非血栓性髂靜脈受壓綜合征合并下肢靜脈曲張的診療進(jìn)展

李維一，楊鏞

(昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院血管外科，昆明 650000)

非血栓性髂靜脈受壓綜合征(nonthrombotic iliac vein compression syndrome，NIVCS)是髂靜脈壓迫綜合征的早期階段，指因左髂靜脈受到長期機(jī)械性壓迫和搏動(dòng)性刺激，引起靜脈壁增厚、內(nèi)皮損傷、纖維粘連，進(jìn)而導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙、靜脈壓增高及下肢慢性靜脈功能不全，但不伴有髂股靜脈血栓形成等一系列癥狀的總稱。NIVCS發(fā)病年齡為7～83歲，平均42.6歲，女性發(fā)病率較男性高，且發(fā)病年齡更小[1]。尸檢發(fā)現(xiàn)，由于右髂總動(dòng)脈壓迫左髂總靜脈，左髂總靜脈管腔發(fā)生粘連，這種粘連被稱為“嵴”，是引起下肢靜脈功能不全和髂股靜脈血栓形成的因素[2]。盆腔腫塊、腫瘤、腰椎椎體病變等也可導(dǎo)致NIVCS，且部分患者還可能出現(xiàn)右側(cè)髂靜脈受壓，另有少數(shù)患者(2%～5%)因腹主動(dòng)脈分叉過高，右髂總動(dòng)脈可直接壓迫下腔靜脈下端或雙側(cè)髂總靜脈，導(dǎo)致雙側(cè)髂靜脈出現(xiàn)受壓癥狀[3]。而正是因?yàn)榻馄室蛩氐拇嬖冢喜IVCS的下肢靜脈曲張與單純靜脈曲張地診治不同，單純治療NIVCS或下肢靜脈曲張均不能很好地緩解臨床癥狀，改善患者后期生活質(zhì)量?，F(xiàn)對(duì)NIVCS合并下肢靜脈曲張的臨床診療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 NIVCS合并下肢靜脈曲張的臨床診斷

NIVCS合并下肢靜脈曲張一般采用CEAP[臨床癥狀(C)、病因?qū)W(E)、解剖學(xué)(A)、病理生理學(xué)(P)]臨床分級(jí)，C0:無靜脈疾?。籆1:可見網(wǎng)狀靜脈；C2:出現(xiàn)靜脈曲張；C3:出現(xiàn)靜脈性水腫；C4:出現(xiàn)皮膚改變，如色素沉著、濕疹及脂質(zhì)硬化等；C5:皮膚改變合并已愈合潰瘍；C6:皮膚改變合并活動(dòng)性潰瘍[4]。NIVCS合并下肢靜脈曲張患者可出現(xiàn)上述任一臨床分級(jí)。Cheng等[5]對(duì)500例無血管相關(guān)疾病的患者進(jìn)行CT檢查，左髂總靜脈(left common iliac vein，LCIV)狹窄程度>25%者占37.8%，狹窄程度>50%者占9.8%，該研究證實(shí)普通人中NIVCS的發(fā)病率較高，但因壓迫程度不同，患者的臨床癥狀存在較大差異。另有研究顯示，髂靜脈狹窄程度并不能預(yù)測NIVCS臨床癥狀的嚴(yán)重程度[6]。因此，髂靜脈狹窄程度與下肢靜脈曲張程度并不是一種正相關(guān)關(guān)系，建議下肢靜脈曲張患者行NIVCS篩查，避免漏診。目前NIVCS并無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考標(biāo)準(zhǔn)大致如下:①影像學(xué)檢查顯示髂靜脈受壓狹窄,狹窄程度>30%；②髂靜脈管腔中“嵴”形成；③髂靜脈周圍側(cè)支循環(huán)建立；④髂靜脈狹窄段壓力梯度，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)>3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或靜息狀態(tài)>2 mmHg[2,7-8]。NIVCS合并下肢靜脈曲張的診斷手段包括彩色多普勒超聲、血管腔內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)、CT靜脈造影(CT venography，CTV)、磁共振靜脈造影(magnetic resonance venography，MRV)及下肢靜脈造影等。

