直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展

文曰，印義瓊，廖婧，劉春娟

(四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，成都 610041)

直腸癌作為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前直腸癌治療仍以外科手術(shù)為主，以手術(shù)切除為主要治療原則[1]?！犊汕谐倪M(jìn)展期結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療專(zhuān)家共識(shí)(2019)》[2]指出，多學(xué)科綜合治療是結(jié)直腸癌的重要治療方式。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)逐漸應(yīng)用于直腸癌的治療，具有創(chuàng)傷性低、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，目前已在全世界廣泛使用，逐漸取代了傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)[3]。然而，直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后的主要手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率并未降低，因此直腸癌腹腔鏡根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[4]。尤其對(duì)于部分中低位直腸癌，由于病灶全部位于盆腔內(nèi)，手術(shù)操作空間較小，更易引發(fā)并發(fā)癥，加之部分進(jìn)展期患者病情較嚴(yán)重，難以徹底切除，術(shù)后極易發(fā)生感染，影響手術(shù)治療效果[5]。研究表明，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，直腸癌腹腔鏡根治術(shù)治療并不能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]?，F(xiàn)就直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展予以綜述，以期為選擇減少并發(fā)癥以及提升手術(shù)安全性的措施提供參考。

1 切口感染

切口感染是結(jié)直腸癌手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，可對(duì)機(jī)體造成刺激性損傷，產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)，甚至導(dǎo)致敗血癥，對(duì)患者手術(shù)治療效果及其身心健康造成嚴(yán)重影響[7]。有研究表明，結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后感染率高于20.0%[8]。目前，關(guān)于直腸癌術(shù)后切口感染影響因素相關(guān)研究較多，為直腸癌術(shù)后切口感染的預(yù)防提供了合理依據(jù)。常青[9]研究表明，除手術(shù)操作技術(shù)、無(wú)菌操作等外在因素外，術(shù)后切口感染與胃腸道惡性腫瘤患者自身的諸多因素(年齡、肥胖、合并糖尿病等)相關(guān)，也可能與其他因素(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等)有一定聯(lián)系。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體代謝逐漸減緩、相關(guān)功能不斷衰退，自身免疫力降低患者易發(fā)生術(shù)后感染；此外，由于脂肪含量過(guò)多，肥胖者手術(shù)切口易出現(xiàn)脂肪液化，從而導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加以及切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)。直腸癌手術(shù)過(guò)程中難免切口暴露于滲出液、糞便等污染環(huán)境，因此手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可導(dǎo)致術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。而術(shù)中出血量過(guò)大可能造成患者貧血，進(jìn)而導(dǎo)致患者免疫抵抗力驟降，引起切口愈合延遲，使切口感染風(fēng)險(xiǎn)升高。此外，與直腸癌切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素還包括合并腸梗阻、糖尿病等。因此，直腸癌腹腔鏡根治術(shù)前，應(yīng)做好術(shù)前切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過(guò)穿刺、病原學(xué)檢查等及時(shí)判斷患者病情，重點(diǎn)關(guān)注糖尿病、肥胖等高危人群的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，盡早干預(yù)與預(yù)防，避免感染發(fā)生甚至惡化[11-12]。同時(shí)，對(duì)于直腸癌手術(shù)切口感染患者應(yīng)予以切口清洗、清創(chuàng)、充分引流、局部處理等干預(yù)。目前關(guān)于直腸癌手術(shù)切口感染預(yù)防及處理措施的相關(guān)研究較多，王曉龍等[13]研究顯示，可通過(guò)腹腔鏡手術(shù)及全面落實(shí)快速康復(fù)理念降低切口感染的發(fā)生率；而薛春麗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)穩(wěn)定血糖、營(yíng)養(yǎng)支持、抗菌藥物應(yīng)用等措施可減少結(jié)直腸癌患者手術(shù)切口感染的發(fā)生。盡管部分預(yù)防和治療措施已廣泛用于減少甚至避免直腸癌根治術(shù)后切口感染的發(fā)生，但大部分措施的適用針對(duì)性較局限，仍缺乏可廣泛控制切口感染的措施。

