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    毛德文教授應用中醫(yī)八法論治肝病探析

    2021-11-30 11:05:20柏文婕石清蘭陳月橋陳曉麗
    廣西中醫(yī)藥大學學報 2021年2期
    關鍵詞:方選八法德文

    柏文婕,石清蘭,陳月橋,陳曉麗

    (1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530200;2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

    指導 毛德文

    中醫(yī)治法豐富,《黃帝內經》中提出“開鬼門、潔凈府”,用汗、下等治法治療水腫;漢代醫(yī)家張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中運用了汗、下、和、溫等法治療傷寒及各種雜病,如麻黃湯、承氣湯、小柴胡湯及理中湯等代表方劑的應用;金代醫(yī)家張從正主張治病“攻邪”為主,在《儒門事親》一書中詳述了汗吐下三法的學術觀點及其臨床應用。清代醫(yī)家程鐘齡在前人基礎上,于《醫(yī)學心悟》中提出“論病之情,則以寒熱虛實表里陰陽八字統(tǒng)之。而論治病之方,則又以汗和下消吐清溫補八法盡之”,對不同時期各個醫(yī)家主張的不同治法進行了總結,正式提出了中醫(yī)八法。毛德文教授認為肝病的發(fā)生發(fā)展,與肝脾腎的氣血陰陽失調、水濕、痰飲、瘀血、毒濁膠著有關,將中醫(yī)八法應用于肝病的治療,著眼于調整肝脾腎的氣血陰陽失調,使水濕、痰飲、瘀血、毒濁等有形或無形得以消散,恢復臟腑的正常生理機能,以平為期。

    1 應用中醫(yī)八法治療肝病

    1.1 汗法 汗法乃中醫(yī)八法之首,通過將具有升揚、發(fā)散、透泄特性的藥物內服或外用及運用火療、針灸、導引、按摩等治療手段,振奮陽氣、開泄腠理,對辨證為腠理郁閉、肺衛(wèi)失宣、氣血陰陽失調等所致的外感表證或內傷雜病,調和陰陽、表里、營衛(wèi)、臟腑,令汗出而邪解。在肝病的治療應用中,毛德文教授將汗法主要用于黃疸、鼓脹等兼有表證者,其依據源于:《金匱要略》曰“諸病黃家,但利其小便,假令脈浮,當以汗解之,宜桂枝加黃芪湯主之”,其中“脈浮”即表證之征;水腫者,《金匱要略·水氣病》曰“諸有水者,腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發(fā)汗乃愈”,其中“腰以上腫”從病位上提示有表證之征。故毛德文教授于臨床見水濕、鼓脹、水腫、黃疸等兼有表證者,若辨證為疾病初起,風水束表屬熱證者,用辛涼解表之法,方選銀翹散加減;若為黃疸初起,兼有表寒證,用辛溫解表之法,方選麻黃連翹赤小豆湯,兼有水濕表證,則方選大青龍湯、小青龍湯、越婢湯或越婢加術湯,并可隨證化裁治療水濕兼表的鼓脹;若為邪氣在表,兼有表虛之黃疸,用助陽解表之法,如《金匱要略》書中所述,方選桂枝加黃芪湯。毛德文教授認為區(qū)別于其它疾病之表證,用汗法治療肝病之表證需注意,無論寒熱均多見濕邪兼證,臨床上多予葛根、羌活、白芷等祛風化濕方可取得良好療效。

    1.2 吐法 吐法指使用藥物促使嘔吐以治療毒物、宿食、痰涎等停留在胃脘或胸膈以上的病癥?!端貑枴の宄U笳摗吩疲骸巴轮轮?,補之瀉之?!薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸捌涓哒?,因而越之?!逼渲小巴轮薄霸街奔粗竿路?,用于病位在身體上部的疾病,因勢利導,驅病邪順勢而上使疾病得解。吐法的代表醫(yī)家為金元名家張從正,力主“一吐之中,變態(tài)無窮,屢用屢驗”,使用吐法治療病癥多達66種。

