張永華從情志辨證理論辨治兒童多動(dòng)癥

孟意琳 魯慧琳 陳志雨 張永華

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 杭州 310007

情志異常是一種重要的致病因素，能夠?qū)е露喾N疾病的發(fā)生，尤其與許多行為異常性疾病的發(fā)病有關(guān)。兒童多動(dòng)癥是一種常見(jiàn)的兒童行為異常性疾病，可表現(xiàn)為多動(dòng)、沖動(dòng)、注意力不集中等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、家庭、心理以及社會(huì)因素有關(guān)[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童多動(dòng)癥的病位主要在心、肝、脾、腎，實(shí)證以心、肝為主，虛證以脾、腎多見(jiàn)，主要病機(jī)為臟腑失調(diào)、陰陽(yáng)失衡[2]。兒童多動(dòng)癥在中醫(yī)古籍中雖沒(méi)有明確記載，但根據(jù)其主要表現(xiàn)，可將其歸于“臟躁”“失聰”之類，屬于一種情志疾病[3]。

張永華教授系國(guó)內(nèi)著名中西醫(yī)結(jié)合睡眠醫(yī)學(xué)專家、浙江省中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)開(kāi)拓者、浙江省名中醫(yī)，三十余年來(lái)一直從事中西醫(yī)內(nèi)科臨床與科研工作，擅長(zhǎng)各種內(nèi)科疾病、失眠焦慮等情志疾病以及亞健康狀態(tài)的中西醫(yī)結(jié)合調(diào)治。張教授根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中喜、怒、憂、思、悲、恐、驚這七種核心情志的變化為基礎(chǔ)，創(chuàng)立了情志辨證理論。張教授指出，情志刺激作為兒童多動(dòng)癥中的重要因素，在發(fā)病、維持和疾病加重中貫穿始終，因此在兒童多動(dòng)癥的治療中使用情志辨證理論，首辨情志，心身同調(diào)，在臨床上取得較為肯定的療效。本人有幸隨張教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其從情志辨治兒童多動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 從情志辨證理論探討病因病機(jī)

古代中醫(yī)對(duì)情志的描述，各家都有不同的見(jiàn)解，最早在 《禮記》中即有關(guān)于情志的記載：“何謂人情，喜、怒、哀、懼、愛(ài)、惡、欲，七者弗學(xué)而能。 ”[4]《呂氏春秋》指出，情志過(guò)極能夠?qū)ι眢w產(chǎn)生危害，“大喜、大怒、大憂、大恐、大哀，五者接神，則生害矣”[5]。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“五臟-五神-五志”互相對(duì)應(yīng)之說(shuō)，也闡述了“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”七種情志變化致病的理論。情志辨證理論正是在中醫(yī)形神合一理論的指導(dǎo)下，以“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”這七種情志為綱，對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治的理論體系，注重對(duì)情志的辨識(shí)，調(diào)神以治形，從而達(dá)到心身同治的目的。

正常情況下的情志變化不會(huì)致病，當(dāng)情志刺激超過(guò)人體的生理調(diào)節(jié)能力時(shí)，便會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！端貑?wèn)》提出“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，說(shuō)明情志的變化與人體五臟精氣密切相關(guān)，而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑尚未完全發(fā)育成熟，較成人更易受到情志變化的影響。張教授基于情志辨證理論，分析兒童多動(dòng)癥的病因病機(jī)，認(rèn)為多動(dòng)癥患兒多為獨(dú)生子女，平素家中溺愛(ài)驕縱，稍有欲而不得，肝氣郁而化火，肝火旺盛，擾動(dòng)心神，則見(jiàn)煩躁多動(dòng)，沖動(dòng)任性；發(fā)病年齡以學(xué)齡期最為多見(jiàn)，這一階段學(xué)業(yè)繁重，競(jìng)爭(zhēng)壓力較大，思慮太過(guò)，耗氣傷脾，心陰受損，導(dǎo)致心火不制而亢盛，則見(jiàn)注意力難以集中；另外患兒家長(zhǎng)多要求嚴(yán)苛，甚至管教粗暴，導(dǎo)致其過(guò)度緊張，或是突受驚恐，腎之氣陰受損，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則見(jiàn)多動(dòng)甚至抽動(dòng)。

