老年手術(shù)患者術(shù)中液體管理的研究進(jìn)展

康逸群，段立雙，張紫薇，汪曉曉，郭建榮

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院麻醉科，上海 200135)

隨著加速康復(fù)外科理念的快速發(fā)展，作為加速康復(fù)外科管理路徑核心環(huán)節(jié)的術(shù)中液體治療越來(lái)越受到圍手術(shù)期醫(yī)師的關(guān)注。術(shù)中液體治療是圍手術(shù)期治療的重要組成部分，對(duì)患者術(shù)中有效循環(huán)血容量的穩(wěn)定，良好的組織、器官的灌注及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定均有重要影響，且與患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[1]。因此，恰當(dāng)合理的液體療法可以優(yōu)化患者預(yù)后，減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[2]。但關(guān)于液體治療的量與度至今尚未有確切定論，圍繞“干-濕”“晶-膠”的種種爭(zhēng)論，仍是困擾圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的難題之一。

目前，我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，接受手術(shù)治療的老年患者大幅度增加，而隨著老年患者年齡的增加，其器官的生理結(jié)構(gòu)、功能均發(fā)生不同程度的退行性改變，心肺功能儲(chǔ)備能力下降，對(duì)容量負(fù)荷的調(diào)節(jié)能力也隨之下降[3]，而術(shù)中不恰當(dāng)?shù)囊后w輸注會(huì)對(duì)老年患者術(shù)中的循環(huán)穩(wěn)定和術(shù)后的恢復(fù)帶來(lái)負(fù)面影響，導(dǎo)致老年患者心力衰竭、急性肺水腫，甚至危及生命。現(xiàn)就臨床常用的液體治療方案及不同液體類型對(duì)老年患者預(yù)后的影響予以綜述，以為老年患者術(shù)中液體治療的選擇提供依據(jù)。

1 老年患者的病理生理改變

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者器官的結(jié)構(gòu)和功能均會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的退行性改變，其生理改變導(dǎo)致液體負(fù)荷調(diào)節(jié)能力下降。一方面，隨著年齡的增加，心肌結(jié)構(gòu)及心臟功能發(fā)生一系列改變[4]：心臟每搏輸出量降低；受到應(yīng)激刺激時(shí)，心率的調(diào)節(jié)能力減弱；壓力感受器反射敏感性降低；交感神經(jīng)興奮時(shí)β受體敏感度減弱；舒張期充盈受損等，這一系列復(fù)雜的生理變化均會(huì)導(dǎo)致老年患者心血管儲(chǔ)備能力下降，循環(huán)系統(tǒng)對(duì)容量波動(dòng)的代償反應(yīng)減慢。另一方面，老年患者的腎臟通常會(huì)出現(xiàn)不可逆的萎縮，腎單位的數(shù)量進(jìn)行性下降，腎小管功能減退[5]，這些改變使得腎臟對(duì)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡的維持變得更加困難。同時(shí)，老年患者的通氣儲(chǔ)備功能下降，肺功能減退，肺活量減少，最大通氣量明顯降低，對(duì)手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的低氧血癥、高碳酸血癥的刺激反應(yīng)不敏感，加上麻醉和手術(shù)等因素的影響，使得老年患者在術(shù)中更易出現(xiàn)低氧血癥[6]，而術(shù)中不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液往往會(huì)使老年患者缺氧加重，引起一系列的術(shù)后并發(fā)癥。因此，探尋最佳補(bǔ)液療法對(duì)改善老年手術(shù)患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸顯得尤為重要。

2 老年患者術(shù)中不同補(bǔ)液方案的選擇

液體治療于1831年由O′Shaughnessy[7]首次提出，并應(yīng)用于臨床。在外科手術(shù)治療過(guò)程中，由于人體受到麻醉、手術(shù)和外傷等一系列應(yīng)激因素的侵襲，以及術(shù)前禁飲食、術(shù)中的出血或無(wú)感蒸發(fā)、麻醉藥的血管擴(kuò)張作用均會(huì)引起體液平衡發(fā)生顯著變化，而液體過(guò)多或嚴(yán)重耗竭對(duì)于接受手術(shù)的患者均不利，會(huì)引起一系列不良后果[8]，進(jìn)而影響患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。尤其對(duì)于老年患者，隨著年齡的增加而導(dǎo)致的病理、生理改變，使得他們對(duì)于容量反應(yīng)更為敏感，因此術(shù)中科學(xué)合理的補(bǔ)液策略在老年患者中顯得十分重要。但目前針對(duì)老年患者，不同的液體療法對(duì)其術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響尚無(wú)未達(dá)成共識(shí)。

