45例新型冠狀病毒肺炎重型患者的臨床護(hù)理

戴 穎 江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 224001

新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)是一種急性感染性肺炎[1]。研究發(fā)現(xiàn)，該病以呼吸道飛沫、接觸傳播為主要傳播途徑，潛伏期一般為1～14d[2]。新冠病毒進(jìn)入人體內(nèi)后，與肺部細(xì)胞表面ACE2受體結(jié)合，引起肺泡炎、肺間質(zhì)炎等病理改變。炎癥反應(yīng)持續(xù)對(duì)肺部進(jìn)行損害，肺部損傷后又進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，逐步進(jìn)展為重型新冠肺炎[3]。在所有新冠病毒感染病例中，重型患者比例較小，占確診病例的15.7%～18.1%[4]。由于新冠肺炎發(fā)病突然，人們對(duì)其了解不多，到現(xiàn)在為止尚無(wú)特異治療方法。從臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，護(hù)理工作在新冠肺炎患者，尤其是重型患者康復(fù)中起到比較重要的作用?，F(xiàn)將我院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在武漢中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房救治的45例重型患者的護(hù)理工作總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年2月20日—3月20日武漢市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治新冠肺炎重型患者45例，其中男23例，女22例；年齡26～65歲，平均年齡(47.65±11.03)歲。所有確診患者臨床分型均以國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六、七版)》為依據(jù)[5-6]，符合以下任意一條即為重型：呼吸頻率≥30次/min、靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.0133kPa)。

1.2 方法 收治的重型患者給予呼吸、循環(huán)支持，抗病毒抗感染及對(duì)癥治療等。同時(shí)，給予必要的護(hù)理干預(yù)，主要包括：(1)病情監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)重型患者的體溫、呼吸頻率和節(jié)律、血壓、脈搏、血氧飽和度以及血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，記錄24h出入量，觀察患者意識(shí)狀態(tài)、低氧程度等。(2)心理支持。重型患者對(duì)疾病預(yù)后的不確定及生理上承受的疾病痛苦，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒反應(yīng)。護(hù)理人員對(duì)收住院的重型患者從認(rèn)知、心理、行為等方面進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)性給予干預(yù)。多數(shù)患者存在疾病認(rèn)知局限，給予疾病防治相關(guān)知識(shí)宣教，提供準(zhǔn)確、連續(xù)的信息支持，避免因認(rèn)知不足造成恐慌。部分患者沉浸在親人病重、病故的悲哀中，采用共情、暗示、疏導(dǎo)等方式予以安慰。一些患者不能言語(yǔ)表達(dá)，通過(guò)手繪漫畫展示、肢體動(dòng)作等與患者交流，產(chǎn)生共鳴，激起抗疫信心。竭盡全力滿足患者需求，傳遞親友、社會(huì)各界的問(wèn)候，給予生活上的幫助。(3)呼吸支持護(hù)理。重型患者需要不同程度的氧療。當(dāng)PaO2/FiO2在200～300mmHg之間時(shí)，首選經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管吸氧，初始流量≥15L/min，溫度設(shè)置在31～37℃之間[7]。高流量鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，為減少氣溶膠擴(kuò)散，患者需戴外科口罩，告知其盡量閉口經(jīng)鼻呼吸。護(hù)理人員密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、呼吸形態(tài)及血?dú)夥治?，根?jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量，并保持適宜的溫度、濕度。同時(shí)，注意觀察吸氧裝置與患者面頰部或鼻部接觸部位有無(wú)壓力性損傷，預(yù)防性給予減壓敷料,避免出現(xiàn)壓力性損傷[8]。當(dāng)PaO2/FiO2在150～200mmHg之間時(shí)，可轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣。如高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣1～2h內(nèi)病情未有改善甚至逐步惡化，或發(fā)病初期就出現(xiàn)明顯呼吸衰竭患者，尤其是PaO2/FiO2<150mmHg時(shí)，應(yīng)盡早考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣[9]。(4)營(yíng)養(yǎng)支持。新冠肺炎重型患者存在嚴(yán)重的代謝紊亂，短時(shí)間內(nèi)首先要保障機(jī)體基礎(chǔ)代謝所需的基本能量和營(yíng)養(yǎng)。待代謝紊亂狀況緩解后逐步增加供給，推薦能量攝入62.8～125.6kJ(15～30kcal)/(kg·d)，蛋白質(zhì)攝入1.2～2.0g/(kg·d)[10]。對(duì)于特殊患者，應(yīng)區(qū)別對(duì)待，如患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，允許性低熱能喂養(yǎng)；合并急性呼吸窘迫綜合征，適當(dāng)減少總熱能攝入；合并慢阻肺，適當(dāng)減少葡萄糖攝入。向患者充分說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，根據(jù)病情選擇營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給途徑。鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食，補(bǔ)充足量的優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素，注意熱量攝入；不能經(jīng)口進(jìn)食患者，48h內(nèi)及時(shí)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；48～72h內(nèi)無(wú)法達(dá)到60%目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量時(shí)，盡早給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)口進(jìn)食宜少量多次；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度、清潔度，控制注入速度等；腸外營(yíng)養(yǎng)需注意靜脈保護(hù)，避免并發(fā)癥。(5)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理。護(hù)理人員通過(guò)加強(qiáng)病情觀察，作出科學(xué)預(yù)判，開(kāi)展預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生。新冠肺炎重型患者多伴有腹瀉癥狀，每日溫水清潔皮膚，使用皮膚保護(hù)劑保護(hù)肛周皮膚，預(yù)防失禁性皮炎；做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；囑患者每2h翻身1次，不能翻身患者由護(hù)理人員協(xié)助行軸式翻身變換體位，預(yù)防壓力性損傷；控制液體出入量平衡，避免灌注過(guò)多引起肺水腫；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，預(yù)防感染。(6)消毒隔離。病房每天開(kāi)窗通風(fēng)2次；采用2 000mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面、地面，2次/d；聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫槍在患者使用結(jié)束后采用1 000mg/L含氯消毒劑擦拭；患者生活垃圾采用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋密閉運(yùn)送，進(jìn)行“新冠”標(biāo)識(shí)，離開(kāi)污染區(qū)前再次采用1 000mg/L含氯消毒劑噴灑消毒；終末消毒時(shí)采用紫外線燈照射1h，再采用1 000mg/L含氯消毒劑噴灑消毒。醫(yī)護(hù)人員采取三級(jí)防護(hù)，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生及消毒隔離制度，降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