2 從情志辨證理論進(jìn)行辨證論治

張教授根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多動(dòng)癥患兒的情志癥狀以“怒、恐、驚”這三種情志變化較為突出，以“怒”為主要情志變化的多見(jiàn)于心肝火旺型、肝腎陰虛型，以“恐、驚”為主要情志變化的多見(jiàn)于痰火內(nèi)擾型、脾虛肝旺型，治療時(shí)應(yīng)將情志辨證與臟腑辨證、八綱辨證結(jié)合起來(lái)，分而治之。由于臨床上患兒往往幾種情志變化互相夾雜，治療時(shí)也常需多方合用，斟酌加減。

2.1 怒 以“怒”為主的情志癥狀主要包括遇事容易心煩，做事莽撞，急躁易怒，所欲不遂即易發(fā)脾氣，甚則打人毀物，任性妄為，難以制約；多動(dòng)癥狀主要表現(xiàn)為注意力不集中、多動(dòng)不安、缺乏耐心等。若伴有口干喜飲、大便秘結(jié)、小便色黃、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦數(shù)等，則屬心肝火旺型，治療上以清熱寧心、清瀉肝火為主，選方多用黃連類方或龍膽瀉肝湯加減；若兼見(jiàn)五心煩熱、盜汗遺尿、大便偏干、舌偏紅、苔薄少、脈細(xì)或略數(shù)等癥狀，則屬肝腎陰虛型，治療上以滋養(yǎng)肝腎、平肝潛陽(yáng)為主，選方常用杞菊地黃丸或天麻鉤藤飲加減。臨證時(shí)對(duì)于心煩易怒等情志癥狀明顯者，可加用夏枯草、鉤藤等加強(qiáng)清肝之力；對(duì)于性格沖動(dòng)、多動(dòng)癥狀嚴(yán)重者，可適當(dāng)選用僵蠶、蟬蛻、蒺藜等祛風(fēng)之品；對(duì)于口干、便干癥狀較重者，加以麥冬、生地、百合、玄參等顧護(hù)陰液；對(duì)于五心煩熱者，加用地骨皮、黃柏等清熱除蒸；對(duì)于夜間盜汗較重者，加用浮小麥、糯稻根等斂汗護(hù)陰。另外，張教授指出，小兒五臟六腑成而未全，全而未壯，治療時(shí)不可過(guò)用克伐，用藥不可過(guò)于寒涼，以平調(diào)陰陽(yáng)為準(zhǔn)，宜中病即止，切不可損其根本。

2.2 恐、驚 恐是指恐懼過(guò)度，所懼常為自己已知之事；驚是指突然受到意料之外的較強(qiáng)烈刺激，常包括自己所不知之事?？峙c驚在七情中雖分而論之，但因驚后常致恐，恐也因遇事易驚，所以兩者常相提并論。以“恐、驚”為主的情志癥狀主要包括膽怯易驚、心悸緊張、惴惴不安、恐懼擔(dān)心等，多動(dòng)癥狀可見(jiàn)神思渙散、言語(yǔ)冒失、行事有頭無(wú)尾、記憶力差等。若伴見(jiàn)口苦口膩、胸悶脘痞、厭食挑食、大便黏滯、舌偏胖、苔黃膩、脈弦滑，則屬痰火內(nèi)擾型，治以清熱化痰、理氣和中，用黃連溫膽湯等加減；若兼見(jiàn)頭暈脹痛、雙目干澀、納呆腹脹、食欲不振、大便溏稀、舌淡紅或偏紅、苔白膩、脈細(xì)弦等表現(xiàn)，則屬脾虛肝旺型，治以疏肝理氣、健脾化濕，多用柴胡類方合以四君子湯加減。臨證時(shí)若驚恐癥狀較重，則可加用龍骨、牡蠣、龍齒、珍珠母等重鎮(zhèn)安神；對(duì)于思維渙散、記憶力差等癥狀明顯者，可加用石菖蒲、遠(yuǎn)志等化痰開(kāi)竅；若患兒出現(xiàn)心煩易怒、大便干結(jié)等火旺的表現(xiàn)，可加用少許黃連、黃芩、梔子之類的清熱藥物。張教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)小兒而言脾胃功能尤其重要，因脾胃是后天之本，氣血生化之源，若缺少水谷精微的榮養(yǎng)，則會(huì)影響正常生長(zhǎng)發(fā)育，故臨證時(shí)尤其注重小兒的脾胃運(yùn)化功能。若是出現(xiàn)脘悶、食欲不振、大便不調(diào)等消化道癥狀，常于方中配伍神曲、雞內(nèi)金、秫米、焦山楂等健脾和胃之品，使食滯得消，痰濕得化，升降氣機(jī)條暢而諸證緩解。