2.1開放性液體治療 1961年，Shires等[9]在“第三間隙理論”的基礎(chǔ)上提出了“開放性液體治療”的概念，他們認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)造成機(jī)體毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、通透性增加，從而導(dǎo)致大量血漿滲入間質(zhì)，成為非功能性細(xì)胞外液，即第三間隙理論，并以此理論為基礎(chǔ)提出圍手術(shù)期應(yīng)大量補(bǔ)液，以保證組織器官的灌流和氧供。

手術(shù)過(guò)程中由于各種原因?qū)е碌臋C(jī)體容量減少，使組織器官處于低灌注及缺氧狀態(tài)，故開放性液體治療方案在臨床被廣泛應(yīng)用。有學(xué)者認(rèn)為，開放性補(bǔ)液可提供充足的血容量，保證有效的組織灌流和氧供，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中過(guò)量補(bǔ)液對(duì)老年患者是不利的[10]。術(shù)中液體輸注過(guò)多會(huì)導(dǎo)致老年患者膽堿酯酶紊亂和水腫形成，使毛細(xì)血管和細(xì)胞之間的距離增大，損害肺的氣體交換功能，使得老年患者更易發(fā)生肺水腫、心力衰竭、呼吸衰竭和拔管后再插管等，這無(wú)疑會(huì)對(duì)進(jìn)行手術(shù)的老年患者的呼吸、循環(huán)提出更高要求，增加老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。同時(shí)，術(shù)中過(guò)量的液體輸注對(duì)老年患者的腎功能也存在一定損害。過(guò)去人們認(rèn)為多余的液體可以有效地從腎臟排泄，沒有不良后果，但研究發(fā)現(xiàn)，老年患者常伴有腎臟功能的進(jìn)行性下降，過(guò)多的液體輸注可導(dǎo)致老年患者中心靜脈壓的升高，從而引起腎包膜下壓力的升高，減少腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)，促進(jìn)腎實(shí)質(zhì)水腫，增加術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率[11]。此外，術(shù)中過(guò)多的液體輸注還可能導(dǎo)致胃腸功能的恢復(fù)延遲，促進(jìn)局部炎癥的形成，加速膠原分解，從而影響組織愈合的速度，增加術(shù)后切口感染、破裂和吻合口滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。由于高容量血癥引起的并發(fā)癥的增多，老年患者術(shù)后住院時(shí)間及花費(fèi)也會(huì)隨之增加[12]。

2.2限制性液體治療 1959年，Moore[13]基于手術(shù)過(guò)程中的創(chuàng)傷刺激會(huì)激活機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，引起體內(nèi)激素大量釋放，從而導(dǎo)致水鈉潴留，提出了“限制性液體治療”的概念。他認(rèn)為術(shù)中在確保機(jī)體有效循環(huán)血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，應(yīng)適當(dāng)?shù)叵拗埔后w的補(bǔ)充量，避免液體超負(fù)荷。尤其對(duì)老年患者，隨著年齡的增加醛固酮的分泌會(huì)逐漸減少，其相較年輕患者更易發(fā)生水鈉潴留、高鉀血癥[14]，從而影響老年患者術(shù)后的恢復(fù)。

基于對(duì)術(shù)中液體平衡及術(shù)后患者恢復(fù)情況的研究發(fā)現(xiàn)，限制性液體治療可以有效減少老年患者的術(shù)中出血量，降低切口感染率，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高術(shù)后老年患者的存活率、改善預(yù)后[15]。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，由于微創(chuàng)手術(shù)減少了液體丟失及血液流失，所以在進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的老年患者中使用限制性液體療法可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[16]。Piegeler等[17]發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行腹腔鏡前列腺切除術(shù)的老年患者中，使用限制性液體療法，可以明顯縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，降低切口感染、滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。同樣，Roch等[18]也認(rèn)為，限制性液體療法能夠降低老年患者肺毛細(xì)血管靜水壓，減輕間質(zhì)水腫，改善肺功能。但也有學(xué)者指出，嚴(yán)格的限制性液體療法也存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如Myles等[19]發(fā)現(xiàn)，相較開放性液體療法，限制性液體療法將會(huì)增加急性腎損傷的發(fā)生率。同時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為如果術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)格的液體限制，可能會(huì)引起紅細(xì)胞的聚集，增加血流阻力，形成微小血栓，造成心、腦等重要器官缺血[20]。此外，術(shù)中限制液體治療會(huì)導(dǎo)致術(shù)中血壓偏低，引起組織、器官灌注不足，供氧減少，引發(fā)一系列并發(fā)癥，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間。

