基于六經(jīng)辨證理論探究多囊卵巢綜合征的辨治方法

史巧 肖新春 崔曉萍 劉霞

陜西中醫(yī)藥大學(xué) 陜西，咸陽 712000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種育齡期女性常見的婦科內(nèi)分泌疾病，臨床上主要有月經(jīng)改變、不孕、多毛、痤瘡、黑棘皮癥等表現(xiàn)，多伴有肥胖、血脂異常、胰島素抵抗等代謝性疾病[1]。根據(jù)臨床特點(diǎn)及表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬為“月經(jīng)后期”“不孕”“閉經(jīng)”“癥瘕”等范疇，其病位在胞宮，與臟腑經(jīng)脈密切相關(guān)。清代醫(yī)家呂震名[2]指出：“凡病不外此六經(jīng)，能解仲景六經(jīng)辨證之法，可以識傷寒，即推此六經(jīng)辨證之法，可以識萬病。”六經(jīng)辨證不僅僅可以用于外感病，也可以對內(nèi)傷雜病的治療起到指導(dǎo)作用。本文主要以中醫(yī)整體觀為出發(fā)，運(yùn)用六經(jīng)辨證探討PCOS的發(fā)病機(jī)制及其辨治方法，為其臨床診療提供新的思路。

1 從太陽辨證

1.1 太陽蓄水證 太陽表證未解，邪氣循經(jīng)入腑，引起三焦不利，膀胱氣化不行，水飲內(nèi)停，則成太陽蓄水證?！秱摗返?4條：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”五苓散既可治蓄水有表證，亦可治蓄水無表證，主要為人體水液運(yùn)行失常而設(shè)，起到通利三焦水濕、暢通水道的作用。其中豬苓、茯苓利下焦之水，水去則腎氣恢復(fù)；白術(shù)健中焦之脾，脾強(qiáng)則輸布水濕；茯苓安心神、利小便，與桂枝配伍助陽化氣通經(jīng)，使三焦水濕各有出路[3]。女性經(jīng)血的化生輸布濡養(yǎng)也賴于三焦如霧、如漚、如瀆的氣化之性，若通達(dá)三焦，分消水濕，則經(jīng)血化生有源，胞宮得養(yǎng)。對于痰濕肥胖型的PCOS患者，《丹溪心法》中提到其病機(jī)關(guān)鍵：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”[4]在治療方面，《景岳全書》總結(jié)到：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！盵5]202因此，顧映玉[6]采用自擬桂葛五苓散治療60例肥胖型PCOS患者，五苓散起到溫陽化氣、利水滲濕的作用，同時可干擾外源性膽固醇吸收、脂化，影響內(nèi)源性膽固醇代謝，調(diào)節(jié)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)。還有研究表明，五苓散具有健脾利水、除濕化痰的功效，對于肥胖型的2型糖尿病患者，能夠降低血糖和血脂[7]，因此對于胰島素抵抗的肥胖PCOS患者，運(yùn)用五苓散可降低血胰島素水平，從而改善卵巢的排卵功能，提高促排卵的效果[8]。

1.2 太陽蓄血證 《傷寒論》第106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”這條講的是太陽經(jīng)邪不解化熱，隨經(jīng)入里，熱與血結(jié)，氣血凝聚，形成少腹急結(jié)的蓄血證。用中醫(yī)婦科的理論闡述，可理解為婦人經(jīng)期或產(chǎn)后，沖任之血匯于少腹，熱邪客之，循經(jīng)入里，熱極血下而反結(jié)，癥見痛經(jīng)、經(jīng)期煩躁，可選用桃核承氣湯治療。方中桂枝、桃仁通陽活血，大黃、芒硝瀉里熱，共奏邪熱逐瘀之功。黃陳招等[9]運(yùn)用此機(jī)制治療氣滯血瘀型的PCOS患者，通過下瘀結(jié)、清郁熱，使月事得下，達(dá)到釜底抽薪的效果。此外，對于血瘀證的PCOS患者，亦可采取活血利水的方法進(jìn)行治療，如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》指出：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！睒茄├虻萚10]研究發(fā)現(xiàn)，毓麟珠合桂枝茯苓丸加味有助于改善PCOS排卵障礙性不孕患者的性激素水平，促進(jìn)排卵，提高妊娠率。

