輕中度壓力性尿失禁保守治療的研究進(jìn)展

翟亞慧，高行，張堃，蔡媧，馬文，沈衛(wèi)東

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 a.針灸科，b.康復(fù)科，上海 200120)

在進(jìn)行咳嗽、打噴嚏、大笑等可能導(dǎo)致腹壓升高的活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的不受控制的尿液流出現(xiàn)象稱(chēng)為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)[1]。SUI是女性盆底功能障礙性疾病中最常見(jiàn)的一種病變。由于我國(guó)二胎政策的開(kāi)放和人口老齡化的加劇，SUI的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)女性SUI的發(fā)病率約為18.9%，而就診率僅為9%[2]。SUI的主要危險(xiǎn)因素包括年齡、妊娠、分娩、產(chǎn)傷、雌激素缺乏、盆腔手術(shù)、肥胖以及便秘等[3-5]。眾多危險(xiǎn)因素的存在影響盆底肌肉、神經(jīng)、結(jié)締組織、激素水平等，改變了盆底肌肉狀態(tài)，損傷盆底支持結(jié)構(gòu)，影響患者盆底功能。長(zhǎng)期尿失禁嚴(yán)重影響患者的身心健康和社交生活，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等心理，更有部分患者因發(fā)病部位隱秘而不愿尋求醫(yī)師幫助。根據(jù)SUI病情嚴(yán)重程度不同可分為輕度、中度和重度，對(duì)于輕、中度SUI患者建議行保守治療，對(duì)于重度SUI患者在保守治療無(wú)效的情況下建議行手術(shù)治療[1]。臨床保守治療主要包括主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉[6-8]、物理電流或激光刺激[9-12]、西醫(yī)藥物治療[13-14]、中醫(yī)針灸治療[15-17]、內(nèi)服或外用中藥治療[18-21]等?，F(xiàn)就輕、中度SUI保守治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 行為治療

1.1盆底肌功能鍛煉 盆底肌功能鍛煉是治療SUI的主要方法，其核心是鍛煉盆底肌肉、加強(qiáng)盆底肌肉力量。新版尿失禁指南中將凱格爾(Kegel)運(yùn)動(dòng)列為防治SUI的一線治療方法，Kegel運(yùn)動(dòng)也屬于盆底肌功能鍛煉的一種[1]。Kegel運(yùn)動(dòng)是指患者自主規(guī)律地收縮以肛提肌為主的盆底肌肉，使肌肉處于主動(dòng)協(xié)調(diào)收縮的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，進(jìn)而增加血供、促進(jìn)盆底肌肉神經(jīng)恢復(fù)，逐漸增強(qiáng)控尿能力[22-23]。具體操作為患者取仰臥位，雙膝微曲并攏，放松腹部肌肉，緩慢收縮和放松肛門(mén)、陰道和尿道，收縮到頂點(diǎn)時(shí)堅(jiān)持3～5 s，再緩慢放松10 s，如此反復(fù)。盆底肌功能鍛煉可促進(jìn)盆底肌肉群恢復(fù)，改善SUI患者漏尿癥狀。García-Sánchez等[24]整理并分析大量相關(guān)文獻(xiàn)后提出，盆底肌功能鍛煉可使女性SUI患者尿失禁癥狀和生活質(zhì)量均得到一定程度的改善。齊鑫等[25]指導(dǎo)50例女性SUI患者行盆底肌功能鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者的漏尿量較治療前減少，盆底肌力恢復(fù)，同時(shí)盆底肌表面電信號(hào)也較治療前顯著改善。黃燕潔等[26]指導(dǎo)50例產(chǎn)后婦女行盆底肌功能鍛煉，42 d后發(fā)現(xiàn)，鍛煉后患者的盆底肌強(qiáng)度較鍛煉前顯著增加，且盆腔器官脫垂程度及國(guó)際尿控協(xié)會(huì)問(wèn)卷評(píng)分也均有改善。

