病區(qū)搶救車內(nèi)藥品安全管理研究現(xiàn)狀

黃 渝 林 英 劉思雨 戴 安 王 甜 房 博 唐雪鴻

搶救車是存放搶救物品、藥品的專用車，主要用于患者發(fā)生各種急性病情變化的初期，是醫(yī)院內(nèi)各科室必備的急救設(shè)備[1]，直接關(guān)系到搶救的成敗。搶救車內(nèi)藥品管理是病區(qū)藥品管理的重要組成部分，也是各科室管理的重點和難點，對搶救車內(nèi)藥品進(jìn)行安全管理不僅能提高搶救的成功率，還能指導(dǎo)護(hù)理人員安全用藥[2]，減少不良事件的發(fā)生。盡管當(dāng)前各醫(yī)院對搶救藥品的安全管理提出了具體可行的指導(dǎo)措施，但臨床中依然存在許多安全問題。本文就搶救車內(nèi)藥品安全管理存在的問題及管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床實踐和研究提供參考。

1 搶救車內(nèi)藥品管理中的安全問題

1.1 藥品配備不合理

醫(yī)院各科室搶救車內(nèi)的藥品種類一般為9～15種，有的甚至多達(dá)25種，每種藥一般備用5～10種，護(hù)士每次均需認(rèn)真核查每種藥品的藥名、劑量、有效期和藥品質(zhì)量等，每次檢查耗時長達(dá)10～25 min[3-4]。Tsima等[4]通過對博茨瓦納地區(qū)的4家醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，搶救車內(nèi)的急救藥品可利用率僅為17.6%～20.6%，顯然這樣的配置不合理，搶救藥品種類和基數(shù)的不合理將直接影響搶救是否能順利開展。藥品配備不合理、利用率不高，但護(hù)士卻要長期重復(fù)檢查，不僅浪費工作時間，還影響搶救的效率。

1.2 藥品標(biāo)識不清

藥品的生產(chǎn)日期、有效期的字體都比較小或模糊不清，并且字體、顏色不統(tǒng)一，常常引發(fā)護(hù)士視覺疲勞，有些護(hù)士常常因此只基于形式或偷懶，并未查出具體問題[5-6]。有些醫(yī)院搶救車內(nèi)藥品沒有外包裝，針劑裸放在搶救車袋子中，這些針劑的安瓿外觀形狀大小幾乎是一樣，如腎上腺素、多巴胺、阿托品等，但卻沒有醒目標(biāo)識，因此可引發(fā)搶救過程中錯誤用藥[7-9]。搶救車中的氯化鉀、50%的葡萄糖都是高危藥品，檢查中發(fā)現(xiàn)，許多科室并沒有高危藥品標(biāo)識[7，9-10]。有些醫(yī)務(wù)人員在制作標(biāo)識時沒有注意藥品劑量或規(guī)格[11]，導(dǎo)致標(biāo)識錯誤，可能直接影響搶救結(jié)果。

1.3 藥品維護(hù)不到位

(1)未用原裝藥盒存放藥品。藥房取回的藥品是拆零的，沒有包裝盒，為了搶救車的統(tǒng)一管理，有科室隨意找一個盒子存放藥品，在藥盒的表面自行寫上盒內(nèi)藥品的名稱、劑量、批號等信息[12]。(2)藥品混放。高危藥品與普通藥品混合放置；舊盒裝新批號藥物或新盒裝舊批號藥物；搶救車內(nèi)放置搶救車藥品目錄中沒有的藥物、內(nèi)外用藥未分開放置；未按規(guī)定位置放置[7-9，11，13]。(3)藥品基數(shù)不符。搶救車內(nèi)的藥品與搶救車清單上的藥品不符[12]。(4)藥品效期管理不到位。不同科室在標(biāo)記日期時有所差異，如有的標(biāo)注年月日，有的僅標(biāo)注到月；沒有按藥品先進(jìn)先出的原則擺放或使用；近效期藥品沒有任何標(biāo)記或未及時更換；已經(jīng)過期的藥品未及時處理[14-15]。這些情況都不利于護(hù)士檢查，可能造成藥物浪費甚至導(dǎo)致錯失搶救時機。(5)藥品用后未及時補充。護(hù)士在搶救結(jié)束后因忙于書寫搶救記錄、未及時到藥房領(lǐng)取藥品或忘記將藥品補給搶救車內(nèi)[12]。搶救車藥品后期的維護(hù)是保證藥品安全的重要管理措施，完好、齊備的搶救藥品是保證搶救成功的關(guān)鍵。