1.1彩色多普勒超聲 彩色多普勒超聲作為一種安全、簡便、無創(chuàng)、有效的檢查方法，廣泛用于下肢血管疾病的檢查。NIVCS的彩色多普勒超聲主要表現(xiàn)為LCIV管腔受壓狹窄，并在狹窄段后方出現(xiàn)湍流，行Valsalva動(dòng)作后無明顯血液反流表現(xiàn)，靜脈一相波消失，血流頻譜平直[9]。LCIV處血流速度增加也提示存在壓迫或梗阻[10]。合并下肢靜脈曲張時(shí)可發(fā)現(xiàn)大隱靜脈內(nèi)徑增寬，瓣膜關(guān)閉不全，管腔內(nèi)可見反流血液信號(hào)。但因髂靜脈解剖部位深以及盆腔內(nèi)腸氣和腹壁脂肪的干擾，彩色多普勒超聲檢測NIVCS也存在局限，診斷的準(zhǔn)確性較大程度上依賴于操作者的操作診斷水平，故檢查結(jié)果的客觀性不足[11]。

IVUS是利用超聲探頭的特殊導(dǎo)管進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查的技術(shù)，是超聲技術(shù)與腔內(nèi)血管技術(shù)的結(jié)合。IVUS診斷NIVCS的靈敏度>90%，可直接觀察靜脈腔內(nèi)情況以及畸形結(jié)構(gòu)(粘連、隔膜、嵴等)，精確測量血管直徑及橫斷面面積，準(zhǔn)確反映狹窄情況，并可間接觀察外壓的髂動(dòng)脈[12-13]。在術(shù)中球囊和支架尺寸的選擇上，IVUS更具優(yōu)勢，并在臨床療效預(yù)測上有很大作用。有研究證實(shí)，在髂靜脈支架置入時(shí)，如IVUS評(píng)估髂靜脈狹窄程度>50%(NIVCS中髂靜脈狹窄>61%)時(shí)，臨床癥狀改善明顯[14]。因而目前認(rèn)為，與下肢靜脈造影檢查相比，IVUS是診斷NIVCS的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。IVUS是一種有創(chuàng)操作，操作過程復(fù)雜、費(fèi)用較高，不能作為主要的臨床檢查方法，主要還是作為NIVCS血管腔內(nèi)治療的輔助手段。

1.2CTV 目前CT檢查在血管疾病診斷中的應(yīng)用越來越受到重視，特別是對(duì)比劑的出現(xiàn)，使其應(yīng)用越來越廣泛。CTV診斷NIVCS的靈敏度和特異度均可達(dá)到100%[16]，其可明確髂靜脈受壓情況，顯示髂靜脈與周圍組織的解剖關(guān)系、髂靜脈管腔變形情況及狹窄程度、髂靜脈受壓后側(cè)支循環(huán)的建立；IVCS合并下肢深靜脈血栓形成時(shí)CTV可見管腔內(nèi)充盈缺損[17-18]。