2 吻合口瘺

直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率高達(dá)3%～21%，往往患者病情較危重，隨著直腸癌根治術(shù)的推廣，該并發(fā)癥逐漸受到臨床關(guān)注[15]。年齡、自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、放化療、術(shù)前腸道準(zhǔn)備及吻合口的大小、位置、張力、吻合技術(shù)等均與直腸癌根治術(shù)術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生相關(guān)[16]。其中，吻合口位置過(guò)低的影響較顯著，吻合口位置低導(dǎo)致遠(yuǎn)端直腸手術(shù)操作范圍過(guò)大、手術(shù)難度增加；此外，與高位吻合口相比，低位吻合口近端腸段血供減少，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。隨著臨床對(duì)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的深入研究，其相關(guān)影響因素逐漸被發(fā)現(xiàn)。研究指出，以雙氯芬酸為代表的非甾體抗炎藥物可增加結(jié)直腸切除術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故結(jié)直腸癌手術(shù)中不推薦應(yīng)用非甾體抗炎藥物。因此，需積極探索術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，以提升手術(shù)安全性。

吻合口失敗是導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的原因，而術(shù)后引流可降低吻合口失敗率，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，為保證結(jié)直腸切除手術(shù)的安全性發(fā)揮作用，故術(shù)中重視吻合口意義重大。目前，吻合口瘺的預(yù)防措施相關(guān)研究較多。Lee等[18]研究表明，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分是直腸癌術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查顯示，營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)程度越高，患者發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)越大。Salamone等[19]研究顯示，暫時(shí)性回腸造口術(shù)對(duì)預(yù)防吻合口瘺有一定作用，在未來(lái)直腸癌根治術(shù)中，若患者條件允許，可予暫時(shí)性回腸造口，以減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果。目前，對(duì)于吻合口瘺發(fā)生誘因的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，這也是導(dǎo)致目前吻合口瘺發(fā)生率較高的重要原因，同時(shí)也影響對(duì)患者的早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及吻合口瘺的預(yù)防，因此還需加強(qiáng)對(duì)直腸癌手術(shù)術(shù)后吻合口瘺影響因素的研究，并針對(duì)不同患者制訂合理且具有針對(duì)性的預(yù)防措施，以控制吻合口瘺的發(fā)生，提高手術(shù)整體效果及安全性。

3 尿潴留

尿潴留是導(dǎo)致直腸癌根治術(shù)術(shù)后排尿困難的重要原因，尿潴留導(dǎo)致的排尿困難雖不直接威脅腹腔鏡根治術(shù)后直腸癌患者的生命安全，但給患者帶來(lái)較大痛苦，且可能導(dǎo)致術(shù)后病情進(jìn)一步惡化，直接影響整體治療獲益[20]。直腸癌根治術(shù)后尿潴留的發(fā)生可能與前列腺肥大、盆腔神經(jīng)損傷、膀胱移位、疼痛程度、尿管留置時(shí)間等有關(guān)。前列腺肥大患者術(shù)前已存在不同程度的排尿障礙，直腸癌術(shù)后膀胱位置改變，且術(shù)中神經(jīng)和肌肉可能發(fā)生一定損傷而引起尿道水腫，造成逼尿肌收縮無(wú)力，導(dǎo)致排尿障礙加重，引發(fā)尿潴留[21]。直腸癌手術(shù)后早期拔除尿管在一定程度上增加了術(shù)后尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，Kwaan等[22]研究指出，術(shù)后第2天前拔除尿管與尿潴留的發(fā)生密切相關(guān)。Lee等[23]通過(guò)多因素Logistic回歸分析證實(shí)，除術(shù)后第2天前拔除尿管外，男性、術(shù)中靜脈輸血、腹腔鏡手術(shù)等均是直腸癌患者術(shù)后尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