1.2懸吊運(yùn)動(dòng)治療 近年來(lái)，在治療SUI的過(guò)程中逐漸采用懸吊運(yùn)動(dòng)的治療方式。懸吊運(yùn)動(dòng)治療主要用于訓(xùn)練患者的核心肌群，需要將患者的部分身體懸吊于繩索上，且在不穩(wěn)定的情況下展開(kāi)訓(xùn)練[27]。與Kegel運(yùn)動(dòng)不同，懸吊運(yùn)動(dòng)治療在對(duì)盆底肌肉群進(jìn)行訓(xùn)練的同時(shí)還可加強(qiáng)患者腹直肌力量，對(duì)產(chǎn)后SUI患者效果更佳。懸吊運(yùn)動(dòng)治療的器材為多點(diǎn)多軸懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)，具體操作為：①患者取仰臥位，雙下肢并攏伸直；②將非彈力帶置于雙膝關(guān)節(jié)，調(diào)整至雙下肢與水平面呈45°；③緩慢向上抬舉骨盆至最高位置，提肛收腹，維持2 min；④調(diào)整非彈力帶震動(dòng)參數(shù)以訓(xùn)練腰腹部核心肌群；⑤緩慢將骨盆放回床面休息30 s[28]，此為1組，每天行10組治療。姜仁建等[28]將90例產(chǎn)后SUI患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組患者行懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)照組患者行Kegel運(yùn)動(dòng)治療，治療1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組患者的盆底肌肉快肌振幅顯著升高。張蓬蓉[29]將產(chǎn)后SUI患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用Kegel運(yùn)動(dòng)療法，觀察組采用懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練療法，1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅可以提高臨床效果、縮短膀胱功能恢復(fù)及留置尿管時(shí)間，還可顯著提高患者盆底肌肌力。

1.3其他行為療法治療 其他行為療法還包括陰道啞鈴和陰道椎體等，是指將適量大小的體件放置于陰道內(nèi)，患者通過(guò)主動(dòng)收縮陰部肌肉使體件保持在陰道適當(dāng)位置，進(jìn)而達(dá)到訓(xùn)練盆底肌肉的目的[30]。許士敏[31]通過(guò)觀察60例產(chǎn)后行陰道啞鈴訓(xùn)練的患者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)10～15次治療后，患者盆底肌力顯著改善，其中強(qiáng)力收縮者12例，收縮正常者45例，收縮吃力者3例，總有效率達(dá)95%(57/60)，同時(shí)患者性生活質(zhì)量和盆腔臟器脫垂程度也均得到改善。姚宇紅等[32]將88例產(chǎn)后42 d的女性分為陰道椎體組(43例)和健康宣教組(45例)，3個(gè)月后，陰道錐體組僅4例出現(xiàn)尿失禁，健康宣教組13例出現(xiàn)尿失禁，兩組尿失禁發(fā)病率分別為9%(4/43)和29%(13/45)，說(shuō)明陰道錐體可有效降低產(chǎn)后SUI的患病率。陰道體件訓(xùn)練常作為家庭作業(yè)療法，方法簡(jiǎn)便、可行性高，但其療效目前尚存在爭(zhēng)議，且易出現(xiàn)感染、腹痛、陰道炎、陰道出血等并發(fā)癥，對(duì)重度SUI患者療效不佳。另外，呼吸訓(xùn)練[33]、其他個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練[34]等也是以鍛煉盆底肌肉為主，其具體療效還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 物理治療

