中醫(yī)診療思維對(duì)敘事護(hù)理的啟示

王子旭

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京，100700）

護(hù)理學(xué)是科技與人文相融合統(tǒng)一的專(zhuān)業(yè)。護(hù)理工作充分展現(xiàn)著“仁愛(ài)濟(jì)世”的本質(zhì)。自2001年麗塔·卡倫教授倡導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)以來(lái)，敘事護(hù)理開(kāi)始逐步發(fā)展［1］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理的教學(xué)與實(shí)踐活動(dòng)也在循序漸進(jìn)的開(kāi)展［2］。整體觀念是中醫(yī)理論中的重要指導(dǎo)思想。整體觀念既強(qiáng)調(diào)了人體臟腑間的協(xié)調(diào)完整性，也強(qiáng)調(diào)對(duì)人與外部環(huán)境統(tǒng)一性的重視，認(rèn)為生命是不斷運(yùn)動(dòng)、變化、發(fā)展的，維持好正常的生命活動(dòng)是需要使人體的內(nèi)、外環(huán)境保持一種動(dòng)態(tài)的平衡［3］。整體恒動(dòng)觀在中醫(yī)診療過(guò)程中有所體現(xiàn)，如司外揣內(nèi)，見(jiàn)微知著，知常達(dá)變等，這對(duì)臨床中的敘事護(hù)理實(shí)踐有著促進(jìn)作用。本文主要是將中醫(yī)診療思維對(duì)臨床中的敘事護(hù)理實(shí)踐的促進(jìn)作用及啟示作以闡述，以期為敘事護(hù)理實(shí)踐提供具有中醫(yī)特色的實(shí)踐方法。

1 司外揣內(nèi)

《靈樞·外揣》記載：“日與月焉，水與鏡焉，鼓與響焉。夫日月之明，不失其影，水鏡之察，不失其形，鼓響之應(yīng)，不后其聲，動(dòng)搖則應(yīng)和，盡得其情。……昭昭之明不可蔽，其不可蔽，不失陰陽(yáng)也。合而察之，切而驗(yàn)之，見(jiàn)而得之，若清水明鏡之不失其形也。……故遠(yuǎn)者，司外揣內(nèi)，近者，司內(nèi)揣外”。這是用生動(dòng)形象的比喻來(lái)說(shuō)明，疾病的診治可通過(guò)表面的現(xiàn)象推測(cè)內(nèi)部的變化，猶如日月之投影，水鏡之照形，擊鼓之有聲一樣，通過(guò)觀察到的外表的病理表現(xiàn)，可以推測(cè)內(nèi)臟的變化，認(rèn)識(shí)內(nèi)在病理本質(zhì)，解釋表現(xiàn)于外的征候［4］。

護(hù)理工作中，護(hù)士可以通過(guò)觀察到患者的外在表征，和患者有的放矢的進(jìn)行交流，例如：中醫(yī)望診中望患者的精神狀態(tài)。當(dāng)患者住院期間始終眉頭緊鎖，不自覺(jué)的叉腰嘆氣，這不僅可以了解到是一種氣機(jī)郁滯的表現(xiàn)，同時(shí)，患者的情緒因素應(yīng)該同樣受到重視。護(hù)士可以在聽(tīng)取患者對(duì)疾病的描述后，甚或是以觀察到的患者的外在表現(xiàn)為主題進(jìn)行護(hù)患交流。如“您哪里不舒服讓您有些著急（焦慮）？”以此拉近護(hù)患之間的關(guān)系，使患者感受到護(hù)士以關(guān)心為開(kāi)始進(jìn)行相關(guān)護(hù)理工作，同時(shí)，也是幫助患者將內(nèi)心焦慮外化，從而將敘事護(hù)理的實(shí)踐自然的融入在護(hù)理工作中。此外，護(hù)士在傾聽(tīng)患者對(duì)病情的講述過(guò)程中，可以關(guān)注患者“言不盡意”或“言不達(dá)意”的“外”，通過(guò)理解、思考、提問(wèn)互動(dòng)來(lái)揣度患者想表達(dá)的真實(shí)準(zhǔn)確的“內(nèi)”涵，逐步通過(guò)解構(gòu)來(lái)完成對(duì)問(wèn)題的外化，甚或通過(guò)護(hù)患共同“司外揣內(nèi)”的過(guò)程，使患者發(fā)現(xiàn)自身應(yīng)轉(zhuǎn)變的不足，幫助患者重整自我，如患者由于疾病所帶來(lái)的癥狀表現(xiàn)的“外”，意識(shí)到產(chǎn)生疾病的一部分原因和生活飲食起居不規(guī)律相關(guān)，從而規(guī)劃配合疾病治療的良好生活規(guī)律。

