“在場”的情感與道德實踐：兼評《護理的溫度》*

程 瑜 胥懿恩

新世紀以來，以患者為中心的護理理念在護理領域日漸被重視。但現(xiàn)實的護理實踐中，護患矛盾依然突出。當代的醫(yī)學教育強調(diào)了人文素養(yǎng)和人文關懷的重要性，但廣大醫(yī)護人員在現(xiàn)實的醫(yī)患互動中依然覺得人文落地難以為繼。醫(yī)護人員能充分地理解人文關懷在和諧醫(yī)患關系中的重要作用和意義，但是在照護實踐的時候卻又覺得無法可循，甚至覺得無所適從，最終還是回到刻板的和流程化的標準化護理操作中去，從而與當代倡導全人護理的人文護理理念擦肩而過。究其原因，主要還是在于人文觀念的倡導者和教育者和照護行為的實踐者互不了解，觀念倡導與照護實踐缺乏互補性和針對性，導致各行其是，最終漸行漸遠。簡而言之，理論與實踐脫節(jié)是當代人文護理發(fā)展的一大瓶頸。筆者也曾專門撰文討論過此問題。當筆者看到河北醫(yī)科大學胡潔教授主編的這本《護理的溫度》一書時，不禁眼前一亮。該書采用了當代醫(yī)學人文界最為流行的敘事醫(yī)學手段，詳細記敘了100個護患溝通和互動的真實案例，內(nèi)容包括從臨床護理中可能出現(xiàn)的意外或失誤，到通過語言及非語言(表情、儀態(tài)、身姿等)來支持患者進行治療等不同側(cè)重點，涵蓋面的廣度有效地使本書成為護患溝通中有例可循的工具書。同時該書以敘事護理為基礎，通過法學、心理學、倫理學等不同人文社科領域的專家對這些案例進行深入的學理分析和人文解讀，能最大程度上提升一線臨床護理人員的人文素養(yǎng)和人文理論水平。

筆者常年從事護理人類學研究。人類學是一門兼具反思性與整體觀的學科，“在場”的概念能很好地體現(xiàn)人類學對于照護行為的整體性理解?！霸趫觥辈粌H是對于患者的身心照護，也包括照護者的情感與道德實踐。筆者認為《護理的溫度》一書充分向讀者展示了護理人員通過“在場”給患者提供的整體性照護實踐，同時本書也不僅局限于實踐，更是將反思的視角融于其中，具有很高的跨學科理論價值。

1 “在場”的照護實踐

近年來，針對越發(fā)引起社會重視的護患關系問題，有學者從各個角度進行解釋和分析，其中以從護理學的角度出發(fā)來分析護患矛盾的實質(zhì)與對策為多，包括從護理工作者和患者多方視角相交叉進行護患關系的解釋[1]。而這些以理論性解釋為主的分析尚不能完全解決當前存在的問題，由此以真實案例出發(fā)并結(jié)合多學科視角來指導臨床一線的護理工作的《護理的溫度》一書就具有切實的積極意義，即對于理論應用于實踐的路徑有所創(chuàng)新。

