎功能不全收入ICU進(jìn)行CRRT治療，感染多重耐藥菌可能性大，因此痰、尿培養(yǎng)CRKP極大可能為致病菌。③感染嚴(yán)重程度？ 患者肺部、泌尿系存在感染，血流感染可能性大，但目前生命體征尚平穩(wěn)，可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對性治療，無需全覆蓋。④可選用的抗感染方案？患者已住院1個多月，需進(jìn)行G試驗(yàn)檢測排查真菌感染，重新抽血進(jìn)行血培養(yǎng)檢測，同時主要針對CRKP進(jìn)行抗感染治療，目前針對CRKP可選用的抗菌藥物為替加環(huán)素+氨基糖苷類/高劑量碳?xì)涿瓜?磷霉素/多粘菌素；多粘菌素+高劑量碳?xì)涿瓜?磷霉素；磷霉素+氨基糖苷類；頭孢他啶阿維巴坦+阿莫西林克拉維酸。其中磷霉素鈉對尿路感染有優(yōu)勢，但血藥濃度低患者心功、腎功不全，低血鉀，增加給藥風(fēng)險(xiǎn)；氨基糖苷類、多粘菌素有腎毒性，患者為急性腎功能不全患者；19年10月頭孢他啶阿維巴坦在國內(nèi)醫(yī)院還沒有供應(yīng)，僅在香港出售，不可獲?。惶婕迎h(huán)素在血液感染中需與其他藥聯(lián)合使用，在尿液中濃度低，但患者目前處于腎功能恢復(fù)期，每日尿量高達(dá)3 000 mL以上，可沖走尿路大量細(xì)菌；綜上，可先嘗試給予替加環(huán)素+亞胺培南西司他丁，及時評估療效，效果不佳時將替加環(huán)素更改為多粘菌素，密切監(jiān)測腎功能，必要時重新進(jìn)行CRRT治療。⑤48 h、72 h抗感染療效評估？患者PCT 降至0.25 ng/mL，體溫下降，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)、尿道口無分泌物，抗感染有效，繼續(xù)密切監(jiān)測臨床癥狀及相關(guān)感染指標(biāo)。⑥抗感染療程？ 患者肺部、泌尿系均為多重耐藥菌感染，抗感染療程應(yīng)為14天或以上。

帶教臨床藥師與臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中使用PBL法教學(xué)方法，以病例為基礎(chǔ)，圍繞提取的問題指導(dǎo)學(xué)員通過查閱權(quán)威文獻(xiàn)資料解決問題。引導(dǎo)學(xué)員開啟抗感染思維、自主學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，同時促進(jìn)了師生交流，適用于抗感染臨床藥師學(xué)員綜合素質(zhì)高標(biāo)準(zhǔn)的要求。

4 討 論

本研究旨在探索設(shè)定能系統(tǒng)引導(dǎo)抗感染治療思維的問題，并以已設(shè)定的系統(tǒng)問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)方法在抗感染臨床藥師培養(yǎng)中的引入的可能性。結(jié)果顯示: PBL教學(xué)組在綜合理論知識、病例分析、會診能力均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，在臨床實(shí)踐中PBL教學(xué)組更能自信、精準(zhǔn)、高效地為醫(yī)生提供抗感染方案建議，診治感染病例。而傳統(tǒng)教學(xué)組面對會診病例容易顯得缺乏自信、無從下手，更容易固定在參考既往類似病歷的用藥方案，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣，無法精確地分析病例，自主建議臨床醫(yī)生選擇適宜藥物。

因?yàn)榕R床醫(yī)生要求會診的病例往往并非典型、簡單、輕癥的感染病例，多是疑似感染、臨床醫(yī)生無法判斷感染灶、已使用多種抗菌藥物仍控制不佳的疑難重癥感染，需要臨床藥師自主判斷是否感染、感染灶、如何制定抗感染方案等，這僅僅靠熟記診療指南、藥理知識、參考既往在臨床中碰到的病例等缺乏自主有條理進(jìn)行分析能力是無法處理的。而PBL教學(xué)組學(xué)員在日常培訓(xùn)中已形成了不管碰到任何感染病例，均按照已設(shè)定的系統(tǒng)的引導(dǎo)抗感染診療思維的問題順序，在一個個問題引導(dǎo)下去分析患者的感染病情，首先判斷是否真的存在感染，感染部位在哪里，再根據(jù)發(fā)病場所等因素初步可能致病菌，是否為耐藥菌，病情嚴(yán)重程度，對患者感染病情有了初步判斷后，再參照指南以及既往臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)選用適宜的抗菌藥物，如何判斷療效，如何換用抗菌藥物等，做到有條理、不遺漏、有效地分析病情及制定評估抗感染方案。該研究表明引導(dǎo)抗感染治療思維的PBL教學(xué)法相比于傳統(tǒng)教學(xué)方法,能夠取得更好的教學(xué)效果。

在兩組學(xué)員比較中, 溝通能力沒有差異。原因可能如下：引導(dǎo)學(xué)員建立抗感染臨床藥學(xué)思維的思考問題設(shè)置中缺乏與患者溝通的問題，如問診、抗菌藥物用藥指導(dǎo)等，在今后的教學(xué)中，可增加設(shè)置此類思考問題。

抗感染臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員需要在短短1年的培訓(xùn)時間內(nèi)，融入到臨床中，建立抗感染診療思維，具備在今后的工作中獨(dú)立解決臨床上感染診療問題的能力，這對抗感染臨床藥師的培訓(xùn)工作提出很高的要求[12]。引導(dǎo)抗感染治療思維的PBL教學(xué)方法有利于幫助學(xué)員建立抗感染治療思維，引導(dǎo)學(xué)員在臨床實(shí)踐時主動思考、掌握相關(guān)指南、檢索文獻(xiàn)，在面對危重癥疑難病例時清晰分析判斷病情、高效精準(zhǔn)制定抗感染治療方案。

本文所述的抗感染臨床藥學(xué)思維適用于所有感染性疾病的診療，引導(dǎo)抗感染治療思維的PBL教學(xué)方法可促進(jìn)優(yōu)質(zhì)的具有獨(dú)立解決臨床問題的抗感染臨床藥師的培養(yǎng)，值得進(jìn)一步推廣。