4 腸梗阻

腸梗阻是腸道外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，以術(shù)后早期炎癥性腸梗阻為主要表現(xiàn)，可引起患者胃腸動(dòng)力障礙，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，可能延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間甚至增加術(shù)后復(fù)發(fā)率[24]。直腸癌根治術(shù)可能誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化，引起大量炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致腸道炎癥水腫，進(jìn)而抑制腸道平滑肌收縮功能，導(dǎo)致腸梗阻發(fā)生[25]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷性較低，手術(shù)操作帶來(lái)的腹膜、漿膜炎癥反應(yīng)相對(duì)輕微，故腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌可在一定程度上減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。石帥等[26]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、麻醉、用藥等因素可增加腹部手術(shù)術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

除手術(shù)創(chuàng)傷外，其他引起術(shù)后腸梗阻的手術(shù)相關(guān)因素還包括藥物、手術(shù)麻醉、應(yīng)激反應(yīng)等。使用阿片類(lèi)藥物引發(fā)腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，藥物通過(guò)激活μ受體作用于阿片類(lèi)受體，抑制胃腸道動(dòng)力，使胃腸動(dòng)力減緩，提示直腸癌根治術(shù)后需阻斷阿片類(lèi)受體引發(fā)的胃腸道周?chē)?yīng)，可選擇不良反應(yīng)較小的藥物，以降低腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另有研究指出，術(shù)前腸梗阻、TNM分期、既往大腸腫瘤切除史等因素也會(huì)增加結(jié)直腸癌手術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[27]。因此，臨床還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高危人群的風(fēng)險(xiǎn)因素，做好預(yù)防措施。對(duì)于直腸癌根治術(shù)后發(fā)生腸梗阻的患者，需要及時(shí)使用有效且合理的藥物，以加速術(shù)后康復(fù)。目前，臨床腸梗阻治療藥物主要包括甲基納曲酮、愛(ài)維莫潘等。研究表示，酮咯酸、布洛芬等非甾體抗炎藥的使用可減少阿片類(lèi)藥物的使用劑量，降低炎癥反應(yīng)發(fā)生率，但另有研究認(rèn)為，非甾體抗炎藥可增加直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故該治療方案仍需進(jìn)一步研究證實(shí)[28]。此外，糾正水電解質(zhì)紊亂、早期下床活動(dòng)等干預(yù)措施也對(duì)預(yù)防腸梗阻有一定作用，但目前相關(guān)研究較少，臨床仍缺乏治療術(shù)后腸梗阻的權(quán)威方案，還需要進(jìn)一步研究。

5 吻合口出血

吻合口出血常發(fā)生于直腸癌根治術(shù)術(shù)后1～3 d，發(fā)生率較低，但往往病情嚴(yán)重，若得不到及時(shí)治療，可導(dǎo)致失血性休克，甚至死亡[29]。直腸切割角度不合理、腸壁黏膜撕裂、腸壁縫合不完全、吻合器操作不當(dāng)、腸管斷端止血不徹底等手術(shù)相關(guān)因素均可造成術(shù)后吻合口出血[30]。目前，有關(guān)直腸癌患者根治術(shù)后吻合口出血影響因素的相關(guān)研究較少，可能與吻合口出血發(fā)生率較低有關(guān)。權(quán)毅等[31]對(duì)386例直腸癌Dixon術(shù)后患者的研究顯示，吻合口出血發(fā)生率為1.55%(6/386)；同時(shí)，該研究還觀察并分析了可能導(dǎo)致吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，吻合口張力高、合并糖尿病等均是導(dǎo)致吻合口出血發(fā)生或增加其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素。周寧等[32]的Logistic多因素回歸分析顯示，吻合方式、術(shù)前治療方案、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均是增加胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，并提出應(yīng)為患者選擇合適吻合器，謹(jǐn)慎進(jìn)行術(shù)前放療，同時(shí)還應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后吻合口出血發(fā)生，提高整體手術(shù)治療獲益。