CTV檢查可分為直接法、間接法、聯(lián)合法。直接法：經(jīng)下肢足背靜脈注入稀釋后的造影劑，30 s后開始進(jìn)行一期掃描(足側(cè)至頭側(cè))，60 s后行二期掃描(頭側(cè)至足側(cè))，雙期掃描既可清晰顯示髂靜脈受壓、狹窄及側(cè)支循環(huán)情況，還能顯示延遲期右髂動(dòng)脈與左髂靜脈的相互關(guān)系[19]。間接法：經(jīng)肘靜脈注入未經(jīng)稀釋的造影劑，當(dāng)造影劑到達(dá)下肢靜脈區(qū)時(shí)，大部分造影劑進(jìn)入微循環(huán)，導(dǎo)致進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)的造影劑濃度明顯下降，致深靜脈顯影較差，因而難以準(zhǔn)確評(píng)估靜脈管壁的受壓程度[20]。聯(lián)合法：不同時(shí)間分別經(jīng)肘靜脈和足背靜脈注入不同濃度的造影劑。一般由肘靜脈注入未稀釋的造影劑，1 min后由左下肢足背靜脈注入稀釋后的造影劑，在肘靜脈注入造影劑后2.5 min開始行下肢靜脈掃描[21]，此方法提高了下肢深靜脈內(nèi)造影劑的濃度，彌補(bǔ)了直接法和間接法的不足，能更清晰地顯示左髂靜脈邊界及其周圍側(cè)支循環(huán)的情況，提高診斷的準(zhǔn)確性。但CTV無法判斷深靜脈返流情況，不能很好地顯示髂靜脈腔內(nèi)的病變情況，掃描時(shí)間把握不準(zhǔn)可能導(dǎo)致靜脈成像不佳，且檢查具有輻射性、造影劑使用量較多，故孕婦、老年人、腎功能不全等者不宜行CTV檢查。

1.3MRV MRV在顯影髂靜脈管腔形態(tài)、側(cè)支循環(huán)形成、周圍組織結(jié)構(gòu)情況及管腔血栓形成方面與CTV相似。但MRV無輻射、無損傷、檢查過程中無需造影劑，在孕婦及腎功能衰竭者的應(yīng)用中具有優(yōu)勢。但髂靜脈狹窄處血液流速較快且易形成湍流，故磁共振信號(hào)易出現(xiàn)減弱或消失，使髂靜脈受壓情況被不同程度高估[22]。與CTV相比，MRV對(duì)髂靜脈狹窄程度被高估約22%[23]。同一患者不同時(shí)間MRV檢查顯示的髂靜脈狹窄存在12%～69%的變化[24]，故僅僅依靠MRV并不能診斷NIVCS。此外，MRV檢查時(shí)間長、費(fèi)用高，不適宜用于NIVCS的廣泛篩查。

1.4下肢靜脈造影 下肢靜脈造影是診斷NIVCS的金標(biāo)準(zhǔn)，造影時(shí)可見髂靜脈受壓段管徑增大，局部顯影較淡，或表現(xiàn)為條索狀充盈缺損，或顯影中斷，狹窄段以下血流緩慢造影劑淤滯，當(dāng)有側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，可見受壓髂靜脈周圍有代償性靜脈顯影。但由于靜脈流速過快以及盆腔臟器影響，單純從足背靜脈造影并不能很好地顯示髂靜脈及其側(cè)支循環(huán)情況，對(duì)此陳國平等[25]提出了改良下肢靜脈造影法，經(jīng)大隱靜脈脛腓段或股骨段推注造影劑可提高髂靜脈顯示率及圖像質(zhì)量。在臨床操作過程中，直接順行穿刺股靜脈或腘靜脈進(jìn)行造影也能達(dá)到上述效果。穿刺造影的同時(shí)可測量狹窄段靜脈壓力梯度，有學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)狀態(tài)>3 mmHg或靜息狀態(tài)>2 mmHg是診斷NIVCS的重要指標(biāo)[8]。造影時(shí)側(cè)支循環(huán)顯影有助于臨床上篩選需進(jìn)行治療的患者。下肢靜脈造影屬于2D成像，在診斷和測量過程中不可避免地存在誤差。有研究顯示，多角度造影并不能精準(zhǔn)評(píng)估狹窄位置及程度[13]，故認(rèn)為下肢靜脈造影并不能客觀全面地反映病變情況。