當前醫(yī)學人文教育大多基于道德層面來進行呼吁，但仍缺乏具體的落地實踐，而本書所選取的案例就是對于醫(yī)學人文教育的具體補充性內(nèi)容，其中不同學科視角的專家分析則是對于照護這一理論多角度的回應。具體來說，醫(yī)學人文實踐能力包括人文素養(yǎng)的認知和實踐能力、醫(yī)療診治實踐中人文感知與踐行能力、醫(yī)患溝通能力與社會適應能力[2]，在《護理的溫度》一書中就通過案例對于如何在現(xiàn)實生活中醫(yī)學人文實踐能力有所展現(xiàn)。以《如果做得不夠好》一章為例，在現(xiàn)實醫(yī)療診治的場景中有時會出現(xiàn)過于繁忙而遺漏某些需要使用的藥物等情況，此時就需要護理工作者切實地對于患者的實際情況有所感知，并在護理過程中合理溝通，建立良好的護患關系。在溝通的過程中，書中更以細節(jié)為依托，對于姿態(tài)、語音、語調(diào)、語速、表情、動作等都有所指導和論述，這些從臨床的護理實踐中總結(jié)而出的經(jīng)驗是提升醫(yī)護工作者人文感知、踐行能力以及溝通能力與社會適應能力的有力工具，其內(nèi)容還包括在溝通時加以何種動作來輔助，以及在具體的護患溝通情況中如何隨機應變。以上種種都是醫(yī)學人文實踐的詳細記錄，有較高應用價值。不僅如此，同時也有多篇論文對這些護理過程中的細節(jié)進行了不同側(cè)重點的分析，如《淺談非語言溝通在老年病人護理中的應用》《淺談非語言交流在機械性同期患者的護理應用》等。這些論文多發(fā)表于護理及醫(yī)學雜志上，其論點和主旨多是以理論分析的角度來強調(diào)目光、表情、觸摸等可以給予患者積極的情緒體驗，但是這些論文缺乏具體的案例來對護理人員進行操作性的指導，《護理的溫度》則相較來說以此見長。

同時該書在生活經(jīng)驗和實踐層面上也對臨床照護具體案例進行了多學科回應。目前醫(yī)學人文界對于護理的研究往往忽略了照護實踐的社會背景以及道德倫理背景，其中包括照護的核心概念——“在場”[3]。哈佛大學的凱博文(Arthur Kleinman)教授[4]論述“在場”的概念的時候說：如看著某人的眼睛，將手放在胳膊上并與他們說話。追溯凱博文教授關于“在場”這一概念的闡釋則可以更加深入地理解“在場”所涵蓋的情感與道德實踐。照料自20世紀始才被廣泛認識到其包含著如“在場”這樣的道德行為[5]，這一點由凱博文教授在不同的文章中進行了深入的闡釋，他也在近期出版的《照護》一書中，著重描寫了他在照護妻子的過程中所進行的道德實踐以及他們?nèi)粘Ｉ钪械狞c滴，在對此進行反思時，凱博文教授認為照護不僅僅是針對患者的身體情況，來緩解其不適癥狀或改善患者的苦痛，當然這是重要的，但是更為重要的則是照護者需要充滿人性光輝的“在場”，并由此而照護到患者的精神狀態(tài)。這一點在現(xiàn)當代的生物醫(yī)療中經(jīng)常被忽略，或被視為非理性的行為而被利益所阻隔；但是與此相較，很多民族醫(yī)療實踐行為都在倡導“在場”這一舉動，由此可以看出單純從現(xiàn)代生物醫(yī)療的維度去分析必要的照護行為是不充分的，而更應該保持一種相對的觀點去跨文化地分析不同醫(yī)療實踐活動之間的異同并批判吸收[6]。綜上，“在場”這一概念作為照護過程中的核心更需要照護人員注重與患者的情感互動和伴隨著的道德體驗。

《護理的溫度》一書提供了大量的實踐案例都強調(diào)了這些“在場”的行為也正是醫(yī)學人文實踐中所強調(diào)的內(nèi)容，即通過眼神與動作等提供患者所需的情感支持。除此之外，從心理學專家的角度出發(fā)，這樣的行為和語言正是支持性的心理治療內(nèi)容，如在目前我國常見的人口老齡化問題引起的獨居老人入院人數(shù)上升以及老年人陪護老年人的現(xiàn)象，這就需要通過支持性的照護來維護老年人的身心健康，書中也有案例證實了這樣道德層面的照護縮小了護患之間的距離并消解了可能出現(xiàn)的矛盾。當今社會老齡人群數(shù)量的上升不僅需要家庭予以關懷和照料，醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)也是將“在場”理念進行落地的重要實踐基地。參與照護過程的醫(yī)護人員和實踐者是可以通過《護理的溫度》一書中的案例來體會具體在照護過程中如何通過“在場”來提供情感和行為上的支持。例如，在書中有案例討論是否應該在病房開窗通風，這就需要醫(yī)護人員在照護過程中具體問題具體分析，充分理解患者和家屬一些行為背后的原因，不能面對問題時采用“一刀切”式的強硬態(tài)度，而是要通過語言和行為消解患者及家屬可能存在的困惑和不解，緩和雙方負面的情緒，來達到照護患者身與心的目的。這樣通過“在場”才能體會到的道德實踐，可以促使醫(yī)護人員與患者雙方都參與到照護過程中，并由此提升照護雙方的關系質(zhì)量?？梢钥闯?，是否開窗只是一個日常可能會經(jīng)常出現(xiàn)的小問題，但仍然可能會出現(xiàn)溝通不暢的情況，因此，更需要醫(yī)護人員“在場”，用適當?shù)恼Z言和動作來緩和患者精神上的壓力。本書上述的論述不僅從心理學的角度支持了“照護”這一概念所具有的道德層面的內(nèi)涵，同時也基于多種現(xiàn)實案例對于臨床護理和醫(yī)學人文教育實踐都具有促進發(fā)展和完善的作用。