1.4 藥品目錄不規(guī)范

搶救車藥品目錄的藥品排列順序與搶救車內(nèi)藥品擺放順序不一致，在剔除或增加新藥以后未及時更改目錄的內(nèi)容，或藥品更換劑量后未在目錄中更改[7，14]，由于記錄的不規(guī)范也會增加醫(yī)護(hù)人員搶救時用藥錯誤的發(fā)生率，甚至引發(fā)患者死亡。因此，搶救車藥品目錄應(yīng)及時更新，尤其注意藥品批號、劑量、規(guī)格等信息的更換。

1.5 藥品記錄不規(guī)范

(1)藥品交接班記錄不規(guī)范。在臨床中，護(hù)士的工作量多、壓力大，每天重復(fù)登記交接班感到疲乏，有時對搶救車交接班記錄填寫不認(rèn)真對待，出現(xiàn)不填或超前填寫、不簽名、漏記、錯記等情況[13-14]。林海霞[15]在對醫(yī)院14個科室的搶救車交班記錄檢查發(fā)現(xiàn)，搶救車交接班記錄不規(guī)范，藥品批號與登記本上的批號不符達(dá)26次，高危藥品數(shù)量與登記數(shù)量不一達(dá)19次。(2)格式不一。不同科室人員在藥盒上登記有效期時采用不同的格式或運用不同顏色的筆進(jìn)行書寫，影響檢查，不利于藥品的安全管理[7，9]。(3)記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。部分科室在搶救結(jié)束后僅填寫搶救記錄，沒有統(tǒng)一的搶救藥品用后記錄或搶救藥品用后未填寫記錄；在搶救過程中，使用的部分藥品并非搶救車配備，但搶救結(jié)束后，護(hù)士在登記時將所有使用的藥品都登記在搶救車藥品使用登記本上。徐曉娣等[16]對各科室急救用藥使用及補充記錄檢查發(fā)現(xiàn)，57輛搶救車中只有35輛有使用記錄，有1 021支搶救藥品使用后并未進(jìn)行記錄。

1.6 護(hù)士知識缺乏

部分護(hù)士對搶救車內(nèi)藥品的作用、種類、適應(yīng)證、禁忌證等知識掌握不全，許多急救藥品不僅有化學(xué)名，通常還有別名、商品名，年輕護(hù)士不熟悉，以致于在用藥管理中出現(xiàn)誤解[6，11，15]。潘雅琦等[17]對60名急診科護(hù)士調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，他們對搶救車藥品知識、管理制度、概念和目錄的知曉率分別為54%、52%、53%。林代瓊等[9]對某市28所二級及以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其對搶救藥品的相關(guān)知識的掌握率為20%～80%，差異較大，其中民營醫(yī)院最差。醫(yī)務(wù)人員對搶救藥品的安全管理方面知識缺乏的問題依然存在，并且嚴(yán)重影響搶救進(jìn)展，是醫(yī)院藥品安全管理的重點和難點。

1.7 管理、監(jiān)管制度不完善

有研究[11]顯示，72%的醫(yī)院雖建有管理制度，但不完善、不規(guī)范，尤其是民營醫(yī)院[9]。管理制度的不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對急救藥品的管理不到位，如醫(yī)護(hù)人員對搶救車內(nèi)藥品管理不重視，私自挪用搶救車內(nèi)藥品后忘記補充。部分醫(yī)院并未委派專人對搶救車藥品進(jìn)行管理，并且缺乏監(jiān)督機制和監(jiān)督崗位，以至于搶救車藥品管理趨于表面形式，不能保證搶救的順利進(jìn)行。