    肝五行屬木,木喜條達。肝之百病始生,在于木郁氣滯,而“木郁達之”,張從正認為“達,謂吐也,令條達”,吐法其本質就在于條達氣機。故從理論而言,吐法當適用于黃疸、鼓脹、肝厥等多種肝臟疾病的治療[1],但相較于其它治法,吐法在實施過程中會引起患者強烈的不適感,降低了患者對該治法的接受度,自張從正后吐法的臨床應用逐漸減少。毛德文教授在臨證處方時考慮到患者的依從性甚少使用吐法。

    1.3 下法 中醫(yī)下法指運用有瀉下、攻逐作用的藥物,以通導大便、消散積滯、蕩滌實熱、攻逐水飲、破除積聚的治療方法[2]。對中醫(yī)下法的提及可見于《黃帝內經》中《素問·陰陽應象大論》“其下者,引而竭之;中滿者,瀉之于內。其實者,散而瀉之”。張仲景將下法廣泛應用于臨床實踐,在其著作《傷寒論》及《金匱要略》中載有下法之代表方劑承氣湯系列,并有峻下、緩下、輕下功效之不同。程鐘齡在《醫(yī)學心悟·醫(yī)學八法》也對下法進行了詳細的論述。

    下法于肝病治療中的應用主要表現(xiàn)為攻逐水飲、攻下瘀熱、瀉下腸道燥屎積滯三個方面,常用藥物有大黃、芒硝、巴豆、火麻仁、甘遂、芫花、大戟等。毛德文教授臨證時,若患者為肝硬化腹水兼有咳嗽、氣喘等胸腔積液之證,辨證為飲停胸脅,方選十棗湯以攻逐水飲;若患者為黃疸、鼓脹、或肝著,辨證屬于瘀滯下焦者,方選桃核承氣湯以攻下瘀熱;若患者為急慢性肝病等,辨證為燥屎與郁熱結于腸道者,方選承氣湯系列以攻下熱結;若患者為肝性腦病及肝硬化、肝衰竭等合并內毒素血癥者,立足于肝性腦病的基本病因、病位、病機及傳變規(guī)律等的認識[3],經多年的攻關研究,毛德文教授創(chuàng)新性提出了“發(fā)于肝、釀于腸、損于腦,大腸為本病發(fā)病核心環(huán)節(jié)”的中醫(yī)病機觀點,并開創(chuàng)以“通腑開竅法(大黃煎劑)”為主要技術核心的治療模式,將大黃煎劑(大黃30 g,烏梅30 g)保留灌腸以瀉下腸道燥屎積滯。通過臨床研究證實,大黃煎劑保留灌腸具有促醒、保肝護肝及減“毒”增效的作用,能夠有效預防和逆轉肝功能衰竭并發(fā)的肝性腦病,整體臨床療效優(yōu)于西藥和傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法。通腑開竅法(大黃煎劑保留灌腸)是肝功能衰竭治療過程中重要的輔助治療方法[4]。

    1.4 和法 和法指通過和解、調和,使臟腑陰陽氣血的偏盛偏衰歸于平復的治法[5],即“調整陰陽,以平為期”。其理論依據見于《素問·至真要大論》“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之,必先五勝,疏其血氣,令其條達,而致和平”。和法在張仲景的《傷寒論》少陽病篇中有著大量應用,“和解少陽”是少陽經病變論治的首要原則。

    中醫(yī)認為肝膽脾胃同屬中焦,為一身之氣上傳下達的樞紐,宜平衡通達調暢,故“和”法在肝病治療中尤為重要,其代表方小柴胡湯、逍遙散、柴芍六君湯、烏梅丸、瀉心湯系列方等均出自《傷寒論》,可用于寒熱、表里不調,肝脾不和之肝著、脅痛、黃疸、鼓脹、積聚等證。毛德文教授對和法的運用比較靈活,若患者為慢性肝炎、肝硬化之肝著且痞滿較甚,可用瀉心湯類調和寒熱,其中半夏瀉心湯重于寒熱互結之痞滿,甘草瀉心湯偏于胃氣虛之痞滿,大黃黃連瀉心湯偏于熱邪壅滯之痞滿;若患者為慢性肝炎、肝硬化之鼓脹,或鼓脹、黃疸等證中兼見陽虛者,則用附子瀉心湯以平邪熱有余、陽氣不足;若患者為慢乙肝、肝硬化等見寒熱虛實、上熱下寒復雜病癥,方選烏梅丸入厥陰肝經以緩肝調中,清上溫下。若患者為急慢性肝病辨證為少陽樞機不利者,方選小柴胡湯以和解少陽、運轉樞機,并可化裁為柴芍六君湯,用于肝著、脅痛之脘痞脹悶、不思飲食偏脾虛者;化裁為逍遙散、柴胡疏肝散用于肝著、脅痛之脘痞脹悶、不思飲食偏肝郁者;化裁為大柴胡湯,聯(lián)合下法用于膽腑郁熱為主要表現(xiàn)者;化裁為柴胡干姜桂枝湯,用于以樞機失利、飲郁化熱為主要表現(xiàn)者。

