神經(jīng)病理性疼痛患者診療的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷*

曾憲政 宋 莉 陳 嬋

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain,NP)是指由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛[1]。其患病率為3.3%～8.2%[2]。其中，臨床常見的類型包括帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、腦卒中后神經(jīng)痛、脊髓空洞癥疼痛等。臨床主要表現(xiàn)為在原有的致病因素去除以后仍遺留疼痛，其疼痛的特點為自發(fā)痛、痛覺過敏、感覺異常和觸誘發(fā)痛。

NP往往會嚴重影響患者的睡眠、工作和日?；顒幽芰ΓL期疼痛也會使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等情感障礙，甚至有認知功能障礙。而這些焦慮和抑郁情緒又會加重原有疼痛。因此在臨床診療過程中，不僅需要治療疼痛，還需要滿足患者精神和情感上的需求[3]。

1 NP的特殊性

1.1 疾病負擔(dān)重，生活質(zhì)量差

NP患者的病程長，多數(shù)會超過3個月，嚴重影響患者的工作和生活，而且疾病負擔(dān)大[4]。以帶狀皰疹后神經(jīng)痛為例，最近一項針對國人的報道顯示，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的患者長期飽受慢性疼痛的折磨，其生活質(zhì)量和健康狀態(tài)遠遠低于其他健康人群，睡眠質(zhì)量差(每天平均只能睡眠5.3小時)，每年直接的經(jīng)濟損失平均達28 025元/人，背負著沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[5]。另一項調(diào)查顯示，NP患者中有85.7%睡眠質(zhì)量差，54.3%存在不同程度的抑郁情緒，而所有的NP患者生活質(zhì)量都受到了影響[6]。因此，NP患者需要給予足夠的關(guān)心和支持。

1.2 臨床表現(xiàn)特殊

NP患者有自發(fā)痛和感覺異常兩種重要的臨床表現(xiàn)，自發(fā)痛是指在沒有任何外傷、損傷性刺激的情況下，局部區(qū)域可出現(xiàn)疼痛；感覺異常是指異常感覺、感覺遲鈍和瘙癢感或其他一些不適的感覺。患者這些癥狀與其他疾病的表現(xiàn)不同，而且多數(shù)的NP是原有致痛的病因已經(jīng)消除或者得到控制后仍遺留疼痛，讓家屬或者非?？漆t(yī)生很難理解，甚至?xí)詾榛颊呤茄b病。面對家人和醫(yī)生的不理解，患者會產(chǎn)生強烈的孤獨感，感到失落，甚至?xí)a(chǎn)生懷疑自己、愧對家人、自責(zé)的心理。NP患者通常是夜間疼痛加重明顯，患者不敢輕易打擾家人休息，擔(dān)心藥物依賴而不敢口服藥物，又嚴重影響睡眠。長此以往，形成了嚴重的焦慮和抑郁的情感障礙。因此，對于這部分患者進行人文關(guān)懷顯得特別重要。

1.3 病情易反復(fù)，療效不盡人意

大多數(shù)的帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等NP患者為老年患者。在英國，50歲～54歲年齡段帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者發(fā)生率僅為8%，而80歲～84歲年齡段的患者達到了21%[7]。這部分患者往往合并有糖尿病、高血壓、冠心病、高血脂等多種疾病，給治療帶來更大的難度，收入低，又擔(dān)心影響家人，很容易產(chǎn)生消極情緒。目前，臨床上針對NP患者的治療方法包括藥物治療、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、微創(chuàng)治療。經(jīng)過以上治療患者疼痛能夠得到部分緩解。由于對NP機制的認識不足，仍有50%患者的疼痛緩解率小于50%，疼痛得不到充分改善[8]。這讓部分患者感到非常無奈，擔(dān)心自己一直被疼痛折磨，甚至產(chǎn)生強烈的無助感和絕望感。這些長期的消極情緒導(dǎo)致了焦慮、抑郁的情感障礙，又進一步加重疼痛的感知，進而惡性循環(huán)，對這部分患者來說，人文關(guān)懷不可或缺。

