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    顯微鏡治療青少年精索靜脈曲張療效觀察*

    2021-11-30 13:33:57莫志強(qiáng)郭衛(wèi)紅高志學(xué)韓雪鋒于佳龍
    關(guān)鍵詞:鞘膜淋巴管精索

    莫志強(qiáng) 郭衛(wèi)紅 高志學(xué) 韓雪鋒 于佳龍

    1 北京市順義區(qū)婦幼保健院 北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院 101320; 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

    精索靜脈曲張的發(fā)病率在青少年人群中可以達(dá)到9.5%~16.2%[1],普通男性人群中比例約為40%,而在繼發(fā)性不育患者中,這一比例可以高達(dá)80%[2]。為了治療精索靜脈曲張,現(xiàn)有多種手術(shù)方式,主要包括顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎等,到底哪一種手術(shù)方式更能減少并發(fā)癥、改善精液水平、解決自然妊娠的問(wèn)題,學(xué)術(shù)界偏向顯微鏡作為更優(yōu)選擇[3],但是目前仍缺乏一致意見(jiàn)。為了進(jìn)一步探討顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的臨床療效,本文觀察了2017年1月—2019年9月在我院及北京兒童醫(yī)院住院并經(jīng)顯微鏡手術(shù)治療的青少年精索靜脈曲張患者共33例。報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組患者首次診斷年齡11歲10個(gè)月~16歲1個(gè)月,平均年齡(15.25±5.33)歲。手術(shù)時(shí)年齡12歲3個(gè)月~17歲9個(gè)月,平均年齡(15.63±6.07)歲。病程5個(gè)月~3年8個(gè)月,平均病程(2.12±0.67)年。

    1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 無(wú)明顯臨床癥狀21例,左側(cè)陰囊墜脹不適9例,疼痛不適3例。查體時(shí)可見(jiàn)陰囊內(nèi)精索靜脈迂曲、“蚯蚓狀”29例。共有16例睪丸萎縮指數(shù)超過(guò)20%,萎縮指數(shù)計(jì)算公式:(雙側(cè)睪丸體積之差/健側(cè)睪丸體積)×100%。全部患者接受精索血管彩超檢查,提示精索靜脈曲張,雙側(cè)、右側(cè)、左側(cè)精索靜脈曲張患者分別有5、1、27例。血管寬度0.22~0.40cm,瓦氏試驗(yàn)均可見(jiàn)患側(cè)反流。

    1.3 治療方法 全部患者均為全身麻醉下手術(shù)。麻醉滿意后,在患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方切開(kāi)皮膚,切口長(zhǎng)2~3cm,分離皮下脂肪組織,闌尾鉗提出精索,并進(jìn)一步分離精索周圍組織,結(jié)扎引帶曲張靜脈,打開(kāi)精索筋膜,用乳膠條分別標(biāo)識(shí)及保護(hù)精索、輸精管。借助顯微鏡,放大8~16倍,運(yùn)用顯微外科技術(shù)打開(kāi)精索內(nèi)筋膜,顯露精索內(nèi)的動(dòng)、靜脈及淋巴管,通過(guò)觀察血管波動(dòng)識(shí)別精索內(nèi)動(dòng)脈,予以5-0絲線單線保護(hù)。將精索靜脈一一分離、凝斷或結(jié)扎,保留動(dòng)脈1~3支,保留淋巴管3~6支。保護(hù)輸精管及輸精管血管,避免損傷。撤除顯微鏡,關(guān)閉精索筋膜,傷口徹底止血,逐層關(guān)閉傷口,分層縫合。術(shù)后予以沙袋壓迫傷口4~6h,臥床休息12h后可下床活動(dòng)。全部患者在術(shù)后第2天出院。術(shù)后1周和2周時(shí)分別觀察傷口愈合和陰囊腫脹情況。術(shù)后6個(gè)月觀察術(shù)前癥狀緩解情況、鞘膜積液和睪丸萎縮發(fā)生情況,以及是否有精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。