不論是開放性還是限制性液體治療均缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的圍手術(shù)期管理規(guī)范，且兩者之間沒有一個(gè)明確且固定的限定及標(biāo)準(zhǔn)，液體補(bǔ)充量容易過(guò)多或過(guò)少。術(shù)中過(guò)少的液體輸注可能會(huì)導(dǎo)致組織器官灌注不足，氧供減少，引起器官功能障礙甚至休克；而過(guò)量液體會(huì)導(dǎo)致體重增加，引起術(shù)后心功能障礙、肺水腫、腸水腫等并發(fā)癥，增加住院時(shí)間和術(shù)后死亡率[19-21]。因此目前加速康復(fù)外科推薦使用“零平衡”液體療法，“零平衡”即為經(jīng)歷麻醉和手術(shù)的應(yīng)激后，維持機(jī)體體液總量接近或等于術(shù)前正常生理狀態(tài)水平，維持患者手術(shù)前后體重零增加，在保證組織充分灌注的同時(shí)，避免液體超負(fù)荷[22]。

2.3目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT) GDFT是一種基于心排血量、每搏變異度及其他功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的值，通過(guò)適當(dāng)給予液體、血管活性藥物和供氧調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)，保證心指數(shù)和氧供指數(shù)處于正?；虺顟B(tài)，從而保障機(jī)體組織器官的灌注及氧供的液體管理策略。

最初Schultz等[23]發(fā)現(xiàn)，在肺部動(dòng)脈導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)下補(bǔ)液可以明顯降低老年髖部骨折患者的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；近年研究表明，與常規(guī)液體治療相比，GDFT在術(shù)中使用的補(bǔ)液量較少，可以減輕老年患者術(shù)中的心臟負(fù)荷[24]。其在維持機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定，良好組織、器官灌注的同時(shí)，更有效地避免了因液體輸注過(guò)多而造成的組織水腫、心力衰竭、腎損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[25]。此外，與常規(guī)液體治療相比，GDFT可優(yōu)化老年患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸，降低死亡率、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療花費(fèi)[26-30]。雖然GDFT可以依據(jù)不同個(gè)體的循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行精準(zhǔn)化的補(bǔ)液，從而預(yù)測(cè)術(shù)中可能出現(xiàn)的容量過(guò)量或不足，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[31]，但目前關(guān)于GDFT對(duì)老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響仍存在爭(zhēng)議：①已有的GDFT研究均是與常規(guī)液體治療進(jìn)行比較，其是否優(yōu)于限制性液體治療尚無(wú)定論。②目前我國(guó)大多數(shù)基層醫(yī)院并不具備實(shí)施GDFT的設(shè)備，GDFT在全國(guó)推廣有一定困難。③現(xiàn)在的GDFT技術(shù)并不適用于所有類型的手術(shù)及患者。一項(xiàng)涉及23個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究包含2 099例患者的薈萃分析顯示，GDFT并不能使所有患者獲益[32]。Zhang等[33]研究指出，在結(jié)直腸手術(shù)中使用GDFT，既不能縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，也不能降低患者術(shù)后病死率。

目前關(guān)于GDFT的研究多數(shù)傾向于認(rèn)為GDFT對(duì)老年患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)積極影響，但未來(lái)需要更多大型、多中心研究來(lái)評(píng)估GDFT對(duì)老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，在更明確的因果關(guān)系證據(jù)出現(xiàn)之前，目前更偏向于認(rèn)為術(shù)中使用GDFT對(duì)老年患者預(yù)后更優(yōu)。