2 NIVCS合并下肢靜脈曲張的治療方法

對(duì)于NIVCS合并下肢靜脈曲張者，單純治療NIVCS或下肢靜脈曲張均不能很好地緩解患者的臨床癥狀，改善后期患者的生活質(zhì)量。對(duì)于臨床癥狀較輕者(C1～C3級(jí))，可適當(dāng)采用保守治療，如加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、避免久站久坐、穿醫(yī)用彈力襪，以改善腿部肌肉泵功能，緩解臨床癥狀[26]。對(duì)于臨床癥狀較重者(C4～C5級(jí))，主要采用開放性手術(shù)或血管腔內(nèi)治療聯(lián)合下肢靜脈曲張手術(shù)治療。開放性手術(shù)主要通過靜脈粘連松解、血管轉(zhuǎn)流、病變段血管切除并人工血管移植等方法改善下肢靜脈回流，減輕髂靜脈梗阻，從而達(dá)到治療目的。但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，遠(yuǎn)期血管通暢率較低，目前已逐漸被血管腔內(nèi)治療所代替，僅用于不能進(jìn)行血管腔內(nèi)治療或血管腔內(nèi)治療失敗者。

隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)為NIVCS的治療提供了新的方法。目前尚無血管腔內(nèi)治療適應(yīng)證的專家共識(shí)或治療指南，其治療可參考如下標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重的肢體腫脹、靜脈性跛行或疼痛，保守治療后生活質(zhì)量較差；②LCIV近端造影劑淤滯，且有血流通過側(cè)支循環(huán)進(jìn)入對(duì)側(cè)髂靜脈；③IVUS評(píng)估LCIV狹窄≥50%或出現(xiàn)廣泛的血管腔內(nèi)網(wǎng)狀粘連；④C4級(jí)以上的慢性靜脈功能不全患者[27]。但2014年歐洲心血管和介入放射學(xué)會(huì)關(guān)于髂靜脈支架置入的指南指出，髂靜脈狹窄程度大于30%，同時(shí)影像學(xué)檢查證實(shí)盆腔側(cè)支循環(huán)開放，可作為髂靜脈支架置入的適應(yīng)證；對(duì)于 C3級(jí)患者，建議行髂靜脈支架置入，與物理、藥物治療是否有效無關(guān)[7]，因?yàn)檩p度的髂靜脈狹窄也能引起慢性靜脈功能不全，且血管腔內(nèi)治療的臨床成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低。為期6年的髂靜脈支架通暢率隨訪研究指出，NIVCS的一期和二期通暢率分別為79%和100%，而合并深靜脈血栓形成的患者一期和二期通暢率分別為57%和86%[28]。另一項(xiàng)關(guān)于NIVCS髂靜脈支架通暢情況的研究中，中位隨訪時(shí)間為4年，髂靜脈支架一期通暢率為98.7%(221/224)[29]。有研究指出，髂靜脈的狹窄程度并不影響髂靜脈支架的通暢[6]，故在NIVCS確診后早期行髂靜脈支架置入可保證更佳的遠(yuǎn)期支架通暢率。

Wallstent支架屬于編織型支架，是目前最常見的用于髂靜脈壓迫綜合征的支架，但在臨床應(yīng)用中存在一些問題，如支架釋放時(shí)會(huì)發(fā)生明顯移位以及縮短，導(dǎo)致支架難以在狹窄部位準(zhǔn)確定位，且易導(dǎo)致對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成。Raju等[30]為解決Wallstent支架的相關(guān)問題，在術(shù)中將Wallstent支架近心端置于髂靜脈開口處而不進(jìn)入下腔靜脈內(nèi)，然后在近心端加用徑向強(qiáng)度更大、支柱間距更寬的Z型支架(Gianturco支架，Cook)，并進(jìn)入下腔靜脈內(nèi)1～2 cm，以有效解決Wallstent支架上端收縮和受壓狹窄的問題。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，與單純使用Wallstent支架相比，Wallstent支架聯(lián)合Z型支架治療可顯著降低對(duì)側(cè)髂靜脈深靜脈血栓形成的發(fā)生率[31]。為避免Wallstent支架的問題，目前新研發(fā)的靜脈專用型鎳鈦合金支架，如VICI(Boston Scientific)、Sinus Venous(Optimed)，Venovo(Bard)、ABRE(Medtronic)的直徑較Wallstent支架長度更長，徑向支撐力和抗壓能力更好，且彈性足夠，更符合髂靜脈走行。在支架通暢率方面，新型鎳鈦合金支架髂股靜脈段的一期和二期通暢率均較高，VICI支架髂股靜脈段的一期和二期通暢率分別為93%(28/30)、100%[32]，Sinus Venous支架髂股靜脈段的一期和二期通暢率分別為92%(69/75)、100%[33]，Venovo支架髂股靜脈段的一期和二期通暢率分別為97%(29/30)、100%[34]。目前尚無關(guān)于新型鎳鈦合金支架和Wallstent支架在通暢性和血運(yùn)重建方面的比較數(shù)據(jù)[35]，但基于新型鎳鈦合金支架的特性，其更適用于NIVCS的治療。

