PICC導管體內頭端打結1例的原因分析及護理策略

張岳利，王玉紅，孫春玲，孫曉林，朱 麗

首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院，北京 101500

經外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)是指經外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈和頭靜脈)置入中心靜脈導管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處的置管術[1]。PICC導管體內頭端打結導致置管失敗，如果強行拔管，有斷管進而危及患者生命的可能。2019年5月，首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院發(fā)生1例PICC導管體內頭端打結，導致置管失敗的病例，醫(yī)護團隊于手術室行血管切開PICC取出術，術后患者情況穩(wěn)定，4 d后經左側貴要靜脈置入PICC導管1根，位置良好，經6 d觀察后出院?，F(xiàn)將PICC導管體內頭端打結的原因分析及護理策略報道如下。

1 臨床資料

患者，男，67歲，因“直腸惡性腫瘤(pT4a N0M0ⅡB期)”術后化療，放置右側貴要靜脈PICC導管1根(型號：4Fr)。置管長度的外測量方法：操作者采用傳統(tǒng)的體表測量法[2]，即穿刺一側的手臂與軀體在同一個平面呈90°，測量自預穿刺點至右側胸鎖關節(jié)再向下至第3、4肋間的長度，得出患者置管長度為40 cm，置管前臂圍為27 cm，修剪PICC導管至預測長度。置管過程：常規(guī)消毒，最大無菌化，2%利多卡因局部麻醉右側預穿刺點附近皮膚及皮下組織，穿刺針穿刺順利，一針進血管，導絲、導入鞘均送入順利，血管內無阻礙，導管送入約32 cm時，前端稍有阻力，回血未抽出，調整患者手臂與身體位置，用超聲探頭按壓患者頸內靜脈，再次送管，導管送入順利，回血通暢，拔出并撕裂導入鞘，再次將導管送入預定刻度，導管外露刻度為0 cm。采用超聲探頭檢查患者同側及對側頸內靜脈，均無導管影像，檢查患者同側鎖骨下靜脈，發(fā)現(xiàn)導管影像，檢查患者對側鎖骨下靜脈無導管影像(支撐導絲暫未拔除)；行床旁胸部X線攝片檢查提示導管頭端局部打折，類似數字“6”，位于右側鎖骨下靜脈。消毒導管尾端，將導管緩慢撤出12 cm，擬將導管向上腔靜脈方向緩慢推送，此時發(fā)現(xiàn)推送導管有阻力，向外拔管亦有阻力。經胸部CT檢查證實，導管頭端已打結，位于右側腋靜脈。告知家屬情況后，將患者送往介入導管室，擬在局部透視下拔出導管。經反復嘗試后，仍無法拔出導管，導管頭端位于右側肘上貴要靜脈。與家屬商議并簽署知情同意書后，在手術室行血管切開PICC取出術。常規(guī)消毒、鋪巾于右側PICC穿刺處，橫行切開長2 cm皮膚及皮下組織，直至顯露PICC置入貴要靜脈處，縱行切開血管壁2 mm，拔出PICC導管，壓迫靜脈止血，查無活動性出血后，分層縫合手術切口，無菌敷料包扎，手術結束。拔出后的PICC導管可見頭端打結，打結處距導管頭端3 cm。術后患者情況穩(wěn)定，無不適主訴，4 d后經左側貴要靜脈置入PICC導管1根，位置良好。經6 d觀察,患者無不適主訴，無出血、導管堵塞等并發(fā)癥，順利出院。

2 PICC導管體內頭端打結原因分析

PICC導管頭端在體內的理想位置是位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處。臨床上，常用胸部X線攝片定位PICC導管頭端在上腔靜脈的位置(平第6～7胸椎)作為導管到位的金標準[1,3]。目前，盡管在置管過程中有腔內心電定位技術、改良微泡實驗等技術用于PICC導管頭端的定位[4-6]，但由于設備、操作人員技術水平及經驗等原因，尚未在基層醫(yī)院廣泛開展。本例患者在超聲輔助下進行血管穿刺成功后，采用盲送的方法將導管緩慢置入到預定長度。分析原因，認為本例患者PICC導管體內頭端打結的過程可分為三個階段。第一個階段，PICC導管在體內頭端“成袢”階段，這是導管打結的基礎和前提。盡管導管在置入靜脈血管過程中有金屬導絲在管內作為支撐，但導管在遇血后會變得更軟、更滑，置管經驗較豐富的操作者能夠感受導管在靜脈內走行時細微的阻力變化，及時調整送管的力度及方向，避免導管異位的發(fā)生。操作者在本例患者送管過程中，起初未感受到有明顯阻力，直至將導管送入32 cm時遇到阻力，經胸片證實導管遠端打折呈類似數字“6”，位于右側鎖骨下靜脈，此時PICC導管在體內頭端已完成“成袢”。第二個階段，導管打成松垮的“活結”階段。分析可能有兩種不同方向的力參與其中，其一是沿導管軸向的回撤牽拉力(這是操作者試圖將導管回撤拉直，以便再次向上腔靜脈方向推送導管)，使導管頭端隨著導管回撤發(fā)生“轉向”，朝向導管已成好“袢”的方向；其二可能由于導管尾端重力作用或操作不慎，誤將導管沿軸向旋轉，從而使導管頭端“鉆入”第一個階段的“袢”內，這樣，一個松垮的“活結”便初步形成。第三個階段，導管打成“死結”階段。由于操作者不清楚導管頭端已形成一個松垮的“活結”，繼續(xù)回撤牽拉導管，致使導管頭端逐漸打成一個“死結”，此時臨床表現(xiàn)為推送導管有阻力，向外拔管亦有阻力。

3 PICC導管體內頭端打結的護理策略

首先，操作者應熟練掌握與導管置入通路相關的靜脈解剖結構，置入導管時動作盡量緩慢、輕柔，在導管置入過程中操作者注意感受導管在靜脈中走行是否順暢。遇有阻力時，避免粗暴置入或回撤導管，尤其是發(fā)生導管異位或在血管內成袢時，在做好射線防護的情況下，盡可能在介入導管機或透視機下，全程多角度、可視化調整導管位置，以做到精確、可視操作。其次，調整導管時，應做到沿導管軸線平行、緩慢撤出導管，避免盲目、過度旋轉導管。如果發(fā)現(xiàn)導管頭端初步打成“活結”時，要保持冷靜，多角度觀察打結的方向，輕輕推送、反方向轉動導管，觀察是否能解開“活結”。一旦當導管在血管打成“死結” 時，切勿暴力向外牽拉導管，以免損傷血管或導管斷裂在血管內。因為一旦導管斷裂在血管內，則有發(fā)生肺動脈栓塞，進而危及生命的可能[7]。此時，立即確定打結的位置，由血管外科醫(yī)生切開血管，取出打結的導管。綜上所述，為避免PICC導管發(fā)生體內打結，操作者除要熟練掌握穿刺、送管技巧外，也要注意置管靜脈的選擇、置管的長度和置管時患者的體位。當發(fā)生導管異位和導管成袢時，盡量透視下多角度、可視化調整導管，確保置管安全。

4 小結

本例PICC導管體內頭端打結可能由導管“成袢”階段、導管打成松垮的“活結”階段、導管打成“死結”階段3個階段組成?？偨Y經驗，應盡可能多角度、可視化調整導管并沿導管軸線平行、緩慢撤出導管，避免旋轉導管；一旦形成打結，應立即確定打結的位置，切開血管，取出導管。