    1.5 溫法 溫法,指通過溫熱性質的藥物起溫中、祛寒、回陽、通絡等作用,使寒邪去、陽氣復、經絡通、血脈和的治法[6]?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗匪龅摹瓣枤庹呷籼炫c日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明,是故陽因而上,衛(wèi)外者也”闡明了陽氣對人體的重要性,亦是溫法的理論依據所在。

    中醫(yī)認為肝臟“體陰而用陽”,故肝病其生理在“體”為陰,其病理則指痰、瘀等有形陰邪蓄積,郁而發(fā)病?!端貑枴り庩枒蟠笳摗分刑峒啊瓣柣瘹猓幊尚巍?,故有形陰邪需陽氣鼓動方能化散無形而消弭,治則當以振奮陽氣溫化為主,張仲景于《傷寒論》中以四逆湯、理中湯、附子理中湯等溫中祛寒,以真武湯溫補腎陽;程鐘齡于《醫(yī)學心悟》中亦以茵陳術附湯溫陽化濕,代表藥物有附子、干姜、艾葉、生姜、吳茱萸等辛溫之品。毛德文教授審證求因,若辨證為肝厥之痰濁蒙竅證,方選菖蒲郁金湯化裁或溫脾湯化裁合蘇合香丸,用以化濕除濁、滌痰開竅;辨證為黃疸之寒濕發(fā)黃證,方選茵陳術附湯化裁或茵陳四逆湯化裁,用以溫陽散寒、健脾化濕[4];辨證為肝著、脅痛之寒凝肝脈證,方選當歸四逆湯、吳茱萸湯,用以溫經散寒、柔肝止痛;辨證為鼓脹之寒水困脾證,方選實脾飲,用以溫陽健脾、行氣利水;辨證為鼓脹之脾腎陽虛證,方選真武湯、苓桂術甘湯,用以溫補脾腎、化氣利水。

    1.6 清法 清法又稱清熱法,是運用寒涼性質的方藥,通過其瀉火、解毒、涼血等作用,以解除熱邪的治療大法。《素問·五常政大論》所述“治溫以清,治熱以寒”及《素問·至真要大論》“熱者寒之,溫者清之”是清法理論依據所在。清代劉仕廉在《醫(yī)學集成》中對清法做出了詳細闡述,“清者,清其熱也。臟腑有熱,則清之。經云:熱者寒之,是已。然有當清不清誤人者,有不當清而清誤人者,有當清而清之不分內傷、外感以誤人者,有當清而清之不量其人、不量其證以誤人者,是不可不察也”,明確了清法的運用及其注意事項。

    毛德文教授將清法用于臨床肝病的治療,因肝膽內寄相火,肝氣郁結,易生郁熱,從而犯上(肺),悔中(脾胃)、乘下(腎),故以清解肝膽、脾胃之濕熱為主,清肝膽濕熱用茵陳蒿湯、解毒化瘀系列方,清脾胃濕熱用黃連溫膽湯;代表藥物為黃連、龍膽草、夏枯草、茵陳、山梔子、生地黃等寒涼之品。若患者為黃疸之毒熱熾盛證,治以清熱解毒、利濕退黃,方選茵陳蒿湯合黃連解毒湯或甘露消毒丹、解毒化瘀系列方;若患者為黃疸之熱毒入營(血)證,治以清營解毒、涼血散瘀,方選犀角地黃湯合清營湯化裁或清瘟敗毒飲化裁;若患者為黃疸、肝厥之熱入心包證,治以清熱解毒、涼血醒神,方選清營湯化裁合安宮牛黃丸或解毒化瘀系列方合安宮牛黃丸[8];若患者為肝著、脅痛之痰熱郁滯證,治以清熱燥濕、理氣化痰,方選黃連溫膽湯;若患者為肝著、脅痛之肝郁化熱證,治以疏肝和胃、解郁化熱,方選丹梔逍遙散;若患者為肝著、脅痛、黃疸之肝膽濕熱證,治以清熱利濕,方選龍膽瀉肝湯;若患者為脅痛、黃疸之膽腑郁熱證,治以和解少陽、兼清里熱,方選大柴胡湯(大柴胡湯為和、下、清三法的綜合運用)。