2 “他者”的關懷與共情

《護理的溫度》一書除了可以通過照護理論的“在場”實踐升溫外，還有具有善于理解“他者”和善于共情的人文關懷視角。人類學在長期的對于弱勢群體的關懷過程中，逐步形成了對于“他者”關懷的學科傳統(tǒng)。從文化相對論至批判人類學的發(fā)展過程中，人類學都在強調(diào)“自我”與“他者”之間的交流[7]。不僅如此，“他者”與“自我”之間的關系則體現(xiàn)了人類學的學科轉(zhuǎn)變，即不再將“他者”視為“客體”甚至是物品，而是將文化與“他者”相融合，且作為可以帶有整體性地與之進行溝通的對象[8]。這樣的轉(zhuǎn)變不僅體現(xiàn)了與“他者”之間的溝通，同時也強調(diào)了對于“他者”的反思，即不再將“他者”物化，并同時思考“自我”可以在闡釋“他者”時可以做什么。而要解析護理這一醫(yī)療過程及護患之間的關系，也可以通過《護理的溫度》中關于“他者”與“自我”的倫理角度來入手。正如當代人類學倡導在發(fā)展中“自我”與“他者”共同進步一樣，在醫(yī)療實踐中，通過重視“他者(患者)”視角，并反思站在醫(yī)護人員的視角來理解患者及其照護需求的多樣性，更好地形成良好的護患關系，這也正是書中對于“醫(yī)者仁心”的解釋，即顧忌到患者及家屬多樣化的情況和需求，認同他們是獨立的個體。

臨床護理實踐要求醫(yī)護工作者秉持患者第一的原則，從《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》第十二條到《護士條例》等不同的條例和辦法中都在強調(diào)“以患者為中心”的服務理念。而從“他者”與“自我”的角度來說，患者對于醫(yī)護人員來說則可以理解為與自身相比具有差異性的“他者”，尤其是在醫(yī)護人員在護患關系中可以說占據(jù)著主導地位的情況下，因此，更需要醫(yī)護人員秉持著理解并關注“他者”的觀念對患者有所共情，從而反思照護過程并維護護患關系[9]。正如凱博文教授在反思“在場”概念一樣，對于“他者”也需要醫(yī)護人員進行深度的理解，這要求醫(yī)護人員不僅僅將“他者”認作是在商業(yè)模式下的“顧客”或“購買者”，因為如果這樣會丟失照護實踐中的情感和道德層面的互惠過程。具體來說，則是在通過對于人文護理理念的更新，將患者視為“他者”，即建立一種不同于以往的護患或醫(yī)患關系，將患者的需求優(yōu)先并更優(yōu)質(zhì)地理解患者的難處，而非簡單地提供機械化的照護服務[10]。