2.1生物反饋電刺激 生物反饋電刺激治療結(jié)合了盆底電刺激與生物反饋兩種治療方法，是治療SUI較常用的方法。生物反饋主要是通過(guò)置入陰道(或直腸)內(nèi)的探頭，檢測(cè)盆底肌群壓力和肌電信號(hào)，并通過(guò)內(nèi)部分析將肌群壓力和肌電信號(hào)轉(zhuǎn)化為視覺(jué)信號(hào)，顯示為特定曲線，通過(guò)屏幕直觀地反映盆底肌肉狀態(tài)[35]。盆底電刺激主要包括經(jīng)陰道電刺激和經(jīng)直腸電刺激兩種形式。細(xì)胞生物電流異常，導(dǎo)致細(xì)胞的正常生理功能不能運(yùn)轉(zhuǎn)[36]，通過(guò)盆底電刺激可激活細(xì)胞活性分子，改變細(xì)胞活性狀態(tài)，加快神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)的速度，增強(qiáng)盆底肌肉的收縮力以及患者的控尿力[37]；電刺激在興奮交感神經(jīng)的同時(shí)還可抑制副交感神經(jīng)，進(jìn)而抑制膀胱逼尿肌收縮，增加膀胱容量，使膀胱的儲(chǔ)尿功能得到一定程度提升。生物反饋電刺激治療可引導(dǎo)盆底肌肉主動(dòng)收縮，使盆底肌力得到一定程度提升，同時(shí)還可使患者排尿功能的協(xié)調(diào)性得到一定程度的改善[38]。臨床生物反饋電刺激治療儀器的基本操作為患者排空大、小便，取平臥位，將治療儀的探頭放置在陰道深處，調(diào)整脈寬、頻率以及電流刺激的強(qiáng)度和時(shí)間，在治療過(guò)程中，康復(fù)治療師依據(jù)顯示器上的生物信號(hào)，不斷調(diào)整電刺激部位和機(jī)器參數(shù)，以患者耐受為宜。

2.2磁刺激 磁刺激是一種新型無(wú)創(chuàng)性神經(jīng)刺激方法，可作為電刺激的替代療法。磁刺激治療是指通過(guò)時(shí)變的高壓電流在流經(jīng)線圈時(shí)產(chǎn)生的磁場(chǎng)進(jìn)行治療，通過(guò)磁刺激在患者的組織內(nèi)生成感應(yīng)電流，使中樞及周邊神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)神經(jīng)沖動(dòng)，進(jìn)而在神經(jīng)支配區(qū)域起到收縮作用[39-41]。外在的磁刺激可不斷地活化終端的運(yùn)動(dòng)終板和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，強(qiáng)化盆底肌肉的耐力與強(qiáng)度，使骨盆底肌群的活動(dòng)得到一定程度改善[42]。磁刺激治療操作簡(jiǎn)便易行、方便安全，患者直接坐在治療椅上，無(wú)需脫衣，依據(jù)患者耐受程度設(shè)置頻率即可。林斌等[39]證實(shí)，磁刺激可以顯著減少尿墊的重量和排尿的次數(shù)，增加膀胱容量和膀胱的最大容量。但有研究表明，盆底磁刺激維持時(shí)間短暫，復(fù)發(fā)率高[41]。因此，磁刺激治療對(duì)盆底康復(fù)的有效性還有待更多研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3激光治療 激光治療屬于一種無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的物理治療方法，鉺激光(Er:YAG)和CO2激光是近年常用的激光系統(tǒng)，鉺激光(Er:YAG)分為經(jīng)陰道和經(jīng)尿道兩種形式，CO2激光則僅見(jiàn)于經(jīng)陰道形式。激光治療的主要機(jī)制是將激光能量以熱量形式傳遞至較深的組織層，當(dāng)膠原蛋白被加熱到一定程度時(shí)，會(huì)促進(jìn)治療部位的組織纖維收縮和新上皮再生，導(dǎo)致結(jié)締組織重塑，但不剝脫表層黏膜；在整個(gè)膠原重塑以及產(chǎn)生新膠原蛋白的過(guò)程中一直存在膠原蛋白的熱效應(yīng)，熱效應(yīng)可促進(jìn)新的膠原蛋白生成，改善整個(gè)受治療部位組織的彈性與緊致度，達(dá)到治療輕、中度SUI的目的[43-45]。呂堅(jiān)偉等[46]將84例輕、中度SUI女性患者隨機(jī)分為經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光組和生物反饋電刺激組，Er:YAG鉺激光組行3次激光治療，生物反饋電刺激組行24次生物反饋電刺激治療，共治療3個(gè)月，結(jié)果顯示，Er:YAG鉺激光組的有效率高于生物反饋電刺激組(91.5%比71.8%)，由此得出，經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光治療女性輕、中度SUI安全有效。譚毅等[47]對(duì)42例SUI女性患者行4次新型Er:YAG激光治療，結(jié)果顯示16例治愈、23例改善、3例無(wú)改善，治療的總有效率為92.86%(39/42)，且未發(fā)生不良反應(yīng)。由此可知，新型Er:YAG激光治療女性SUI安全、有效。但由于缺乏對(duì)激光治療術(shù)后患者的長(zhǎng)期隨訪，其長(zhǎng)期療效還需進(jìn)一步觀察。