    2 結(jié)果

    平均手術(shù)時(shí)間(92.63±35.09)min,出院后返院進(jìn)行傷口換藥2~3次,傷口均在1周時(shí)達(dá)到甲級(jí)愈合。術(shù)后1周發(fā)生輕到中度陰囊水腫3例,約占9.09%,術(shù)后2周發(fā)生輕到中度陰囊水腫1例,約占3.03%,術(shù)后無(wú)重度陰囊水腫病例。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)水腫均完全吸收。全組患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間6~13個(gè)月,平均隨訪(9.05±4.13)個(gè)月。隨訪中,無(wú)1例出現(xiàn)鞘膜積液、附睪炎、睪丸萎縮,無(wú)復(fù)發(fā)病例。術(shù)后隨訪末期年齡>18歲3例,精子數(shù)量、濃度、向前運(yùn)動(dòng)比例、正常精子形態(tài)、存活率檢查均在正常范圍。術(shù)前存在墜脹及疼痛12例,完全緩解10例,明顯改善2例。術(shù)前陰囊內(nèi)精索靜脈迂曲、“蚯蚓狀”29例的陰囊內(nèi)“蚯蚓狀”團(tuán)塊已經(jīng)消失。術(shù)前睪丸萎縮指數(shù)超過(guò)20%者均出現(xiàn)了恢復(fù)性生長(zhǎng),雙側(cè)睪丸大小差異<10%,睪丸韌性增強(qiáng)。

    3 討論

    精索靜脈曲張是常見(jiàn)的導(dǎo)致男性不育的原因,主要是指精索內(nèi)的靜脈迂曲擴(kuò)張、回流受阻、血液淤滯,并由此導(dǎo)致男性精液質(zhì)量下降,生育水平降低。是目前不孕不育發(fā)生率不斷升高的重大挑戰(zhàn),如果能及時(shí)處置,在睪丸發(fā)生不可逆的損害之前去除病因,將可能改善內(nèi)分泌功能及精液質(zhì)量[4],減少男性不育的發(fā)生。但是作為青少年而言,本身睪丸體積亦受到青春期的相關(guān)影響,手術(shù)對(duì)于預(yù)后的幫助有多大,仍然存在爭(zhēng)議[5]。

    精索靜脈曲張的發(fā)病率各家文獻(xiàn)報(bào)道不一,在男性中所占比例為10%~15%,尤其在青春后期的發(fā)病人群中更高。根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查顯示,7~10歲男童中,發(fā)病率為2.4%~5.7%,11~14歲男童為16.5%,15~18歲時(shí)發(fā)病率更超過(guò)20%[6]。目前臨床上實(shí)際上見(jiàn)到的患者并不如這些報(bào)道發(fā)病率高,主要原因可能是因?yàn)榛颊呒凹覍傥茨馨l(fā)現(xiàn)并來(lái)就診,另外非專業(yè)的醫(yī)生缺乏認(rèn)識(shí)也將導(dǎo)致漏診。精索靜脈曲張的發(fā)生和血管解剖走形有關(guān),絕大多數(shù)的精索靜脈曲張發(fā)生在左側(cè),約有20%發(fā)生于雙側(cè),而僅發(fā)生于右側(cè)者極少。

    一般而言,青少年時(shí)期的精索靜脈曲張并無(wú)明顯臨床癥狀,如果家長(zhǎng)較為仔細(xì),可能發(fā)現(xiàn)陰囊的腫大,方來(lái)就診。本組約一半的患者并沒(méi)有明顯的臨床癥狀,更何況為1級(jí)和2級(jí)的精索靜脈曲張,因此應(yīng)當(dāng)對(duì)青少年兒童加強(qiáng)常規(guī)的生殖系統(tǒng)的體檢,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。少部分患者因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的距離活動(dòng)、久站后出現(xiàn)陰囊墜脹不適、疼痛等癥狀,告知家長(zhǎng)后來(lái)院就診。這些癥狀隨著平臥、休息而緩解消失。體檢時(shí)特別注意站立位時(shí)有無(wú)迂曲擴(kuò)張的蔓狀血管叢,觸之猶如蚯蚓團(tuán)塊狀。對(duì)于體檢不明顯者,可以行瓦氏試驗(yàn)輔助診斷。另外,作為重要的手術(shù)指征之一的睪丸大小務(wù)必要重點(diǎn)關(guān)注,部分患者的患側(cè)睪丸體積會(huì)小于健側(cè)睪丸。診斷時(shí),首選超聲檢查作為輔助檢查,一般不需核素掃描等其他檢查??梢詫⒕黛o脈曲張分為3級(jí),1級(jí)者僅有血液淤滯,2級(jí)者有間歇性的反流發(fā)生,3級(jí)時(shí)這種反流將會(huì)持續(xù)存在。