    將清法用于治療黃疸臨床最為常見,黃疸中的急黃強調早期治療,斷然救危截變——防止疾病向腦、脾、腎、肺、心等臟腑傳變,盡可能地阻止疾病的惡變。方從法出,立足于“清法、消法”,毛德文教授通過臨床實踐提煉出治療急黃的有效方劑——解毒化瘀系列方[7],該方由由茵陳、赤芍、大黃、郁金、白花蛇舌草、石菖蒲組成,經多年的臨床驗證,證實了其具有良好的臨床療效,其中赤芍、大黃、茵陳均具有清熱解毒,涼血、化瘀、退黃之功效[4],被視為治療肝功能衰竭之要藥,清法實為黃疸中急黃的重要治法。

    1.7 消法 消法指運用具有消散或攻伐作用的藥物,通過消食導滯、行氣活血、化痰利水、驅蟲等功效,使氣、血、痰、食、水、蟲等漸積形成的有形之邪漸消緩散的一類治法[8]。《黃帝內經》中所謂“堅者消之”“客者除之”“結者散之”“留者攻之”“有余折之”,“消、除、散、攻、折”即是消法的不同表現(xiàn)形式;張仲景將消法運用于臨床實踐中,發(fā)展為行氣活血、化瘀散結等具體治法;程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中對消法進一步做了歸納和總結,“消者,去其壅也。臟腑、筋絡、肌肉之間,本無此物而忽有之,必為消散,乃得其平”。此后,消法的臨床適用范圍不斷豐富。

    毛德文教授將消法應用于肝病的治療,基于肝病的病理要素以水濕、痰飲、瘀血、毒濁為主,故選方多以消散為主要目的,如用硝石礬石散治療濕熱與瘀血互結所致的黃疸,用五苓散、豬苓湯、防己黃芪湯治療鼓脹水腫,用血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯治療瘀血阻滯的肝癌、積聚等。若患者為兼有表證之鼓脹、水腫、黃疸等,屬水濕內盛,膀胱氣化不利,可用五苓散或五皮飲利水滲濕;若患者為鼓脹、黃疸,屬水熱互結而兼陰虛,可用豬苓湯利水為主,兼以養(yǎng)陰清熱;若患者鼓脹,屬風水表虛、膀胱氣化不利,可用防己黃芪湯益氣健脾、祛風利水。

    1.8 補法 補法指通過補益人體氣血陰陽以治療各種虛弱證候的一類治法,目的在于通過藥物的補益,使人體氣血陰陽之虛或臟腑之間的失調狀態(tài)得到糾正,復歸于平[9]?!端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧靶尾蛔阏撸瑴刂詺?;精不足者,補之以味”,《難經》曰“損其肺者,益其氣;損其心者,調其榮衛(wèi);損其脾者,調其飲食,適其寒溫;損其肝者,緩其中;損其腎者,益其精,此治損之法也”,為補法的應用提供了遵循依據。

    肝病日久,水濕、瘀血等有形之邪耗傷陰血,兼之汗、下、清、消之法易傷正氣,故毛德文教授認為在肝病的治療中,應酌配補法于其余七法,匡扶正氣,常用藥物有黨參、太子參、白術、麥冬、白芍、附子、干姜、熟地黃等補益之品。需補陽者,參見前述溫法,主要以補脾腎之陽為主;需補氣者,可用防己黃芪湯、六君子湯等,但補氣注意顧護胃氣,加用茯苓、陳皮、砂仁、炒麥芽、神曲、雞內金等健運脾胃,使脾胃生化有源,正氣來復;需補陰者,見眼干澀、潮熱、舌紅少苔,脈細數等癥狀,可用一貫煎加減;需補血者,癥見面色萎黃、無華、爪甲蒼白、氣短乏力等血虛癥狀,以四物湯為代表方劑,常加何首烏、黃精等補益陰血。

