中線導(dǎo)管在輸液治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

駱凌云，朱彩紅，楊紅艷

（北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，北京，100039）

經(jīng)外周靜脈植入的中等長(zhǎng)度導(dǎo)管又叫中線導(dǎo)管（MC），導(dǎo)管長(zhǎng)度20～30 cm，從肘窩處上下兩橫指常規(guī)穿刺或采用超聲引導(dǎo)技術(shù)從上臂置入貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈內(nèi)，導(dǎo)管尖端位于腋靜脈胸段或可達(dá)鎖骨下靜脈［1］。國(guó)內(nèi)關(guān)于MC的應(yīng)用起步較晚，據(jù)2014年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)時(shí)的普及率尚不足40%［2］。近年隨著輸液工具的日趨成熟，中線導(dǎo)管的使用也變得更加廣泛，已經(jīng)被應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域。本文現(xiàn)就其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 中線導(dǎo)管的材質(zhì)

20世紀(jì)50年代MC首次應(yīng)用于國(guó)外臨床，主要用于需要1周以上靜脈治療的患者，導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈，但因并發(fā)癥多、材質(zhì)硬限制了使用。20世紀(jì)80年代，MC引入了可撕裂穿刺鞘，并發(fā)癥發(fā)生情況有明顯改善。20世紀(jì)90年代彈性凝膠材質(zhì)的MC因靜脈炎及過敏等不良反應(yīng)退出市場(chǎng)［3］。目前的MC為聚氨酯及硅膠材質(zhì)，質(zhì)地柔軟，對(duì)靜脈血管損傷?。?］。

2 中線導(dǎo)管的輸液適用范圍

所有通過外周靜脈留置針注入的低刺激性、等滲性或接近等滲性的藥物和液體都適用于MC。經(jīng)MC輸注規(guī)定范圍內(nèi)的藥物和液體其靜脈炎發(fā)生率為2%～7%［5］。通過MC輸注滲透濃度高于指南推薦的900 mOsm/L靜脈炎的發(fā)生率較高，為40%［6］。應(yīng)避免經(jīng)MC輸注高熱卡（83.6～104.5 kJ/kg）液體，葡萄糖及氨基酸的最終濃度盡量不超過10%及3%［7］。

Caparas等［8］采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)方法，靜脈輸注萬古霉素（pH為3.9）時(shí)，MC輸注不僅安全可行，而且血流感染率比采用PICC或CVC進(jìn)行輸注明顯更低。目前研究［9］證實(shí)，MC是可以安全和有效管理血管升壓劑，包括去甲腎上腺素、腎上腺素、加壓素和血管緊張素等。MC使用的禁忌證包括腐蝕性藥物、發(fā)泡劑以及持續(xù)輸注10%以上葡萄糖溶液，當(dāng)患者具有血栓、高凝狀態(tài)的病史，四肢的靜脈血流降低，或終末期腎病需要靜脈保護(hù)時(shí)，避免使用MC。

3 中線導(dǎo)管的留置時(shí)間

短期（不超過14 d）經(jīng)MC進(jìn)行靜脈治療被認(rèn)為是安全的［10］。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［11］顯示，對(duì)于預(yù)期靜脈輸液持續(xù)時(shí)間為6 d到4周或5周的患者，推薦使用MC是合理的。MC的平均留置時(shí)間報(bào)告為7.69～16.4 d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過外周靜脈留置針（2.9～4.1 d），與CVC的置管時(shí)間（7.3～16.6 d）相當(dāng)［12］。

Chopra等［13］的綜述強(qiáng)調(diào)，PICC在當(dāng)前過度使用，患者中43%以上的選擇是不適當(dāng)?shù)?，與PICC相比，對(duì)于住院時(shí)間6～14 d的患者，MC是一種更加合適的靜脈輸液工具。

MC的中位留置時(shí)間為6 d；對(duì)于周圍靜脈條件差、輸液時(shí)間長(zhǎng)的患者，早期使用MC可減少反復(fù)穿刺，減輕患者疼痛，減輕護(hù)士工作量，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［14］。

4 中線導(dǎo)管的置管方式

與PICC置管過程相同，MC置管同樣需要最大化的無菌屏障［15］。王清等［16］研究報(bào)道，改良MC置入長(zhǎng)度使導(dǎo)管尖端至肩鎖關(guān)節(jié)水平，延長(zhǎng)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度5～10 cm，實(shí)際置管長(zhǎng)度為20～30 cm，能夠降低靜脈炎、血流感染與血栓的發(fā)生率，減少因堵管造成的并發(fā)癥。針對(duì)患者血管彈性好且顯露明顯者，經(jīng)典置管方式為肘下盲穿［17］。席麗娜等［18］在針對(duì)降低MC置管后機(jī)械性靜脈炎和血栓發(fā)生率的研究中顯示，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger穿刺置管可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于新生兒、嬰兒和兒科患者，MC的插入建議使用臂靜脈和頭靜脈，以及頭皮和腿部等替代插入位置［19］。