2 見(jiàn)微知著

見(jiàn)微知著意指通過(guò)微小的變化，可以測(cè)知整體的情況，強(qiáng)調(diào)機(jī)體的某些局部包含著整體的生理、病理信息。如：耳為宗脈之所聚，耳郭的不同部位能反映全身各部的變化；舌為心之苗，又為脾胃之外侯，舌與其他臟腑也有密切聯(lián)系，所以舌的變化可反映臟腑氣血的盛衰和邪氣的性質(zhì)；五臟六腑之精氣皆上注于目，故目可反映人體的神氣，并可察全身及臟腑的病變等。臨床實(shí)踐證明，某些局部的改變，確實(shí)有診斷全身疾病的意義。

基于“見(jiàn)微知著”理念開(kāi)展敘事護(hù)理，有助于護(hù)士更精準(zhǔn)的了解病情，進(jìn)而實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。護(hù)士秉持著見(jiàn)微知著的思想，細(xì)心觀察、體悟患者的細(xì)微變化，重視局部與整體的關(guān)聯(lián)性，及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的細(xì)微變化進(jìn)行溝通和護(hù)理，從而了解在護(hù)理過(guò)程中所產(chǎn)生的利于療效的因素，以及對(duì)患者在治療中遇到的經(jīng)濟(jì)、家庭與社會(huì)支持、社會(huì)壓力等方面的困難、疑惑，對(duì)護(hù)理方案、診療方案的質(zhì)疑，對(duì)預(yù)期效果的不確定性，對(duì)疾病病因及治療過(guò)程中疾病的反復(fù)而產(chǎn)生的焦慮擔(dān)憂等方面的細(xì)微變化及時(shí)加以關(guān)注，有利于增強(qiáng)患者治療疾病的信心，提高患者對(duì)護(hù)理工作的配合度，增強(qiáng)患者對(duì)疾病康復(fù)護(hù)理的重視及疾病護(hù)理重要性的意識(shí)?；颊叩募?xì)微變化被“看到”并加以關(guān)懷，是實(shí)踐人文關(guān)懷的有力工具之一，也體現(xiàn)了護(hù)理工作細(xì)致“用心”的特點(diǎn)［5］?；颊呋疾『罂偸歉械饺狈Ρ焕斫?，當(dāng)護(hù)士關(guān)注到其細(xì)微變化，并進(jìn)行溝通時(shí)，增加了護(hù)士的親和力，給患者帶來(lái)溫暖的同時(shí)，患者更愿意放下防備同護(hù)士溝通，有利于護(hù)士全面掌握患者的情況。

3 知常達(dá)變

知常達(dá)變作為中醫(yī)診療基本原理之一，是在認(rèn)識(shí)正常的基礎(chǔ)上，辨別、發(fā)現(xiàn)太過(guò)、不及的異常變化?！俺！迸c“變”是中國(guó)古代哲學(xué)的一對(duì)范疇。即在掌握事物基本規(guī)律的基礎(chǔ)上，靈活應(yīng)對(duì)具體情況或問(wèn)題；既堅(jiān)持原則，又能隨機(jī)應(yīng)變，在了解與掌握一般的認(rèn)知規(guī)律后，舉一反三，達(dá)到在常規(guī)下發(fā)生各種變化情況的科學(xué)認(rèn)知。在護(hù)理工作中，知常達(dá)變之法可在通曉正常人體的生理之常、一般疾病轉(zhuǎn)變發(fā)展規(guī)律之常，以及護(hù)理常規(guī)，藥物的藥性、功用主治之常等的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體患者具體分析，達(dá)到通曉因地、因時(shí)、因人之變，做到因地、因時(shí)、因人而異，制定有針對(duì)性的護(hù)理方案，選擇更優(yōu)的治療，并減輕患者因藥物、治療手段等帶來(lái)的痛苦，緩解患者因治療帶來(lái)的心理壓力與恐懼，從而達(dá)到預(yù)期的目的。