2 從陽明辨證

2.1 沖脈隸于陽明 《素問·上古天真論》曰：“五七，陽明脈衰……六七，三陽脈衰于上。”中醫(yī)認(rèn)為陽明脈衰是女性衰老的開始，也是生殖功能減退的開始。因沖為血海，隸于陽明，沖脈起于胞中，女性的月經(jīng)按時行至胞宮有賴于沖脈血滿；若月經(jīng)之本的沖脈功能失常，則會影響女性的生理與生殖功能[11]。胃為中土、氣血化生之源，胃氣以降為順，中焦化生氣血下循沖脈，否則經(jīng)行不暢，出現(xiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)[12]，因此陽明胃與沖脈相互依存，保證了女性氣血的充盛。胃喜潤而惡燥，主受納腐熟水谷，若女性素體木火偏旺，導(dǎo)致胃腸積熱或濕熱壅滯，濕熱之邪循經(jīng)上攻于顏面，郁聚于毛孔則生痤瘡，胃熱津傷導(dǎo)致月經(jīng)量少、閉經(jīng)。因此在治療上，潘金麗[13]采用瓜石湯補(bǔ)陽明以益沖脈，清陽明以涼血調(diào)沖任。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中羅東逸所言：“陽明胃多氣多血，又兩陽合明為熱盛，是以邪入而為病常實(shí)……若醇飲肥厚，炙煿過用，以致濕熱壅于胃腑，逆于經(jīng)絡(luò)，而為是病，此傷血分，治宜清胃。”[14]

2.2 陽明經(jīng)多氣多血 從經(jīng)絡(luò)走向上看，足陽明胃經(jīng)“下鼻外，入上齒中，還出挾口環(huán)唇，下交承漿”，手陽明大腸經(jīng)“上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會上……入下齒中，還出挾口，交人中”，因此陽明胃腸濕熱，熏蒸頭面，其所過之處口唇、肩背均為痤瘡好發(fā)部位?！鹅`樞·陰陽二十五人》提出：“足陽明之下，血?dú)馐t下毛美長至胸，血多氣少則下毛美短至臍……手陽明之上，血?dú)馐t髭美?！币蜿柮鹘?jīng)為多氣多血之經(jīng)，多毛多發(fā)生于上唇及下腹部，應(yīng)證了“發(fā)為血之余”“血獨(dú)盛則澹滲皮膚生毫毛”的理論。

2.3 太陽陽明合病 從PCOS患者痤瘡的分布特點(diǎn)來看，不僅與陽明經(jīng)有關(guān)，太陽經(jīng)的循行分布也是痤瘡好發(fā)的部位，因此PCOS也屬太陽與陽明合病?！秱s病論》第32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！逼渲懈鸶饶馨l(fā)傷寒表邪、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，又能入足陽明經(jīng)，起到清胃腑之燥熱、生津止煩渴、解肌透疹的作用；麻黃去邪熱氣、破癥堅(jiān)積聚，桂枝溫通經(jīng)脈、溫運(yùn)脾陽、化濕利水，麻黃與桂枝合用善輕清發(fā)散頭面之邪，并助葛根宣散表邪；石膏瀉陽明實(shí)火，使胃腸火退而邪除，同時解肌發(fā)汗、止消渴，與麻黃清解郁熱、發(fā)在表之水濕；白芍、甘草養(yǎng)血斂陰和營、通順血脈，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，諸藥合用，共達(dá)清解太陽陽明郁閉之熱、解肌透疹之功[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，葛根素具有擬雌激素樣作用，能夠作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，調(diào)節(jié)PCOS大鼠的激素水平，從而促進(jìn)排卵[16]。此外，PCOS患者存在不同程度的胰島素抵抗，有研究表明，葛根素能夠優(yōu)化血液流變學(xué)指標(biāo)，降低全血黏度，增強(qiáng)胰島素、糖的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)能力，從而可改善胰島素抵抗[17]。