45例患者經(jīng)過(guò)積極治療，29例患者自覺(jué)癥狀明顯改善，連續(xù)2次核酸檢測(cè)陰性，予以出院；16例患者仍在治療中。

3 討論

人群對(duì)新冠病毒普遍易感，感染后以發(fā)熱、干咳、乏力等為主要臨床表現(xiàn)，部分病例很快進(jìn)展為重型患者，有一定的病死率。該病缺乏特異性治療方法，臨床主要采取抗病毒抗感染治療、對(duì)癥支持及輔助護(hù)理干預(yù)。由于人們?cè)摬〉恼J(rèn)知存在諸多不確定性，因此，重型患者的救治與護(hù)理對(duì)一線醫(yī)護(hù)人員來(lái)講是一種全新的挑戰(zhàn)。病情監(jiān)測(cè)、氧療干預(yù)時(shí)機(jī)把握及效果觀察、患者心理干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防等都是護(hù)理的重點(diǎn)。重型患者病情變化快，護(hù)理過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度等生理指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情改變，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。氧療是治療重型患者最重要的手段之一，有助于糾正缺氧狀態(tài)，緩解呼吸困難癥狀，保護(hù)重要臟器功能[11]，為患者爭(zhēng)取到更多康復(fù)機(jī)會(huì)。本病區(qū)收治的重型患者主要采用高流量鼻導(dǎo)管氧療。護(hù)理人員要把握好氧療時(shí)機(jī)，做好血?dú)夥治黾吧w征的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及接觸部位壓力性損傷的預(yù)防工作。進(jìn)行氧療等操作時(shí)，還要注意減少氣溶膠擴(kuò)散。對(duì)于新冠肺炎重型患者，營(yíng)養(yǎng)支持不可忽略，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，提高臨床治愈率。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員要有一定的預(yù)判能力，針對(duì)患者病情，清楚地認(rèn)識(shí)到可能會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥狀，及早采取相應(yīng)措施積極預(yù)防，對(duì)已發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，減輕患者生理痛苦。在重型患者護(hù)理中，心理健康起到很重要的作用。因此，心理干預(yù)要貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程。護(hù)理人員根據(jù)患者病情變化、心理狀態(tài)實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)，耐心、細(xì)心、悉心，盡可能改善患者負(fù)性情緒，增強(qiáng)治療信心和決心，并使之成為積極治療的有效動(dòng)力。由于新冠肺炎的傳染性強(qiáng)，采取嚴(yán)密規(guī)范的消毒隔離和個(gè)人防護(hù)措施是預(yù)防交叉感染和職業(yè)暴露的關(guān)鍵?？傊?，新冠肺炎重型患者護(hù)理任務(wù)繁重，在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)不斷總結(jié)護(hù)理內(nèi)容，不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)采取相應(yīng)措施提升護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。