5 MC的優(yōu)勢(shì)

5.1 靜脈炎發(fā)生率低于外周留置針

在一項(xiàng)對(duì)平均住院時(shí)間16～17 d（7～49 d）的急性胰腺炎患者靜脈輸液的隨機(jī)對(duì)照研究中顯示，MC和PICC的靜脈炎發(fā)生率低于外周靜脈留置針組［20］?；颊咻斪⒁后w滲透壓＞900mOsm/L，容易引發(fā)靜脈炎［7］。改良MC尖端位置，測(cè)量長(zhǎng)度從預(yù)穿刺點(diǎn)到鎖骨中點(diǎn)的距離作為置入長(zhǎng)度，可以降低MC置入相關(guān)靜脈炎發(fā)生率［21］。采用循證護(hù)理模式，對(duì)置入MC患者進(jìn)行健康宣教、心理護(hù)理、導(dǎo)管評(píng)估、藥物性質(zhì)、無菌操作、增強(qiáng)巡視、強(qiáng)化交接班等方面護(hù)理，靜脈炎發(fā)生率明顯下降［22］。在患有先天性心臟病的嬰兒中，導(dǎo)管靜脈比例不足可能增加靜脈炎及血栓的發(fā)生率，對(duì)于任何血管通路裝置，較大的導(dǎo)管靜脈炎的發(fā)生率相應(yīng)增加，一般建議兒童患者的導(dǎo)管靜脈比＜50%，新生兒＜33%，但兒童MC的置入大小缺少具體的建議或經(jīng)驗(yàn)證據(jù)［19］。

5.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生率低于PICC、CVC

在一項(xiàng)胃腸道圍手術(shù)期的研究顯示，MC的CRBSI發(fā)生率為 1.08%，低于PICC的2.88%［23］。魯華鵬等［24］的一項(xiàng)Meta分析顯示，靜脈輸液治療過程中MC組CRBSI發(fā)生率低于PICC組，在同等條件下可考慮優(yōu)先選擇MC為患者進(jìn)行靜脈輸液治療。2011年美國(guó)疾控中心針對(duì)CRBSI的預(yù)防，制定并出臺(tái)了預(yù)防指南，其中明確指出，MC相比CVC置管方式，血流感染率更低［25］。一項(xiàng)對(duì)來自5個(gè)國(guó)家18 972例MC報(bào)道研究分析顯示，MC的校正平均感染率為0.28/1000導(dǎo)管日，其中64%的研究未報(bào)告有關(guān)MC任何感染，MC的穿刺失敗率為12.5%，其他相關(guān)的校正并發(fā)癥的發(fā)生率包括深靜脈血栓（4.1%），導(dǎo)管異位（5.0%），導(dǎo)管堵塞（3.8%），靜脈炎（3.4%），穿刺點(diǎn)滲液（1.9%）。與其他類型的導(dǎo)管相比，MC的留置時(shí)間和穿刺失敗率較低［26］。

5.3 靜脈血栓發(fā)生率低于PICC

MC的靜脈血栓發(fā)生率明顯低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）［20］。靜脈血栓的發(fā)生與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①患者因素。如手術(shù)、惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床等；另外導(dǎo)管直徑和內(nèi)腔必須最小化，以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，建議成人置管導(dǎo)管外徑與置管靜脈內(nèi)徑比值≤0.45%，可降低靜脈血栓發(fā)生率［26］。②導(dǎo)管材質(zhì)。隨著導(dǎo)管材質(zhì)的改進(jìn)，主流材料聚氨酯和硅膠血栓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)已明顯降低。此外與置管過程中反復(fù)穿刺、推送導(dǎo)管也有一定關(guān)聯(lián)［27］。③MC輸注滲透壓＞900 mOsm/L的腸外營(yíng)養(yǎng)液可能增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［7］。④置入部位。導(dǎo)管尖端位于腋靜脈者血栓發(fā)生率明顯高于鎖骨下靜脈者［28］。目前缺乏關(guān)于MC位置的研究，還有待做相應(yīng)的研究來提供臨床證據(jù)［14］。