3 從少陽辨證

3.1 少陽樞機(jī) 《素問·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞?！鄙訇柸瓜蛲饪芍栔_，向內(nèi)助陽明之闔。“少陽為樞”說的就是三焦樞轉(zhuǎn)氣機(jī)的功能，通過調(diào)暢三焦的氣機(jī)升降出入，使表里內(nèi)外上下相互聯(lián)系，若少陽三焦經(jīng)氣不利，使邪氣不易外達(dá)透表，郁而發(fā)熱，形成痤瘡；三焦亦是決瀆之官，是人體氣血津液運(yùn)行的通道，若三焦水液代謝障礙，形成寒痰水濕，滯留胞宮，影響兩精相搏，導(dǎo)致不孕；三焦在外是腠理，少陽相火熾盛，從孔竅出表，因此毛發(fā)濃密?！秱摗返?01條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！睆乃幬锝M成上看，柴胡輕清升散，透出少陽之邪，疏泄氣機(jī)之郁滯，黃芩清泄少陽之熱，一散一清，共奏和解少陽之功；生姜、半夏辛開熱瀉，人參、甘草、大棗補(bǔ)益脾胃、扶正祛邪。全方寒溫并用、辛開苦降、攻補(bǔ)兼施，從而除三焦之阻隔，補(bǔ)脾胃之虛弱，去痰濕之阻滯，并調(diào)膽胃之功，以達(dá)到宣通內(nèi)外、調(diào)達(dá)上下、和暢氣機(jī)的目的。因此，在臨床上治療少陽證的PCOS患者時，只要屬于少陽樞機(jī)不利，均可使用樞轉(zhuǎn)少陽法。施燕[18]運(yùn)用小柴胡湯加減治療40例PCOS，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)分泌狀態(tài)，改善卵巢功能，促進(jìn)排卵，恢復(fù)正常月經(jīng)。

3.2 陰陽交接 少陽氣機(jī)不利，影響陰陽交接。夏桂成[19]認(rèn)為經(jīng)前期陽氣漸長，陰氣漸衰，行經(jīng)時陽長至盛，經(jīng)血下注胞宮，按時來潮，行經(jīng)后陰血虧虛，陰長陽衰，經(jīng)間期陰氣最重，胞宮得養(yǎng)，最終排卵，整個月經(jīng)周期賴于陰陽的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)化，若陰陽轉(zhuǎn)化不相順接，則會引起月經(jīng)異常、排卵障礙，導(dǎo)致不孕。李偉華等[20]在治療寒熱錯雜型的PCOS時，多選用柴胡桂枝湯加減，認(rèn)為因少陽氣機(jī)不利致使陰陽不得順接，出現(xiàn)上熱下寒的征象，即腰以上出現(xiàn)痤瘡、多毛、心煩、口中異味，腰以下則出現(xiàn)怕冷、四肢不溫之象，生化指標(biāo)中睪酮水平明顯升高，而選用柴胡桂枝湯能樞利少陽、平調(diào)寒熱，即可達(dá)到平衡陰陽的目的。研究表明，柴胡桂枝湯具有降血脂、降血糖，抑制胰島素抵抗及增加胰島素分泌的功效，對胰島素抵抗的PCOS患者有治療作用[21]。

4 從太陰辨證

4.1 脾主運(yùn)化 《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布。”脾位于中焦，是水液升降輸布的樞紐，內(nèi)養(yǎng)五臟，外潤肌膚。若脾虛運(yùn)化無權(quán)，水濕輸布無常，停聚為痰，壅阻胞宮，經(jīng)水不行，水濕壅盛肌膚，軀脂滿溢致肥胖，而肥胖也是導(dǎo)致PCOS患者胰島素抵抗的原因[22-23]。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，胰島素抵抗是指胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用率降低，機(jī)體代償性分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，維持血糖穩(wěn)定。高胰島素血癥會引起食欲亢進(jìn)，導(dǎo)致血糖升高，而脂肪細(xì)胞的胰島素抵抗發(fā)生較晚，導(dǎo)致過多能量蓄積，形成脂肪[24]；若痰脂瘀阻機(jī)體，閉塞胞宮致月經(jīng)改變或不孕，則與西醫(yī)的脂代謝異常相似[25]。《傷寒論》第163條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞，表里不解者，桂枝人參湯主之。”本條文提到太陽病誤下導(dǎo)致脾陽虛、脾氣虛，仲景選用桂枝人參湯健脾化痰、溫中除濕，對于脾虛濕盛證的PCOS患者也同樣適用。邱昌龍等[26]研究發(fā)現(xiàn)，桂枝人參湯具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)脂、改善胰島素抵抗等多種藥理作用，可以針對PCOS的多種病理機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)。