2 搶救車內(nèi)藥品安全管理研究現(xiàn)狀

2.1 國外搶救車內(nèi)藥品管理現(xiàn)狀

通過對文獻(xiàn)的檢索發(fā)現(xiàn)，近五年來國外對于搶救車內(nèi)藥品的管理研究較少，但對藥品的安全管理卻非常重視。在英國，搶救車的藥品必須由注冊護(hù)士進(jìn)行日常管理和補充[18]；西班牙每季度或每半年對管理搶救車的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并針對護(hù)士存在的問題開展有關(guān)藥物安全性的講座[19]。搶救車內(nèi)的藥品清單是由研究者、醫(yī)生、護(hù)士和專門從事急診的護(hù)理人員組成的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊共同制作，因此清單上的藥品具有良好的可用性[20]，清單應(yīng)根據(jù)科室特色制定[21]。建議每天對搶救車藥品檢查，重點檢查藥品的有效期，標(biāo)記近效期藥品并清除過期、不需要的藥品，及時更新?lián)尵溶噧?nèi)藥品清單目錄[4，8，20]，目錄應(yīng)貼在搶救車上及病室顯眼處，在兒科搶救車貼上針對兒童的年齡、體質(zhì)量推薦的藥物劑量表[19，22]。Maul等[23]通過對新的搶救車進(jìn)行科學(xué)合理布局，確定每個抽屜的最終內(nèi)容，藥品用分隔板隔開，每個格子的外部均標(biāo)有相應(yīng)內(nèi)容的標(biāo)簽，對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)果實行1 d后，護(hù)士平均找到藥品的時間縮短了一半。有研究者用傳統(tǒng)標(biāo)簽和條形碼分別對藥品進(jìn)行管理發(fā)現(xiàn)，運用條形碼管理藥品，用藥錯誤的發(fā)生率明顯降低[24]。醫(yī)護(hù)人員的記憶力是有限的，很難記住復(fù)雜的搶救藥品系統(tǒng)，在搶救的緊急情況下，醫(yī)護(hù)人員用藥錯誤率達(dá)到了34.2%，個人數(shù)字助理(personal digital assistant，PDA)是微型的電子設(shè)備，護(hù)士在PDA上錄入藥物信息，可以幫助護(hù)士輕松管理搶救車藥品[25]。

2.2 國內(nèi)搶救車內(nèi)藥品管理現(xiàn)狀

2.2.1 藥品管理

搶救車內(nèi)藥品僅限于搶救時使用，但平常為了保證藥品的齊備和搶救時的及時供應(yīng)，護(hù)士需要每班或每天進(jìn)行檢查，耗費護(hù)士的工作精力和時間，并且長期的反復(fù)檢查也可造成包裝破損或標(biāo)識模糊不清，杭州市某醫(yī)院自行設(shè)計了一次性密碼鎖扣，只要兩個鎖扣就能鎖住搶救車的所有抽屜，搶救時直接拉斷一次性密碼鎖扣即可打開，不影響搶救，平常交接時護(hù)士只要檢查鎖扣是否完好即可，每月進(jìn)行1次詳細(xì)檢查，避免了一次性封條易破損和易更換的缺點[2]，保證了藥品的齊備狀態(tài)。但是，護(hù)士對搶救車藥品的位置熟悉情況需要長期反復(fù)練習(xí)來加深記憶，一次性鎖扣雖然縮短了檢查的時間，也避免了外包裝的磨損，但是也減少了護(hù)士對搶救車熟悉的過程。鄭琪等[26]使用單次注射劑量包裝藥品，方便了護(hù)士查對和取用。張晶等[27]建議全院藥品統(tǒng)一，但有研究者[28]提出臨床各科室用藥差異大，需要根據(jù)科室而定，比如兒科、婦產(chǎn)科，并應(yīng)在小兒的搶救車?yán)飩溆行河盟巹┝勘?。李鑫等[29]根據(jù)是否滿足急救需求、科室搶救重點等對搶救藥品進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，制定出科室特色化搶救藥品方案，從而促進(jìn)了急救藥品的安全、科學(xué)管理。一種藥物有多名稱對于新護(hù)士來說是一大挑戰(zhàn)，因此，在標(biāo)注藥品名稱時應(yīng)分別進(jìn)行備注，避免搶救時發(fā)生差錯[30]。對于搶救藥品，我們不僅要關(guān)注數(shù)量、質(zhì)量，更要注意有效期的管理，并進(jìn)行重點標(biāo)識，先進(jìn)先出，避免藥物過期浪費。張晶等[27]建議一種藥品的批號不要超過3種，用紅筆填寫效期在6個月內(nèi)的批號，以便護(hù)士管理。楊驚濤[31]對有效期1個月、3個月、6個月的藥品分別用紅、黃、藍(lán)標(biāo)識，以便區(qū)分優(yōu)先使用。但是在搶救車中顏色不宜太多、太雜，反而不方便管理，如果藥品處于近效期，可以在搶救車有效期表的末端備注，以便統(tǒng)一更換[32-33]。