3 西醫(yī)藥物治療

西醫(yī)治療SUI的藥物主要包括兩類(lèi)：①雌激素類(lèi)藥物，在妊娠期間，孕婦的激素水平會(huì)出現(xiàn)一定變化，導(dǎo)致盆底結(jié)締組織中的膠原水平降低，進(jìn)而導(dǎo)致盆底支持的力度降低[48-49]。在恥骨膀胱-宮頸筋膜、陰道前后壁和黏膜、膀胱底黏膜以及尿道旁組織等下尿路生殖道中均存在雌激素受體[50]，雌激素作用于雌激素受體，可刺激尿道上皮生長(zhǎng)，使肌肉收緊，增加尿道閉合壓，改善尿失禁癥狀。蘇彤等[51]運(yùn)用利維愛(ài) (組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑)治療33例尿失禁患者，其中尿失禁Ⅰ度患者12例，服藥后主觀癥狀緩解者8例；Ⅱ度患者15例，服藥后主觀癥狀緩解者5例；Ⅲ度患者6例，服藥后僅1例自覺(jué)癥狀緩解。隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)雌激素水平降低，因此對(duì)于產(chǎn)后SUIⅠ度的患者常選用雌激素替代療法治療。②α受體激動(dòng)劑，尿道、膀胱頸位置的α受體水平較高，α受體激動(dòng)劑可以促進(jìn)神經(jīng)肌肉接頭釋放乙酰膽堿，同時(shí)還可以與尿道橫紋肌建立有效的突觸連接，導(dǎo)致尿道橫紋肌的收縮力增加，增加尿道閉合壓，從而有利于控尿[52-53]。但由于α受體激動(dòng)劑缺乏特異性選擇性，因此易出現(xiàn)心悸、高血壓以及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[52]。

4 中醫(yī)治療

4.1中藥口服治療 中醫(yī)治療SUI分為外治法和內(nèi)治法兩類(lèi)。SUI屬于中醫(yī)的“小便不禁”“遺溺”等疾病范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中指出：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。由此可見(jiàn)，導(dǎo)致膀胱氣化而發(fā)生尿失禁的相關(guān)因素均是導(dǎo)致SUI的原因。陸永輝等[54]提出，膀胱經(jīng)絡(luò)與肺臟存在一定相關(guān)性，臟腑相通，水液氣化相同，病理相互影響，因此肺臟與SUI的發(fā)生密切相關(guān)。閆忠彪[55]認(rèn)為，脾肺氣虛、腎陽(yáng)失助、納氣無(wú)權(quán)、膀胱開(kāi)合異常是SUI的主要病因。魏俊英等[56]認(rèn)為，肺、脾胃、肝、膀胱等臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致機(jī)體水液代謝障礙，繼而生痰飲，因此提倡從痰論治SUI。楊敏[57]研究發(fā)現(xiàn)，SUI的產(chǎn)生主要是由于患者的脾肺功能較弱，無(wú)法有效通調(diào)水道，或由于生產(chǎn)影響了患者自身氣血的產(chǎn)生，導(dǎo)致腎功能下降。因此，治療SUI主要以補(bǔ)腎健脾益氣、疏經(jīng)通絡(luò)止遺為原則。王堅(jiān)紅和洪鑫燊[58]采用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合盆底生物反饋治療產(chǎn)后Ⅰ級(jí)SUI患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的總有效率顯著高于單純盆底生物反饋治療的患者。還有學(xué)者采用口服補(bǔ)腎益氣中藥聯(lián)合盆底肌群訓(xùn)練預(yù)防女性產(chǎn)后SUI，也獲得了較好的療效[59]。