4.2 脾為氣血生化之源 脾為后天之本，將水谷精微物質(zhì)上注于心肺，化生氣血，供養(yǎng)五臟六腑。血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾氣旺則氣血化生充足，行于常道，蓄溢胞宮，月事以時下，因此女性的生理特征經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都與脾臟的關(guān)系密切。脾化生氣血，下注充養(yǎng)胞宮，為月經(jīng)和妊娠提供物質(zhì)基礎(chǔ)；產(chǎn)后氣血隨沖脈之氣上行，化為乳汁營養(yǎng)嬰兒。PCOS患者多為青春期與育齡期女性，若脾氣虧虛，氣血化生匱乏，血?？仗摚１憩F(xiàn)為月經(jīng)后期、不孕、閉經(jīng)。羅嵐[27]采用補(bǔ)腎健脾促卵方治療PCOS伴胰島素抵抗患者，通過補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血，改善胰島素抵抗，降低血糖水平，并能夠提高排卵率。也有研究表明，益氣健脾方四君子湯可調(diào)節(jié)2型糖尿病模型大鼠的胰島素、胰高血糖素水平[28]。李順景等[29]運(yùn)用加味桃紅四君子湯治療青春期的PCOS患者，其中四君子湯健脾養(yǎng)胃，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，桃仁、紅花、香附活血化瘀、去瘀生新，使中焦氣血化生旺盛；同時可改善女性內(nèi)分泌紊亂，重建月經(jīng)和排卵周期，達(dá)到共同治療的目的。

5 從少陰辨證

5.1 腎主生殖 《素問·上古天真論》中“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，以及《素問·奇病論》中“胞絡(luò)者，系于腎”，均指出了腎中精氣對女性生長發(fā)育及生殖功能的重要作用。腎氣旺盛，腎精充足，化生天癸，任通沖盛，血海滿溢胞宮，按月行經(jīng)，女子就有妊娠生子的可能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，PCOS患者持續(xù)無排卵的臨床表現(xiàn)與下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸功能失調(diào)有關(guān)[30]。補(bǔ)腎藥直接作用于該軸上，能提高卵巢對黃體生成素的反應(yīng)，從而改善內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)卵泡生長發(fā)育和排卵。韓國征等[31]采取補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方治療腎陽虧虛型不孕癥，發(fā)現(xiàn)能促進(jìn)卵泡生成素、雌二醇、黃體生成素、睪酮激素的釋放，從而調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌紊亂，改善臨床癥狀。王懿娜[32]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血化瘀湯聯(lián)合針灸治療PCOS腎虛血瘀型不孕患者，通過“活血化瘀、補(bǔ)腎益精”的作用，能夠有效改善此類患者的性激素水平，達(dá)到促排卵的目的。

5.2 元陰元陽 腎主藏精，為水火之宅，藏真陰而寓元陽，腎陰充足滋潤五臟六腑之陰，腎陽旺盛溫煦五臟六腑之陽，腎陰腎陽相互協(xié)調(diào)制約，使天癸生成有源，女性的生理與生殖過程正常進(jìn)行。腎虛是PCOS的主要病因病機(jī)，胡國華認(rèn)為補(bǔ)腎之法在治療PCOS時尤為重要，應(yīng)兼顧腎陰和腎陽，使陰得陽升，陰精充足，溫煦有源；陽得陰助，溫而不燥，補(bǔ)而不峻，從而達(dá)到陰陽雙補(bǔ)的目的[33]。正如《景岳全書》云：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！盵5]232叢慧芳[34]認(rèn)為腎虛是PCOS發(fā)病之本，其中腎陰虧虛是導(dǎo)致PCOS的關(guān)鍵，腎精不足，脈道澀滯，新血不生，形成瘀血，導(dǎo)致“黑棘皮癥”；腎陰虛不能制約心火，火熱上炎頭面導(dǎo)致痤瘡、脫發(fā)；水不涵木，母病及子，影響肝臟的升發(fā)調(diào)達(dá)，日久肝郁化火也會上炎頭面；肝郁克脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，與PCOS患者的肥胖密切相關(guān)；同時腎陰虧虛日久也可導(dǎo)致脾腎陽虛，陽虛水泛內(nèi)生 “痰濁”。因此腎陰陽不足可打破機(jī)體元陰元陽動態(tài)平衡，累及多臟，導(dǎo)致PCOS多種臨床表現(xiàn)。