2 NP診療過程中存在的問題

2.1 傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的推崇

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生往往過度關(guān)注檢查和檢驗報告，然而這些檢查只是患者真實世界的一部分?；颊叩恼鎸嵤澜绨ㄉ钍澜纭⑨t(yī)學(xué)(疾病)世界、情感世界[9]。脫離了患者的全部世界，僅憑理化檢查報告做出的診斷是不全面的，容易出現(xiàn)誤診。例如，三叉神經(jīng)痛的患者會有牙痛，患者往往先就診于口腔科，被拔了幾顆牙齒之后才發(fā)現(xiàn)不是牙齒的問題，而是三叉神經(jīng)痛；帶狀皰疹性神經(jīng)痛的患者有一部分是先有神經(jīng)痛后再出現(xiàn)皰疹，而長在下肢的神經(jīng)痛，在早期容易被誤診為腰椎間盤突出癥。所以，相信患者的主訴，認真詢問病史至關(guān)重要。甚至，非疼痛?？频尼t(yī)生通過陰性的檢查往往認為患者是焦慮癥或抑郁癥，而忽視了患者的真實感受。例如，慢性術(shù)后疼痛，即外科手術(shù)后遺留慢性疼痛。外科手術(shù)損傷神經(jīng)或者周圍軟組織后會遺留NP，但影像學(xué)檢查無法看到這種損傷，其中發(fā)生率最高的是開胸手術(shù)后慢性疼痛，發(fā)生率高達50%[10]。部分外科醫(yī)生單憑術(shù)后的影像學(xué)檢查，甚至?xí)J為患者是單純的焦慮或抑郁，而忽略了患者本身的感受，這讓患者非?？鄲馈＿@種傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式對于NP患者尤其不合適，需要轉(zhuǎn)變思路，以人為本，以患者為中心，在診療過程中尊重和理解患者，重視患者的心理狀態(tài)和社會功能，給予必要的人文關(guān)懷。

2.2 醫(yī)生的關(guān)注不足

由于國內(nèi)疼痛科起步比較晚，很多基層醫(yī)院對NP患者的診療水平與綜合性大醫(yī)院相差甚遠。大部分患者在綜合性大醫(yī)院就診才能解決問題，而三甲醫(yī)院的疼痛專科醫(yī)生每天要接診的患者非常多，時間有限，往往只關(guān)注自認為有用的信息，沒有充分傾聽患者的訴說。一方面，這些患者經(jīng)過反復(fù)轉(zhuǎn)診，反復(fù)治療效果欠佳，并且身體和心理承受著巨大的痛苦，未明確診斷，未規(guī)范治療。終于到了相應(yīng)的專科，渴望能夠被關(guān)心、被理解，卻遭到打斷。另一方面，容易忽略患者的全部情況。例如，有些醫(yī)生只關(guān)注疼痛的程度，而忽略疼痛對患者生活質(zhì)量的影響。再如，三叉神經(jīng)痛，間歇期可以完全不痛，但患者洗臉、漱口、說話就會誘發(fā)疼痛，一旦發(fā)作，疼痛劇烈，呈閃電樣、刀割樣疼痛，嚴重影響日常生活；存在觸誘發(fā)痛的胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，間歇期疼痛程度并不明顯，衣物摩擦?xí)r可以使疼痛明顯加劇，導(dǎo)致患者不敢穿衣服，有些患者甚至在大冬天都光著膀子。對于這部分患者來說，關(guān)注生活質(zhì)量和患者的感情體驗，積極進行治療顯得非常重要。

2.3 醫(yī)患溝通和情感交流不足

目前的醫(yī)患關(guān)系中，由于醫(yī)療服務(wù)的商業(yè)化使得醫(yī)學(xué)人文的實施異常困難[11]。這種醫(yī)患關(guān)系下，患者看重疾病治療的效價比，認為自己花了錢就一定要把疼痛治好，想當(dāng)然地認為做了手術(shù)就不痛了。況且NP在當(dāng)今的醫(yī)療水平下，本身的療效就欠佳，通過規(guī)范的治療，仍有一半疼痛得不到充分緩解，需要長期口服藥物，需要像對待高血壓、糖尿病等慢性疾病一樣進行控制和管理。醫(yī)生如何跟患者溝通顯得十分重要且具有挑戰(zhàn)，既要告知患者疾病的特殊性，現(xiàn)有治療的局限性，又要讓患者樹立康復(fù)的信心，積極治療，提高依從性。臨床中，一部分醫(yī)生往往看中的是自己在法律范疇的職責(zé)，為了規(guī)避風(fēng)險，著重告知風(fēng)險和治療效果欠佳，溝通不夠充分，可能導(dǎo)致患者喪失治療信心，產(chǎn)生更加嚴重的消極情緒。

疼痛科是一個新興的科室，涉及的病種眾多，以微創(chuàng)治療為特色。年輕醫(yī)生需要學(xué)習(xí)很多新技術(shù)和新業(yè)務(wù)(如CT和超聲引導(dǎo)下的有創(chuàng)治療、脊髓電刺激、射頻治療、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)、脊柱內(nèi)鏡技術(shù)等)，往往忽略了在診療過程中實踐人文關(guān)懷。甚至有些醫(yī)生是唯技術(shù)至上，缺乏人文素養(yǎng)，與患者溝通不積極、不充分，更談不上與患者有情感交流。

醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷強調(diào)以人為本，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》特別強調(diào)要加強醫(yī)療服務(wù)中的人文關(guān)懷、持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、積極構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。面對NP患者時，不僅僅要通過先進的診療技術(shù)為患者解除病痛，還要以尊重患者的人格和重視患者的需求為前提，保持關(guān)愛和友善的態(tài)度，要在診療的過程中踐行對生命和健康的人文關(guān)懷，努力建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系[12]。

醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷應(yīng)該以身體狀況和生活質(zhì)量關(guān)懷為基點，以心理關(guān)懷和情緒關(guān)懷為重點，以終極人文關(guān)懷為頂點，關(guān)心、關(guān)愛患者身體，關(guān)注患者的身體感受和情感世界，提高患者的生活質(zhì)量[13]。由于NP的特殊性，在疼痛診療過程中存在一定問題，在臨床實踐中應(yīng)該注意傾聽患者訴說，給予必要的心理支持，給予多種形式、個體化的健康教育。也要加強醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷意識，制定合理的診療流程，踐行醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神。

3 NP患者的人文關(guān)懷對策

3.1 關(guān)注并傾聽患者的訴說

疼痛本身就是一種主觀的感受，目前無法用儀器設(shè)備進行客觀測量，患者有可能不被家人、朋友，甚至是非專科醫(yī)生所理解。因此，應(yīng)該充分相信患者的訴說，特別是對于疼痛時間長且嚴重的患者，患者的訴說常是患者病后對其人生及經(jīng)歷的心靈深處的凝思，應(yīng)該鼓勵患者傾訴內(nèi)心的擔(dān)憂和影響，循此進入患者的內(nèi)心世界，為患者提供心靈撫慰[9]。消極的情緒常會加重患者對疼痛的感知，鼓勵患者把疼痛帶給自己的煩惱和影響訴說出來才能樹立對疼痛的積極態(tài)度，消除內(nèi)心孤獨感以及對疼痛的恐懼心理，從而減少消極情緒所帶來的負面影響。

3.2 醫(yī)護人員對患者進行必要的心理支持

NP患者不僅僅表現(xiàn)為疼痛，大部分患者同時伴隨了抑郁、焦慮的不良情緒，而這些不良情緒又會加重疼痛，加重NP的治療難度。對這部分患者的心理支持顯得非常重要，也是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)。朱海娜等[14]將NP患者分為干預(yù)組和對照組各36例，入院后均實施了常規(guī)康復(fù)治療，干預(yù)組則是在此基礎(chǔ)上給予綜合心理干預(yù)，其綜合心理干預(yù)包括合理情緒療法、放松訓(xùn)練兩種方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而干預(yù)組的焦慮自評量表和抑郁自評量表評分顯著低于治療前。綜合心理干預(yù)雖然不能減輕脊髓損傷后NP患者的疼痛強度，但可以顯著改善其負面情緒，對于治療有重要的作用。曾文玉等[15]對NP患者進行為期4周的綜合心理護理(包括拉近護患關(guān)系、認知療法、想象放松訓(xùn)練、身心訓(xùn)練)后，與常規(guī)護理組相比，綜合護理措施能夠明顯地改善生活質(zhì)量，減少抑郁、焦慮的情緒，提高用藥依從性。

3.3 多種形式、個體化的健康教育

深入了解疾病給患者帶來的困惑，使用多種形式針對性地開展健康教育，如公告欄、健康手冊、滾動電子屏幕等傳統(tǒng)形式進行宣教，也可以建立病友群、微信公眾號、微博等新形式進行健康教育。針對不同疾病導(dǎo)致的NP進行精準(zhǔn)傳播相關(guān)疾病知識。離院后，積極進行隨訪，了解患者的疼痛情況、藥物治療的依從性、生活質(zhì)量，及時解答患者的健康咨詢，從而提高用藥依從性和增強早日康復(fù)的信心。

3.4 增強醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷意識

醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷體現(xiàn)了生命的平等和相互尊重，患者要尊重醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員也要尊重自己和自身的職業(yè)，更要尊重患者。醫(yī)生必須樹立全心全意為患者服務(wù)的意識，以患者為中心，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，致力于改善醫(yī)患關(guān)系，將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷融入醫(yī)務(wù)工作者的診療過程[12]。這就要求醫(yī)務(wù)人員對于所有患者應(yīng)該一視同仁，認真傾聽患者的訴說，做到感同身受，在診療工作中充分重視患者的就醫(yī)需求和情感需求，而不是簡單地完成醫(yī)療任務(wù)。

3.5 制定合理的患者診療流程

由于NP特殊性，患者需要像高血壓病一樣進行慢性疾病管理，大部分患者需要進行門診的長期隨訪和口服藥治療。制定合理的診療流程，采用多種方式讓患者“少跑路”，也是人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)。例如，對于診斷明確的患者，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實現(xiàn)網(wǎng)上看診，醫(yī)生根據(jù)網(wǎng)上就診情況進行電子處方流轉(zhuǎn)，并將藥物配送到家。既方便患者，又可以讓醫(yī)生為更多患者服務(wù)。對患者來說，足不出戶就可以看病，特別是老年患者，可以避免麻煩家人，增強康復(fù)信心。對醫(yī)生來說，可以擺脫空間的束縛，利用碎片的時間為更多患者提供醫(yī)療服務(wù)。