由上述所論關于“他者”的概念在落地實踐中，則強調(diào)護理人員可以與患者進行共情，這是指護理人員不僅僅需要關注患者的軀體病狀，同時也要能夠體驗到患者的精神及心理世界，從而更全面地理解需要幫助的患者，并據(jù)此可以站在患者的視角來思考并解決出現(xiàn)的問題。正如在《護理的溫度》一書中就有案例出現(xiàn)患者由于血小板低所以需要多次驗血，并且由于護士太忙，所以需要患者家屬送血樣去檢測的情況，但由于患者家屬本身身體不適，引發(fā)了護患之間的矛盾。這時護士就需要以“他者”意識為指導，與患者及家屬有所共情，理解不同的患者的特殊情況，從而用心體會到不同個體的差異性，包括共情對象的性別、年齡等因素，從而有針對性地解決問題、照護患者及家屬。這樣的實踐思路體現(xiàn)了人類學視角下的整體性和反思性。目前關于護理中的“他者”這一主題的論文數(shù)量仍十分有限，關于如何具體地進行實踐和操作是欠缺落地的案例展現(xiàn)的。因此，《護理的溫度》一書從真實案例出發(fā)，細致入微地描寫了醫(yī)護人員在一線是如何與患者共情并解決現(xiàn)實可能出現(xiàn)的問題，因此具有很高的指導作用與價值。

3 敘事醫(yī)學中生命志的嘗試

共情能力也是敘事醫(yī)學的核心要素之一。敘事醫(yī)學正是醫(yī)護人員實踐醫(yī)學人文并將其融入日常的醫(yī)護實踐中重要的范式，這一范式在2001年1月由麗塔·卡倫在《內(nèi)科學年報》上發(fā)表《敘事醫(yī)學：形式、功能和倫理》一文中首次提出。敘事醫(yī)學旨在探討文學敘述對于醫(yī)學的積極作用，并根據(jù)文學敘事闡明患者的生命故事，來彌合醫(yī)學人文與生物醫(yī)學之間的間隙。在敘事醫(yī)學的實施與闡釋過程中，醫(yī)護人員可以與患者共情，并在治療和寫作中形成反思的姿態(tài)[11]。

優(yōu)美的敘事和恰當?shù)墓睬橐彩恰蹲o理的溫度》一書的另一大特色。如書中記錄的臨床實踐中患者恐懼手術，而護理人員則是以傾聽并理解其生命故事為途徑，來與患者共情并達到安慰患者的目的。具體來說，則是了解了患者曾經(jīng)有好友在做手術時產(chǎn)生了并發(fā)癥，最終帶來了很大痛苦，降低了生活質(zhì)量，因而產(chǎn)生了對于手術無法控制的恐懼情緒。在不了解患者的生命故事時，醫(yī)護人員是很難理解對方的，但通過敘事醫(yī)學的范式，對于其生命故事進行深入的吸收和解釋后，就可以構(gòu)建出護患之間溝通正面的渠道且在后續(xù)的治療中達成共識。這也可以理解為是敘事醫(yī)學中生命志的嘗試。生命志發(fā)源于人類學民族志，在醫(yī)學護理的過程中則指的是醫(yī)護人員走進患者的患病故事，來通過對其疾病和治療意義的解釋與重構(gòu)來完成微型的民族志[12]。在上述案例中，醫(yī)護人員走進患者的故事，傾聽并理解患者多樣性的需求，從而可以有針對性和可操作性地進行勸解。這一轉(zhuǎn)變也是呼應了近年來我國護理領域?qū)τ跀⑹箩t(yī)學的應用趨勢，即開展以患者為主體的敘事醫(yī)學。與以醫(yī)護人員為主體進行對比，可以看出以患者為主體的敘事或更具有積極效果，且更符合生命志這一民族志類型的邏輯[13]。以患者為主體的敘事醫(yī)學一方面強調(diào)了醫(yī)護人員對患者的傾聽。另一方面也將主體性交還給了患者，給予了他們更多樣性的溝通渠道和方式。