3 老年患者術(shù)中不同液體類型的選擇

液體類型的選擇一直是困擾麻醉醫(yī)師的難題之一，目前術(shù)中常用的液體類型主要有兩大類，即晶體和膠體，不同液體類型的選擇也會(huì)影響患者的預(yù)后。

臨床常用的晶體液主要包括含有電解質(zhì)的平衡溶液及0.9%氯化鈉溶液。由于0.9%氯化鈉溶液與血漿滲透壓大致相等，所以常被錯(cuò)誤地稱為生理鹽水，用以補(bǔ)充術(shù)中缺失的液體。但0.9%氯化鈉溶液中氯離子濃度高于血液中的濃度，過(guò)多輸注會(huì)增加血液中氯離子的濃度，降低離子間隙，從而誘發(fā)高氯性酸中毒[34]；另一方面，如果血液中氯離子含量增高，會(huì)引起腎小球系膜收縮，降低腎小球?yàn)V過(guò)率，導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生[35]。此外，0.9%氯化鈉溶液導(dǎo)致的高氯酸中毒，可引起老年患者胃部血流量減少、胃內(nèi)pH值降低，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能，所以不推薦將0.9%氯化鈉溶液作為老年患者術(shù)中液體的補(bǔ)充[36-38]。中國(guó)老年患者圍手術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(2020版)(四)[39]中推薦以不良反應(yīng)較少的平衡溶液(如乳酸鈉林格氏液)作為老年患者術(shù)中的首選液體，平衡溶液可擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液，保持細(xì)胞外液的容量，維持電解質(zhì)平衡，但因其輸注后保留在血管內(nèi)的比例較少，大部分的平衡溶液會(huì)轉(zhuǎn)移到血管外細(xì)胞間隙中，故其擴(kuò)容能力差且維持時(shí)間短，大量輸注易導(dǎo)致組織間隙及器官水腫。膠體是由比晶體大的分子組成，預(yù)計(jì)在循環(huán)系統(tǒng)中停留的時(shí)間比晶體長(zhǎng)。與晶體液相比，膠體液有很強(qiáng)的擴(kuò)容效果，持續(xù)時(shí)間也久，在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上所需液體量較少，利于控制術(shù)中液體的輸注量和組織水腫發(fā)生的可能，但因其存在過(guò)敏、腎損傷及干擾凝血功能等風(fēng)險(xiǎn)，故膠體液的安全性一直受到質(zhì)疑，導(dǎo)致其應(yīng)用受到一定限制[40]。丁琳等[41]認(rèn)為，在使用相同液體治療方案時(shí)，相較于晶體液，術(shù)中輸注膠體液雖然可以減少液體輸注的總量，但會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮多糖包被產(chǎn)生嚴(yán)重破壞。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，與晶體液相比，術(shù)中輸注膠體液，可以減少由大量輸液導(dǎo)致的血液稀釋，增加紅細(xì)胞募集，改善微循環(huán)灌注[42]。Joosten等[43]的研究結(jié)果證明，對(duì)于接受腹部大手術(shù)的患者，膠體液與晶體液對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期腎功能的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且使用膠體液進(jìn)行GDFT的患者遠(yuǎn)期無(wú)障礙生存率明顯增加。可見，晶體和膠體各有利弊，晶體主要適用于常規(guī)短小手術(shù)，而在大手術(shù)中推薦使用含有膠體和緩沖液在內(nèi)的輸液療法。

4 小 結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療理念的發(fā)展，接受手術(shù)的老年患者越來(lái)越多，術(shù)中液體補(bǔ)液療法對(duì)于優(yōu)化老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸具有重要作用。對(duì)于接受手術(shù)的老年患者，由于其復(fù)雜的病理生理改變及手術(shù)的復(fù)雜性，術(shù)中恰當(dāng)?shù)囊后w治療往往更需要精準(zhǔn)的檢測(cè)手段來(lái)評(píng)估機(jī)體的容量狀況，判斷圍手術(shù)期液體丟失量及基礎(chǔ)需要量，權(quán)衡利弊后選擇合適的液體種類及補(bǔ)液量，但目前仍沒有一種理想的補(bǔ)液療法適合所有的老年手術(shù)患者。未來(lái)需要更多前瞻性、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)老年患者的術(shù)中補(bǔ)液，從而找到對(duì)于老年患者預(yù)后最優(yōu)的靜脈補(bǔ)液方法及液體類型。