3 兒童多動(dòng)癥的情志療法

中醫(yī)注重“天人合一、形神合一”的理念，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于調(diào)神養(yǎng)生的描述，“智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，和喜怒而安居處”，后來(lái)逐漸形成如“移精變氣法”“導(dǎo)引功法”“五音療法”等傳統(tǒng)的情志療法。張教授指出，兒童多動(dòng)癥的發(fā)病、維持和加重與情志因素密切相關(guān)，除了藥物治療之外，情志療法也是調(diào)神治形的重要方法。張教授認(rèn)為，小兒心智尚且稚嫩，很容易受家庭、學(xué)校環(huán)境的影響，長(zhǎng)期共同生活的父母的性格和生活習(xí)慣對(duì)他們的影響甚大。如父母性格暴躁易怒，則孩子也易形成急躁的個(gè)性；父母若是性格抑郁，那么孩子的性格也容易偏于內(nèi)向。有研究證實(shí)，長(zhǎng)期處于不良家庭環(huán)境中的兒童更容易出現(xiàn)緊張、抑郁等不良情緒，而這種不良的情緒往往通過(guò)多動(dòng)、沖動(dòng)易怒、注意力不集中等表現(xiàn)來(lái)宣泄，這也是兒童多動(dòng)癥的重要發(fā)病原因之一[6]。多動(dòng)癥患兒往往心思敏感細(xì)膩，家長(zhǎng)的一言一行看似輕描淡寫，實(shí)則會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生很大的影響，故張教授臨證時(shí)注重患兒和家長(zhǎng)的情志同調(diào)，時(shí)常告誡患兒父母，在日常生活中要多給孩子關(guān)愛(ài)，經(jīng)常和孩子溝通，以鼓勵(lì)式教育為主，在學(xué)業(yè)上不應(yīng)制造過(guò)多的壓力，而應(yīng)更多關(guān)注孩子的心理成長(zhǎng)，營(yíng)造親密、輕松、健康向上的家庭氛圍，從而從根源上消除患兒的焦躁不安、憂郁悲傷等不良情緒，這樣才能對(duì)疾病的治療起到更好的幫助作用。