5.4 導(dǎo)管堵塞發(fā)生率低于PICC

同外周靜脈留置針的導(dǎo)管堵塞率10%相比，CVC導(dǎo)管堵塞率為5%，MC的導(dǎo)管堵塞率為2.5%［23］。也有研究［29］顯示 CVC堵塞率 3.19%，MC的導(dǎo)管堵塞率為6.38%。與PICC相比，MC輕微并發(fā)癥（如淺表性靜脈炎、滲出、堵管等）的發(fā)生率更高，PICC則多表現(xiàn)出更少但更嚴(yán)重的并發(fā)癥（如血流感染、靜脈血栓形成）［30］。

5.5 穿刺點(diǎn)滲血滲液發(fā)生率

穿刺點(diǎn)滲血滲液導(dǎo)致的頻繁更換敷料會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用以及護(hù)理人員的工作量。減少插管器組件送入和退出血管的動(dòng)作，減少局部組織和毛細(xì)血管的損傷，可以在一定程度上減輕出血［31］。臨床醫(yī)務(wù)人員可以在穿刺后局部按壓3 min或局部明膠海綿壓迫止血，通過改良固定方式減少滲血滲液發(fā)生率［21］。

5.6 導(dǎo)管移位發(fā)生率

柏?。?2］的研究中MC移位共3/80例，發(fā)生率3.75%。陳海燕［17］的MC移位發(fā)生率為2.6%。優(yōu)化使用《中線導(dǎo)管維護(hù)查檢表》，內(nèi)容包括：評(píng)估臂圍、外露長(zhǎng)度、尖端位置、體溫、穿刺點(diǎn)皮膚、疼痛評(píng)分、是否移除不必要的導(dǎo)管等。每日評(píng)估1次，按照2011年美國(guó)CDC發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染臨床預(yù)防指南》，各班進(jìn)行MC交接［33］，可以減少不良事件的發(fā)生。

5.7 經(jīng)濟(jì)學(xué)成本

MC的插入成本被認(rèn)為相當(dāng)于3個(gè)PICC，長(zhǎng)時(shí)間的中心靜脈通路，可以節(jié)省大量的成本［17，34］。MC的使用能極大程度地保護(hù)外周血管，減少重復(fù)穿刺；且導(dǎo)管尖端不在中心靜脈內(nèi)，無需做X線定位，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的輸液途徑。在治療時(shí)間及費(fèi)用方面，MC有明顯的優(yōu)勢(shì)且并發(fā)癥發(fā)生率低［35-36］。MC的使用可以顯著降低醫(yī)院CVC相關(guān)的血流感染，降低醫(yī)療成本［37］。

6 MC的使用局限性

國(guó)外對(duì)醫(yī)院內(nèi)1 161條MC的研究顯示，大多數(shù)（70.8%）MC被放置在普通病房，因?yàn)殪o脈通路困難（61.4%）。10.3%的MC出現(xiàn)嚴(yán)重或輕微并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥如脫位、滲漏和浸潤(rùn)占所有不良事件的71%。雖然主要并發(fā)癥包括閉塞、上肢深靜脈血栓和血流相關(guān)性感染的發(fā)生率較低（分別為2.2%、1.4%和0.3%），但它們導(dǎo)致MC拔除的可能性與輕微并發(fā)癥相同（53.8%vs 52.5%）［38］。

6 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)MC留置時(shí)間、尖端位置、輸液適應(yīng)癥等的臨床應(yīng)用情況不一。中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)護(hù)理分會(huì)形成的《靜脈中等長(zhǎng)度導(dǎo)管臨床應(yīng)用專家共識(shí)》［36］，可為規(guī)范臨床操作提供指導(dǎo)。隨著MC的大量開展，可以根據(jù)患者臨床適應(yīng)癥、預(yù)期治療持續(xù)時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)和解剖選擇的優(yōu)勢(shì)及患者偏好選擇留置方式。針對(duì)血管條件差、肥胖、老年以及偏癱且輸液時(shí)間大于1周的患者，從輸液的安全性及經(jīng)濟(jì)成本考慮，MC可作為首選。但是MC的輸液適用范圍一定程度上限制了它的使用。期望臨床護(hù)理人員根據(jù)最新指南及循證依據(jù)，為患者提供同質(zhì)化護(hù)理，同時(shí)進(jìn)一步擴(kuò)大臨床樣本量，細(xì)化護(hù)理措施，深入分析問題及觀點(diǎn)，提高文獻(xiàn)的研究?jī)r(jià)值，保障患者輸液安全。