6 從厥陰辨證

《臨證指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天?！盵35]肝主疏泄喜條達(dá)，具有藏血和調(diào)節(jié)血量的作用，因此肝的氣機(jī)條達(dá)，氣血旺盛，經(jīng)脈通暢，則多余的血液可通過沖脈按時到達(dá)胞宮，使經(jīng)候如常，胎孕有期。從經(jīng)脈運(yùn)行上看，足厥陰肝環(huán)陰器、抵小腹，與沖任二脈相交，沖脈為血海，任主胞宮，沖任二脈的通盛也離不開肝的調(diào)節(jié)，而肝脈則通過沖、任、督三脈與胞宮相聯(lián)系。肝氣怫郁、氣滯血瘀，則胞脈不通，橫逆犯胃；運(yùn)化失司，則痰濕脂膜積聚，致體胖豐盛；女性“善懷多郁”，致肝失疏泄，氣機(jī)轉(zhuǎn)輸升降不利，血行不暢，則沖任二脈受阻，血海蓄溢失度，導(dǎo)致月經(jīng)不能按時來潮，孕卵不能攝精成孕；木克脾土，氣血生化之源匱乏，血?？仗?，出現(xiàn)月經(jīng)量少或閉經(jīng)；肝郁化火，熱擾沖任，引起月經(jīng)先期或淋漓不盡；肝胃蘊(yùn)熱，熏蒸顏面，則出現(xiàn)面部痤瘡、毛發(fā)濃密、皮膚粗糙。此外，足厥陰肝經(jīng)循行于乳房，肝經(jīng)郁熱，迫乳外溢，故部分PCOS患者會出現(xiàn)溢乳，或出現(xiàn)血清泌乳素異常升高。研究發(fā)現(xiàn)，肝氣郁結(jié)可致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，抑制胰島素的分泌，導(dǎo)致人體對葡萄糖的利用度降低，胰島素代償性分泌過多，形成高胰島素血癥[36]。鄧高丕認(rèn)為，在治療PCOS時應(yīng)常兼養(yǎng)肝血、疏肝氣，從而達(dá)到柔肝木以滋水涵木、疏肝氣以防木克土、益氣血以助長真陰的目的[37]。

7 結(jié)語

PCOS病因復(fù)雜，纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)認(rèn)為其病理機(jī)制主要為下丘腦-垂體-卵巢軸失調(diào)及內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致雄激素過高、持續(xù)無排卵。對于肥胖型的PCOS患者，提倡控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動來降低體重，從而增加胰島素的敏感性，同時調(diào)整月經(jīng)周期，促進(jìn)排卵。中醫(yī)重視“整體觀”，強(qiáng)調(diào)人體是一個有機(jī)整體，以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將全身臟腑器官聯(lián)系起來，認(rèn)為PCOS是由臟腑失調(diào)和經(jīng)絡(luò)病變所致，屬本虛標(biāo)實(shí)證，辨治時應(yīng)注重表里之間的聯(lián)系，臨床上不僅可以通過受邪的經(jīng)絡(luò)辨病治療，還可以根據(jù)相應(yīng)的臟腑辨證治療。六經(jīng)辨證出自《傷寒論》，論述了太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病的脈證，而PCOS在發(fā)病過程中，證候表現(xiàn)具有表里不均、寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜、陰陽轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，適用于六經(jīng)辨證。因此在臨床治療中，可從六經(jīng)辨證出發(fā)，遣方用藥，調(diào)理臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，使邪去正復(fù)、陰陽協(xié)調(diào)，從而達(dá)到治療的目的。