此外，知常達(dá)變之法還提示護(hù)士應(yīng)注重護(hù)理工作的靈活性。罹患不同疾病的患者有其不同的心理變化特點(diǎn)及規(guī)律。護(hù)士在掌握基本規(guī)律的同時(shí)，進(jìn)行心理護(hù)理及護(hù)理宣教，以更貼近患者的視角進(jìn)行溝通，針對(duì)患者的不同情況，靈活并有選擇性地應(yīng)用敘事護(hù)理技巧或中醫(yī)心理學(xué)診療技巧，使溝通直抵患者內(nèi)心，讓患者感受到護(hù)理工作是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，又關(guān)注到了每位不同患者個(gè)體，從而增強(qiáng)了患者感受到的護(hù)理人文關(guān)懷的溫度。

4 治病求本

《內(nèi)經(jīng)》中的《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》就已總結(jié)“治病必求于本”的治療法則?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論篇》記載：“人有客氣，有同氣，小大不利治其標(biāo)，小大利治其本。病發(fā)而有余，本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo)。病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本”?！端貑?wèn)·湯液醪醴論篇》記載：“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”。就護(hù)理工作而言，也需分清標(biāo)本緩急、通權(quán)達(dá)變，注意四時(shí)節(jié)令與氣候的變化，因人、因時(shí)、因地制宜，強(qiáng)調(diào)護(hù)患合作，立足于整體觀的護(hù)理原則。

就臨床中的心身疾病而言，《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》記載：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈”，由此可見(jiàn)，護(hù)理工作既要考慮生理與病理變化，也要考慮精神與心理的變異，將人作為一個(gè)與自然、社會(huì)相關(guān)聯(lián)的統(tǒng)一整體，護(hù)理中考慮患者的外環(huán)境和體質(zhì)因素、心理精神因素等諸多方面，從而抓住患者的“本”?！端貑?wèn)·疏五過(guò)論篇》記載：“上知天文，下知地理，中知人事”，“圣人之治病也，必知天地陰陽(yáng)，四時(shí)經(jīng)紀(jì)，五臟六腑，雌雄表里，針灸砭石，毒藥所主，從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理，問(wèn)年少長(zhǎng)，勇怯之理，審與分部，知病本始”。因此，在護(hù)理工作中，護(hù)士也需考慮季節(jié)、氣候特點(diǎn)，以及患者年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)歷、體質(zhì)、心理狀況等，辨別患者征象，從動(dòng)態(tài)上掌握疾病和患者，對(duì)每個(gè)患者作具體分析，全面地確定護(hù)理方案，采用相應(yīng)的手段，整體、動(dòng)態(tài)地實(shí)施護(hù)理工作。同時(shí)，分清標(biāo)本對(duì)護(hù)士理解患者交流中的隱喻具有積極的作用?；颊咄圆贿_(dá)意，會(huì)借助一些象征性的描述來(lái)表達(dá)，或出于家屬在場(chǎng)，不便自由表達(dá)，而對(duì)真實(shí)想法欲言又止，或隱藏，或?qū)⒄鎸?shí)原因轉(zhuǎn)移為其他原因，從而使護(hù)士難以把握真正的“本”。護(hù)士可通過(guò)患者給予的隱喻信息，先從“標(biāo)”入手，建立互信關(guān)系，通過(guò)護(hù)理檢查和護(hù)患溝通逐步引導(dǎo)探究患者真正難言之隱的“本”。這樣的交流過(guò)程使患者及家屬更容易接受，從而敞開(kāi)心扉，暢談疾病過(guò)程，從而了解疾病全貌。

5 勸說(shuō)開(kāi)導(dǎo)

在臨床護(hù)理中，護(hù)士在與患者進(jìn)行疾病溝通，給予護(hù)理方案時(shí)，可遵循“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦”的原則。