    2 驗案舉隅

    患者,男,66歲,于2020年3月初診。主訴:雙腿腫脹月余,發(fā)熱1周。癥見:腹脹,雙下肢浮腫,伴身目尿黃,口干口苦,發(fā)熱,納差,厭油膩,便溏等癥狀。患者既往有乙肝標志物陽性史30年,2015年開始服用阿德福韋酯抗病毒治療,2018年起自行停用抗病毒藥物,停藥后未規(guī)律復查?;颊?個月前在當地醫(yī)院診斷為乙肝肝硬化,治療效果欠佳,遂到我院就診。否認丙肝病史,否認長期大量飲酒史。查體:T38.7℃,精神欠佳,肝病面容,皮膚黏膜和鞏膜黃染、黃如橘子色,可見肝掌,未見蜘蛛痣,腹部膨隆,腹軟、有壓痛及反跳痛,肝臟肋下未及,脾臟肋下約4 cm可及、質中、無觸痛,移動性濁音陽性,雙下肢無水腫,舌質紫暗紅,苔黃厚膩,舌下脈絡迂曲,脈弦數。中醫(yī)診斷:鼓脹(水熱蘊結證)。治以清熱利濕、攻下逐水(清法、下法合用)為法,擬方中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。處方:茵陳15 g,金錢草15 g,山梔子20 g,黃柏10 g,蒼術20 g,厚樸20 g,砂仁10 g,大黃10 g,豬苓15 g,澤瀉15,車前子15 g,滑石20 g,甘草10 g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。

    二診:患者訴口苦口干癥狀減輕,無發(fā)熱,余癥同前。續(xù)予初診原方,21劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。連續(xù)口服21劑后,患者腹脹、雙下肢浮腫癥狀有所減輕,身目尿黃減退,飲食好轉。

    三診:續(xù)治以清熱利濕、行氣健脾(清法、下法、補法合用),擬方茵陳蒿湯合參苓白術散加減。處方:山梔子20 g,茵陳15 g,大黃10 g,薏苡仁20 g,砂仁10 g,茯苓15 g,甘草10 g,白術15 g,豬苓15 g,蒼術20 g,厚樸20 g,黨參10 g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。

    1周后復診:患者腹脹、雙下肢浮腫癥狀明顯減輕,身目尿黃基本消退,飲食基本正常。

    按語:患者就診時表現(xiàn)出明顯的水熱蘊結之證,故清、下二法合用,處方中滿分消丸合茵陳蒿湯加減,以茵陳、黃柏、金錢草等藥祛除患者體內蘊結之水熱;患者久病必傷及脾氣,待諸癥緩解后,加以補法,減少攻伐濕熱藥物的使用,佐以黨參、白術等健脾行氣藥物,扶助正氣,達到治病求于根本。

    3 小結

    清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中總結前人經驗,根據疾病的陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實的不同性質,對不同時期各個醫(yī)家主張的不同治法進行了總結,正式提出了中醫(yī)八法“汗吐下和清溫消補”。肝臟木性條達,中醫(yī)八法在治療各種急慢性肝病的過程中,雖各有側重,但以和法為總則,以通為目的。臨病應用時,應觀其脈證,在辨證的前提下靈活運用中醫(yī)八法施治,或單法選用、或先后選用、或數法并用,法隨證變,以期收到更好的療效。毛德文教授認為肝病的發(fā)生發(fā)展,與肝脾腎的氣血陰陽失調、水濕、痰飲、瘀血、毒濁膠著有關?;诟尾〉牟∫虿C及證候分析,毛教授將中醫(yī)八法應用于肝病的治療,著眼于調整肝脾腎的氣血陰陽失調,使水濕、痰飲、瘀血、毒濁得以消散,臟腑的正常生理機能得以恢復。

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