4 典型病例

李某，男，9歲，小學(xué)二年級(jí)，2020年7月9日初診?；純?歲起家長(zhǎng)即發(fā)現(xiàn)其動(dòng)作較多，很難安靜下來(lái)，經(jīng)常損壞家中物品，稍有不如意則脾氣暴躁，當(dāng)時(shí)幼兒園老師及家長(zhǎng)均未予重視。上小學(xué)后患兒難以集中思想聽(tīng)課，小動(dòng)作較多，室外活動(dòng)時(shí)不聽(tīng)老師指揮，缺乏耐心，難以完成作業(yè)。患兒母親脾氣急躁，對(duì)其教育經(jīng)常以批評(píng)為主，患兒癥狀仍無(wú)改善，情緒波動(dòng)日益加重，老師建議咨詢心理醫(yī)生，在某醫(yī)院進(jìn)行感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，因效果不明顯轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)治療?？滔拢嚎诖矫嫔t，大便秘結(jié)，手足心汗出較多，口干喜飲冷，舌尖偏紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。根據(jù)情志辨證理論，張教授判斷該患兒情志癥狀主要以“怒”為主，口唇偏紅，大便秘結(jié)皆為火旺之象，火熱傷陰則見(jiàn)口渴飲冷、大便干結(jié)、手足心汗多，因此辨為心肝火旺、郁熱傷陰，治以清肝瀉火、養(yǎng)陰寧心，方用龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草3g，焦山梔9g，黃芩12g，柴胡6g，生地9g，生白芍12g，茯苓15g，柏子仁12g，川連6g，珍珠母30g，玄參12g，石菖蒲10g，制遠(yuǎn)志12g，六神曲12g，炙甘草6g。共7劑，水煎，早晚分服，同時(shí)囑家長(zhǎng)以鼓勵(lì)安慰為主，勿在學(xué)習(xí)上給予壓力。

2020年7月16日二診。家長(zhǎng)訴患兒服用中藥后注意力較前集中，安靜時(shí)間延長(zhǎng)，情緒較前穩(wěn)定，大便基本通暢。后繼續(xù)服用中藥治療，隨證加減，總共治療2個(gè)多月，患兒能夠自主完成作業(yè)，上課小動(dòng)作明顯減少，情緒基本正常。

按：患兒幼時(shí)家中對(duì)其寵愛(ài)有加，形成了焦躁任性的性格，所欲稍有不遂即發(fā)脾氣。入學(xué)后因家長(zhǎng)在學(xué)業(yè)上要求嚴(yán)格，導(dǎo)致其心有不快，肝郁化火，上擾心神，故見(jiàn)多動(dòng)、注意力難集中。遂治以清肝瀉火、養(yǎng)陰寧心，取龍膽瀉肝湯中龍膽、梔子、黃芩三味藥清肝瀉熱，柴胡疏肝理氣，生地滋陰清熱，加用黃連清心火，白芍、玄參加強(qiáng)養(yǎng)陰之力，柏子仁養(yǎng)心安神、潤(rùn)腸通便，茯苓寧心，并瀉熱從小便出，珍珠母平肝鎮(zhèn)心，菖蒲、遠(yuǎn)志入心腎二經(jīng)，安心益智，六神曲消積化滯，防止養(yǎng)陰藥物滋膩礙胃，最后以甘草調(diào)和諸藥，共奏清肝瀉火、養(yǎng)陰寧心之效。

5 結(jié)語(yǔ)

放眼臨床，中醫(yī)藥對(duì)于兒童多動(dòng)癥的治療已然形成了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，無(wú)論是中藥內(nèi)服，還是針灸推拿等外治法，都各有其特點(diǎn)。但情志因素作為兒童多動(dòng)癥的病因或誘因，始終貫穿于疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，因此在兒童多動(dòng)癥的防治中，針對(duì)情志因素的治療顯得格外重要。張永華教授以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的情志思想為基礎(chǔ)，創(chuàng)建情志辨證理論，并在臨床上將其運(yùn)用于多種情志疾病的治療，收效頗豐。在兒童多動(dòng)癥的辨治中，根據(jù)兒童多動(dòng)癥發(fā)病時(shí)多伴有心煩急躁、膽怯易驚等情志癥狀的特點(diǎn)，張教授臨證時(shí)注重患兒情志癥狀，四診合參，從暢達(dá)情志、平衡陰陽(yáng)、調(diào)理臟腑入手進(jìn)行治療，同時(shí)注重調(diào)整患兒家長(zhǎng)的情志，創(chuàng)建和諧的家庭氛圍，寓治療和預(yù)防于一體，起到事半功倍之效。張教授從情志辨治兒童多動(dòng)癥不僅為兒童多動(dòng)癥提供了新的治療方案，更為其他的情志疾病開(kāi)拓了更為廣闊的治療思路，值得深入學(xué)習(xí)探討。