2.2.2 人員管理

護(hù)士是搶救車藥品的日常管理者和使用者，必須掌握藥品相關(guān)的知識，但是，臨床中護(hù)士對搶救藥品的掌握率很低，需要不斷的加強培訓(xùn)，增強對搶救藥品安全管理的意識。部分科室在晨會或護(hù)士例會時對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，加強藥品相關(guān)法律法規(guī)、藥品安全管理注意事項、藥品使用注意事項、搶救車管理等培訓(xùn)，定期對他們進(jìn)行考核，或組織專項技能競賽，提高護(hù)士風(fēng)險防范意識，藥品的熟悉程度，自覺遵守各項規(guī)章制度，嚴(yán)禁私自挪用搶救藥品，提高工作效率[27，30]。

2.2.3 制度制定與管理監(jiān)督

在病區(qū)藥品管理中，制度是藥品管理的基礎(chǔ)，如果沒有科學(xué)的管理制度，那么臨床護(hù)士藥品管理即沒有依據(jù)可言。當(dāng)前，各醫(yī)院都建有藥品管理制度，但都處于不斷更新與完善中。根據(jù)《急救車管理制度》《病區(qū)藥品管理辦法》制定《病區(qū)藥品管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，并要求科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行，制定切實可行的評價標(biāo)準(zhǔn)，以確保對護(hù)士進(jìn)行公開公正的考核[5，33]。將護(hù)士對搶救車藥品管理納入績效考核，制定相應(yīng)的獎懲制度，與績效、評優(yōu)等相關(guān)聯(lián)[3，30]。建立科室-護(hù)理部(藥學(xué)部)-醫(yī)院(醫(yī)務(wù)處)三級藥品質(zhì)量管理體系，定期對病區(qū)搶救車進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，科室內(nèi)安排專人管理，建立監(jiān)督機制[5]，抽派專家每月暗訪，每月定期召開反饋會議，并對臨床問題發(fā)放整改通知，督促整改，以促進(jìn)臨床管理工作的持續(xù)不斷改進(jìn)[27，33]。

2.2.4 技術(shù)改進(jìn)

醫(yī)院的搶救車內(nèi)空間狹小，藥品擺放通常較密集，搶救時常常需要費時尋找，郭瑩等[34]通過對搶救車的改良，把搶救盒變成折疊式，一旦打開，藥品分開排放，一目了然，并且便于取用。鄭小芬等[35]在神經(jīng)內(nèi)科運用智能化急救藥品物品管理系統(tǒng)軟件對急救藥品施行管理后，節(jié)約了藥品的清點時間，且合格率和完好率有所提高。李思齊等[36]將搶救藥品說明等知識整合生成二維碼，通過公眾號更新?lián)尵溶嚬芾硇畔?，并可掃描二維碼獲取搶救車管理信息，提高了護(hù)士對搶救車內(nèi)相關(guān)藥品知識的掌握程度。雖然微信掃描二維碼很方便，但是在藥品生成二維碼時工作量大，且容易出錯，需要不斷通過先進(jìn)的信息技術(shù)來改進(jìn)搶救車藥品安全管理。

3 搶救車藥品管理評價標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前對于搶救車藥品管理的評價指標(biāo)并沒有統(tǒng)一的指南或標(biāo)準(zhǔn)，均是各醫(yī)院根據(jù)自身情況而制定的檢查表。浙江省某三甲綜合醫(yī)院采用自制的搶救車質(zhì)量核查表[2]，廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院制定護(hù)士對急救藥品藥理作用掌握情況調(diào)查表[7]，包括藥物濃度、劑量、商品名、藥理作用、藥物副反應(yīng)等，總分100分。但是這些評價標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和可靠性并未有研究加以證實，以后的研究中需要制定出科學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)來評估搶救車藥品的管理。

4 小結(jié)

搶救車內(nèi)藥品的安全管理是醫(yī)院內(nèi)藥品管理的重要組成部分，管理制度和監(jiān)督機制已比較完善，但醫(yī)務(wù)人員對搶救車藥品管理的重視度不夠，對標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行及依從性較差，對藥品相關(guān)知識的掌握不理想，同時也缺乏科學(xué)的評價體系。筆者認(rèn)為應(yīng)探索搶救車藥品檢查的最佳頻率，加強醫(yī)務(wù)人員對搶救車藥品的知識和法律法規(guī)教育，提高醫(yī)務(wù)人員管理的依從性，加快藥品管理與智能系統(tǒng)的結(jié)合，從而提高搶救車藥品管理的質(zhì)量和效率。