同時敘事醫(yī)學也需要回到自身，對于自身進行反思，如在某些案例中，涉及到了醫(yī)療費用，部分工作繁重的醫(yī)護工作者無法體諒患者細微的心理變化，包括患者可能由于不了解引發(fā)對于多收費等情況的懷疑，從而導致了醫(yī)患進一步溝通乏力的現(xiàn)象。這樣的現(xiàn)實問題在醫(yī)院中屢見不鮮，而醫(yī)護人員正是可以通過實際出現(xiàn)過的案例進行復盤，聆聽患者的想法并理解患者在這一過程中的心態(tài)轉(zhuǎn)變，整合心理治療中的溝通技術，如解釋、建議與指導，從而做到在護理中以患者為中心，幫助患者以更整體的視角來理解事情的全貌，從而促使醫(yī)患關系更和諧地發(fā)展。因此在反思自身時，就可以進一步地提升自身的專業(yè)技能和溝通技巧，并激發(fā)對于自身職業(yè)的熱愛和自覺。在此基礎上，個體反思也可以與集體反思相結(jié)合[14]，《護理的溫度》就可以看作是集體反思的結(jié)晶，具體來說，本書不僅僅有案例作為討論的土壤，更有多學科的專家對案例進行專業(yè)角度的分析和解釋，同時輔以成功解決的示范，從而形成了有操作性的護理方案。這樣集體反思后的結(jié)論不僅有益于護理人員的具體實踐，同樣對于個體自身也有積極的完善作用。

有學者論證敘事醫(yī)學在真實的醫(yī)療實踐中容易出現(xiàn)空殼化的現(xiàn)象，因此平行病歷正是這一創(chuàng)新性醫(yī)學人文范式的實踐路徑。顧名思義，平行病歷是對生物性醫(yī)療過程病歷的補充，目的是在臨床過程中使用非教科書性的語言對患者的病痛和治療過程進行書寫和反思[15]?！蹲o理的溫度》一書中案例所呈現(xiàn)的雖然不能稱之為完整的平行病歷，因為這些案例更側(cè)重于護理與溝通的過程，但是這些案例與分析正是平行病歷的有效嘗試，正是通過這些案例可以有效地進行反思，從而有針對性地促進醫(yī)護工作者與患者間的共情，提高了護患溝通的質(zhì)量，消弭可能出現(xiàn)的護患矛盾。例如，在書中有敘述關于在醫(yī)護人員的工作過程中出現(xiàn)失誤的情況，但部分案例表現(xiàn)出醫(yī)護人員可能會在這種情況中一開始語氣不好或搪塞患者的情況，因此將小矛盾激發(fā)成了大問題，而在書中案例反思的過程中強調(diào)了溝通的具體步驟，如在不同的案例中進行道歉的時機，并從心理學專家的角度分析了道歉這一溝通過程中，醫(yī)患雙方地位的改變以及如何成功帶動患者原諒的意愿。這樣的記敘可以使作為讀者的醫(yī)護人員有效地深入了解不同案例發(fā)生的原委，并以己度人來反思在日常溝通中可以改進的地方，從而做到醫(yī)學人文觀念的轉(zhuǎn)變，主動地改善與患者之間的關系。因此本書從這個角度來說可以視為避免醫(yī)學敘事滑向空殼化的成功嘗試案例，是敘事醫(yī)學實踐成果的優(yōu)秀展現(xiàn)。

《護理的溫度》以真實案例為主要內(nèi)容，多層次地對于護患互動與溝通進行了剖析，立足于護理人員在護理實踐中“在場”的情感與道德實踐，而這些剖析正是人文護理理論實踐落地的具體路徑。其中同時通過人文社科領域?qū)＜业纳钊雽W理分析和專業(yè)加持，使得該書不僅能提供具體人文護理實踐指引，更能提供人文護理理論指導，同時也是一線醫(yī)護人員與專家的集體反思成果。整本書具有跨學科的整體視角，將心理學、社會學、法學、人類學、護理學等不同維度相整合。概而言之，《護理的溫度》一書理論與實踐相結(jié)合，可以迅速提升臨床護理人員的人文專業(yè)素養(yǎng)，也可以為人文護理研究者和教育者提供鮮活的個案；既是一本臨床人文護理指南，也是一本人文護理專業(yè)理論讀本。是為記。