告之以其?。豪缒[瘤患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)“為什么我會(huì)患有腫瘤？”這一提問(wèn)真正的不解有兩個(gè)方面，其一，是疾病的病因病機(jī)；其二，是引發(fā)疾病的社會(huì)心理因素。疾病的病因病機(jī)在確診后，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者及家屬做詳細(xì)說(shuō)明。社會(huì)心理因素是多方面的，護(hù)士可以協(xié)助患者，通過(guò)傾聽(tīng)患者的敘說(shuō)，理解和詢問(wèn)言語(yǔ)中的隱喻，引導(dǎo)患者自己認(rèn)識(shí)到發(fā)病原因是來(lái)自不良生活習(xí)慣，或是工作生活壓力，或持續(xù)應(yīng)激和不良情緒。同時(shí)，告知應(yīng)對(duì)不同階段疾病的護(hù)理方法，及患者自身如何應(yīng)對(duì)和配合護(hù)理，使患者及家屬對(duì)疾病及康復(fù)有正確的認(rèn)識(shí)，建立正確的疾病觀和生命觀，既不對(duì)就醫(yī)效果有過(guò)度期待，也不對(duì)自身病情過(guò)度悲觀，甚或絕望。

語(yǔ)之以其善：護(hù)士在溝通護(hù)理方案的同時(shí)，說(shuō)明護(hù)理方案對(duì)疾病治療的有利之處，溝通如何護(hù)患配合更有利于順利完成治療，以此增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心，提高其對(duì)護(hù)理方案的準(zhǔn)確理解和對(duì)護(hù)理方案的依從性，也有利于護(hù)患間就患者不斷出現(xiàn)的疑慮進(jìn)行溝通交流。

導(dǎo)之以其所便：護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理工作的同時(shí)，對(duì)患者生活中的注意事項(xiàng)可給予相應(yīng)的指導(dǎo)，如飲食、天氣寒溫、康復(fù)鍛煉、心理的自我建設(shè)、居家的護(hù)理方案與疾病預(yù)防的宣教等。護(hù)士給予的細(xì)致入微的建議，有助于消除患者對(duì)就診環(huán)境的陌生感，在感受到護(hù)士對(duì)他們的理解和支持后，也更有利于護(hù)患共情和彼此的相互信任。

開(kāi)之以其所苦：中醫(yī)學(xué)中的“時(shí)-空-社會(huì)-心理-生物”醫(yī)學(xué)模式，使醫(yī)護(hù)工作者全面的看待患者，在治療軀體疾病同時(shí)，關(guān)注影響疾病治療的社會(huì)心理因素。中醫(yī)心理學(xué)中“以情勝情”“順情從欲”“澄心靜志”等方法是開(kāi)導(dǎo)患者的有效疏導(dǎo)方式，有助于開(kāi)導(dǎo)患者，緩解其不良情緒，幫助樹(shù)立積極的心態(tài)。

6 小結(jié)

人文關(guān)懷理念始終貫穿于中醫(yī)臨床診療過(guò)程的始末。中醫(yī)學(xué)既彰顯著“以人為本”的醫(yī)學(xué)人文思想，也充分融合和體現(xiàn)著“天人相應(yīng)”“形與神俱”的整體觀。中醫(yī)秉承的“仁德”之心，豐富了醫(yī)學(xué)人文，也規(guī)范了從醫(yī)素養(yǎng)和行醫(yī)準(zhǔn)則［6］。只有秉承“仁德”之心，才有感同身受的感知力，才能感知患者的疾病痛苦、生死憂慮，真正與患者產(chǎn)生情感共鳴，進(jìn)而盡力彼此信任的護(hù)患關(guān)系。敘事護(hù)理所倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)人文的思想和實(shí)踐方式在中醫(yī)學(xué)中既有著充分的體現(xiàn)，又具有中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)。中醫(yī)診療思維及方式對(duì)敘事護(hù)理起到促進(jìn)作用，有助于護(hù)士開(kāi)展更科學(xué)、更規(guī)范、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

開(kāi)放評(píng)審

專(zhuān)欄主編點(diǎn)評(píng)：本文立意新穎，在中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，全文從中醫(yī)診療思維的角度探尋敘事護(hù)理的實(shí)踐方法，文章倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)人文的思想和實(shí)踐方式在中醫(yī)學(xué)中既有著充分的體現(xiàn)，又具有中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)。本文準(zhǔn)確及全面的分析了中醫(yī)診療思維對(duì)敘事護(hù)理的啟示，并針對(duì)存在的問(wèn)題提出解決問(wèn)題的對(duì)策，內(nèi)容論證也較科學(xué)合理。全文充分體現(xiàn)中醫(yī)診療思維及方式將對(duì)敘事護(hù)理起到促進(jìn)作用，值得借鑒。