    治療的方式主要有非手術(shù)治療及手術(shù)治療。非手術(shù)治療方案包括生活習(xí)慣、物理療法等,亦可口服邁之靈等藥物,對(duì)于改善精子質(zhì)量、緩解癥狀具有一定的幫助。一般而言,精子質(zhì)量的改善多需要口服藥物治療3個(gè)月以上才比較明顯[7]。但是,保守治療對(duì)于根治精索靜脈曲張卻并無(wú)確切效果。當(dāng)然,非手術(shù)治療是治療的基礎(chǔ),即便開(kāi)展手術(shù)治療,也需要配合非手術(shù)治療。

    通過(guò)不同的手術(shù)方式解決精索靜脈曲張,可以提高精液質(zhì)量,改善自然妊娠率,以及改善局部癥狀[8]。目前常用的手術(shù)治療方法包括傳統(tǒng)的開(kāi)刀手術(shù)、腹腔鏡下精索高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)等。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥包括鞘膜積液、睪丸萎縮、復(fù)發(fā)與再發(fā)、輸精管損傷等[9]。關(guān)于手術(shù)指征,是否需要早期手術(shù),目前尚存在一定的爭(zhēng)議[10],一般認(rèn)為,青少年在以下情況應(yīng)當(dāng)手術(shù):有陰囊墜脹不適或者疼痛等癥狀;精索靜脈曲張3級(jí)或精索靜脈曲張雖然未達(dá)到3級(jí)伴有睪丸萎縮者應(yīng)當(dāng)手術(shù)。青少年不同于成年人,成年人還可將精液質(zhì)量是否存在異常作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),但是青少年往往不適合留取精液標(biāo)本。對(duì)于青少年的手術(shù)指征應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握,有文獻(xiàn)顯示,精索靜脈曲張手術(shù)后睪丸體積和保守治療比較并無(wú)顯著差異[11]。因此,嚴(yán)格把握避免過(guò)度手術(shù)同樣重要。有文獻(xiàn)認(rèn)為,睪丸微石癥也作為一個(gè)合并癥成為手術(shù)指征之一[12],然而微石癥本身可能和精索靜脈曲張無(wú)明顯關(guān)聯(lián),并不需要以此為據(jù)行手術(shù)治療。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中,已經(jīng)逐漸舍棄了傳統(tǒng)的精索高位結(jié)扎方式,目前開(kāi)展比較多的是腹腔鏡下手術(shù)和顯微鏡下手術(shù)。有醫(yī)生在腹腔鏡下進(jìn)行靜脈和動(dòng)脈分離,但是不如顯微鏡效果顯著,較小的靜脈會(huì)被漏扎[9],而顯微鏡能夠高度放大結(jié)扎部位,可以有效區(qū)分動(dòng)靜脈、淋巴管,特別是發(fā)現(xiàn)肉眼直視不能發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈上及淋巴管旁的細(xì)小靜脈,能做到完整結(jié)扎,和傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)相比,顯微外科手術(shù)復(fù)發(fā)率最低[13]。同時(shí),通過(guò)識(shí)別動(dòng)脈和淋巴管,保留動(dòng)脈、淋巴管,降低睪丸萎縮和鞘膜積液的風(fēng)險(xiǎn)。本組數(shù)據(jù)顯示,顯微鏡手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮、鞘膜積液、附睪炎的患者,部分術(shù)后陰囊水腫者,在短期內(nèi)即完全吸收。同時(shí),平均住院時(shí)間也較傳統(tǒng)手術(shù)顯著縮短,僅為(3.09±0.39)d,基本上為手術(shù)前日入院、次日即可出院,極大地縮短了住院時(shí)間。然而從手術(shù)時(shí)間而言,操作時(shí)間明顯超過(guò)了既往的傳統(tǒng)手術(shù),但是整體手術(shù)安全可控,并未發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)患者帶來(lái)明顯的不利影響,手術(shù)并發(fā)癥明顯減少,獲益大于這一弊端。

    綜上所述,顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎能有效保留動(dòng)脈和淋巴管,減少鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后,睪丸出現(xiàn)追趕性的生長(zhǎng),對(duì)于青少年精索靜脈曲張患者是首選治療方式之一。

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