單純下肢靜脈曲張手術(shù)治療確診NIVCS合并下肢靜脈曲張患者的短期療效肯定，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、再發(fā)率較高，影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。盧永明等[36]的回顧性研究指出，治療NIVCS伴下肢靜脈曲張時(shí)，單純糾正髂靜脈狹窄仍能取得滿意的臨床療效，可避免或推遲靜脈曲張手術(shù)。李曉強(qiáng)等[37]的報(bào)道顯示，296例行血管腔內(nèi)治療NIVCS合并靜脈曲張患者中，僅有25例臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，其他患者仍需行二期靜脈曲張手術(shù)治療。以上研究表明，對(duì)于NIVCS合并下肢靜脈曲張者單純NIVCS或下肢靜脈曲張均不能很好地緩解患者的臨床癥狀，改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。目前對(duì)于NIVCS合并下肢靜脈曲張患者，多采取腔內(nèi)治療聯(lián)合外科手術(shù)治療，先行髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)，再分期或同期行下肢靜脈曲張手術(shù)。目前國內(nèi)處理靜脈曲張的方法主要有大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)[38]、下肢靜脈射頻熱消融術(shù)[39]、下肢靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)[29,40]、隱靜脈高位結(jié)扎+泡沫硬化劑注射術(shù)[41]。以上治療方法覆蓋大隱靜脈全程，術(shù)后大隱靜脈反流得到糾正，治療效果較好。診斷NIVCS患者的臨床分級(jí)多為C2、C3級(jí)，經(jīng)過腔內(nèi)治療解除髂靜脈狹窄時(shí)，是否可以采用不同術(shù)式治療臨床分級(jí)較低及大隱靜脈反流程度較輕患者，如僅處理淺表曲張靜脈而保留反流程度較小的大隱靜脈，目前暫無相關(guān)研究結(jié)論。

3 小 結(jié)

隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，NIVCS的檢出率逐漸升高，血管彩色多普勒超聲、IVUS、CTV、MRV、靜脈造影等檢查方法提供了解剖學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)方面NIVCS的診斷依據(jù)，但目前NIVCS的診斷及治療仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)NIVCS，治療NIVCS引起的慢性靜脈功能不全，降低深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍是目前NIVCS的防治核心。在治療方面，血管腔內(nèi)治療聯(lián)合靜脈曲張手術(shù)治療的安全性高、療效好、并發(fā)癥少、靜脈曲張復(fù)發(fā)率低、靜脈支架通暢率高，被多數(shù)學(xué)者所推薦。目前對(duì)于NIVCS所致下肢靜脈曲張，主流的治療方法為高位結(jié)扎大隱靜脈，再以不同方式處理大隱靜脈及淺表曲張靜脈，療效較好。在髂靜脈狹窄所致靜脈回流障礙已經(jīng)解除的情況下，對(duì)于臨床分期為C2～C3級(jí)且大隱靜脈反流程度較輕的患者，可保留大隱靜脈主干，僅處理淺表曲張靜脈，但臨床療效仍有待進(jìn)一步明確。