目前，吻合口出血防治相關(guān)研究多關(guān)于預(yù)防措施的重要性，包括加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、糾正凝血機(jī)制、預(yù)防性腸造口等[33]。大多數(shù)被發(fā)現(xiàn)的吻合口出血常采用止血藥物、局部填塞止血、經(jīng)內(nèi)鏡止血等保守治療，部分保守治療效果不佳的患者可能需要經(jīng)肛門(mén)吻合口縫扎止血或重建吻合口等手術(shù)治療。Li等[34]研究顯示，血管內(nèi)栓塞治療吻合口出血的效果較好。也有研究證實(shí)，內(nèi)鏡支架對(duì)吻合口瘺、吻合口出血等吻合口并發(fā)癥的治療效果確切[35]。而李凱等[36]研究發(fā)現(xiàn)，吻合口出血的治療不能單純依靠保守治療，對(duì)于失血嚴(yán)重患者應(yīng)積極采取手術(shù)治療，及時(shí)止血，挽救生命?？梢?jiàn)，直腸癌根治術(shù)后患者一旦發(fā)生吻合口出血，應(yīng)視情況選擇治療方式，以提高整體獲益。

6 其他并發(fā)癥

除上述并發(fā)癥外，直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥還包括腸粘連、乳糜漏、肺部感染、尿路感染、腹腔感染等，上述并發(fā)癥雖不常見(jiàn)，但發(fā)生并發(fā)癥患者的治療難度將大大增加，并會(huì)影響整體手術(shù)治療效果，增加患者的治療風(fēng)險(xiǎn)[37]。其中，肺部感染、尿路感染等術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高。程伯溪等[38]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后感染的發(fā)生率為18.26%(21/115)，可見(jiàn)直腸癌根治術(shù)后感染的發(fā)生率仍較高；同時(shí)，肥胖、糖尿病、肺部疾病、胃腸功能等均是術(shù)后感染發(fā)生的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，應(yīng)及時(shí)干預(yù)，以減少與控制術(shù)后感染的發(fā)生。此外，高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞等腹腔鏡特有并發(fā)癥在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中也相對(duì)常見(jiàn)。其中，高碳酸血癥可引起心肌收縮力減弱，導(dǎo)致心肌損害，影響治療效果。龔昭等[39]研究指出，腹腔鏡手術(shù)中高碳酸血癥的發(fā)生原因包括二氧化碳建立速度較快、二氧化碳?xì)飧乖黾痈骨粔毫?、二氧化碳?jīng)腹膜吸收等，均與氣腹建立有關(guān)，可見(jiàn)，直腸癌根治術(shù)中應(yīng)確保建立氣腹技巧的成熟，通過(guò)加強(qiáng)二氧化碳監(jiān)測(cè)、增加通氣量等措施保證氣腹壓力正常，避免二氧化碳異常導(dǎo)致高碳酸血癥的發(fā)生，而皮下氣腫與手術(shù)切口縫合情況密切相關(guān)，氣體栓塞與空氣進(jìn)入腹腔相關(guān)[40]，這些情況均需引起臨床工作者的重視。

7 小 結(jié)

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)操作技術(shù)、無(wú)菌水平的提高，直腸癌術(shù)后吻合口出血、切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸降低。但肺部感染、乳糜漏等并發(fā)癥的發(fā)生率有一定幅度的增加，其中，肺部感染發(fā)生率升高可能與術(shù)前合并心肺疾病、高血壓等有關(guān)，乳糜漏發(fā)生率升高可能與近年對(duì)其關(guān)注度增加有關(guān)，而其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率變化的相關(guān)研究結(jié)果不一，尚無(wú)明確定論。目前，直腸癌根治術(shù)術(shù)后各類(lèi)并發(fā)癥影響因素、防治措施相關(guān)研究較多，多為針對(duì)某一并發(fā)癥，部分研究根據(jù)并發(fā)癥相關(guān)因素提出相應(yīng)防治措施，所涉及并發(fā)癥包括吻合口并發(fā)癥、感染、排尿障礙等。各相關(guān)研究為直腸癌術(shù)后各類(lèi)并發(fā)癥的防治提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但尚缺乏并發(fā)癥防治的標(biāo)準(zhǔn)方案。未來(lái)對(duì)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的研究有助于進(jìn)一步提高防治效果。