4.2針刺治療 針灸是一種治療SUI的有效方法，依據(jù)循經(jīng)取穴+局部取穴，調(diào)節(jié)氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、扶正固本。針刺治療SUI以腰骶部、小腹部以及頭部為主，針刺選穴以腰骶部膀胱經(jīng)和小腹部任脈為主[60]，其中八髎穴和小腹部穴位使用頻率最高，部分常用的頭部穴位為百會(huì)穴或頂中線[61]。針刺可調(diào)和氣血陰陽(yáng)，改善盆底神經(jīng)功能，促進(jìn)盆底受損組織恢復(fù)，恢復(fù)膀胱功能。解剖學(xué)認(rèn)為，控制膀胱部位的神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，主要來(lái)自T11～12、L1～2和S2～4節(jié)段[60,62]，與目前臨床治療尿失禁應(yīng)用的腰骶部穴位基本相符。頂中線在解剖位置上與大腦皮質(zhì)中央旁小葉相鄰，屬于高級(jí)排尿中樞，具有支配膀胱括約肌、控制排尿的作用[61]。陳文婷等[63]研究發(fā)現(xiàn)，與單純的康復(fù)訓(xùn)練治療和單純的藥物治療相比，針刺治療SUI的有效率顯著提高。

4.3艾灸治療 艾灸具有溫陽(yáng)益氣、升陽(yáng)舉陷之效，灸之可補(bǔ)益腎氣，提高膀胱固攝功能。艾灸溫?zé)嵝?yīng)可改善局部毛細(xì)血管內(nèi)部的血流灌注，加速受損組織的修復(fù)，使盆底肌肉力量與尿道括約肌的控尿能力得到一定程度提升。劉樣等[64]采用盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合穴位艾灸(足三里、三陰交、關(guān)元、中極、氣海)治療SUI患者，結(jié)果顯示，患者1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量減少、國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表評(píng)分降低。黃新愛(ài)[65]應(yīng)用艾灸(關(guān)元、氣海、中極)聯(lián)合生物反饋治療SUI患者，結(jié)果患者漏尿次數(shù)、漏尿量、膀胱殘余尿量均較治療前減少，同時(shí)患者尿失禁生活質(zhì)量量表評(píng)分也較治療前顯著升高。王新娟[66]采用艾灸(關(guān)元、氣海、三陰交、腎俞)聯(lián)合益氣補(bǔ)腎湯治療SUI患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療可增強(qiáng)患者盆底肌力，提高尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少尿失禁頻率，療效較好。劉秦宇等[67]指出，艾灸可有效治療盆底障礙性疾病，減少漏尿量，改善患者生活質(zhì)量。

4.4其他中醫(yī)療法治療 除上述治療方法外，推拿也可用于SUI的治療。SUI患者盆底功能受損、盆底肌肉損傷，而推拿手法治療多以腰骶部、腹部及下肢為施術(shù)部位，可改善局部肌肉狀態(tài)，恢復(fù)功能。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，推拿可使大鼠恥尾肌肌肉纖維增粗[68]，這為推拿治療尿失禁提供了理論依據(jù)。鄭慶山等[69]選取80例SUI患者，行連續(xù)30次推拿治療，以運(yùn)動(dòng)、咳嗽或大笑時(shí)無(wú)溢尿以及尿墊試驗(yàn)<1 g為治愈標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果治愈48例，總治愈率為60%。另外，臨床還有通過(guò)藥物滲透刺激直達(dá)病灶的中藥外洗[70]以及經(jīng)絡(luò)穴位與藥物相結(jié)合的穴位貼敷[71]等方輔助治療方法。

5 小 結(jié)

長(zhǎng)期不受控制的漏尿在生活上可導(dǎo)致患者身上存在異味，影響社交；在心理上易使患者產(chǎn)生消極情緒；在生理上易導(dǎo)致陰部濕疹、反復(fù)的泌尿系感染、泌尿系結(jié)石，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致慢性腎衰竭等并發(fā)癥。SUI患者約占總的尿失禁患者的50%[72]，是尿失禁中最主要的一種形式。本著“未病先防”的理念，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦及肥胖等高危人群進(jìn)行健康宣教，盡早行盆底康復(fù)治療，提高盆底功能，預(yù)防尿失禁的發(fā)生。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者體內(nèi)雌激素水平降低，癥狀會(huì)愈加嚴(yán)重，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的SUI患者應(yīng)盡早治療。同時(shí)，臨床醫(yī)師還應(yīng)積極為患者尋求高效的個(gè)體化治療方案，使其盡早擺脫尿失禁的困擾。