慢性乙型肝炎接受干擾素治療患者集中式管理病房的實踐

郭斯敏 余敏杰 謝青

為了達到慢性乙型肝炎“功能性治愈”的目標[1]，我國目前有大量慢性乙型肝炎患者正在或者將要接受干擾素治療。由于干擾素的使用需要皮下注射，治療需要在醫(yī)務(wù)人員的指導下進行，且用藥期間有一定的不良反應(yīng)，需要定期到醫(yī)療機構(gòu)進行療效及不良反應(yīng)的監(jiān)測和綜合評估，給患者帶來了諸多不便。為了改善干擾素患者就醫(yī)體驗，提高醫(yī)療效率，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院感染科積極探索并開展了干擾素治療患者的管理新模式，面向正在接受干擾素治療的患者，提供“干擾素一日病房”集中式管理理念。

一、干擾素患者集中式管理病房的背景

近年來慢乙肝“功能性治愈”備受關(guān)注，歐洲肝臟研究學會(EASL)和美國肝臟研究學會(AASLD)的指南陸續(xù)明確了功能性治愈的概念[2-3]。清除乙肝病毒是實現(xiàn)慢乙肝功能性治愈的前提，現(xiàn)階段以聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)為基礎(chǔ)的治療方案是目前實現(xiàn)慢乙肝功能性治愈的重要保障。由于PEG-IFN使用過程中具有一定的不良反應(yīng)(發(fā)熱、脫發(fā)、粒細胞減少、血小板減少、貧血、甲狀腺功能紊亂及精神異常等)，而日常感染科門診中由于患者人數(shù)眾多，醫(yī)療資源有限，對于接受干擾素治療的患者難以做到逐一嚴格隨訪并監(jiān)控干擾素的不良反應(yīng)，存在一定醫(yī)療風險，造成了干擾素在使用上具有一定局限性，并且其療效也受到一定影響；另外大型綜合醫(yī)院感染科日常門診往往病種眾多，對這類特殊的患者無法做到有針對性的診治?；颊叻稚⒕驮\，造成醫(yī)務(wù)人員需要反復向其進行干擾素使用方法、注意事項和不良反應(yīng)的宣教，也造成了醫(yī)療資源的浪費。

而對于患者來說，接受干擾素治療的患者需要每月進行血常規(guī)和肝功能的檢測，定期(3～6個月)進行腹部超聲檢查，而超聲等影像檢查往往需要先完成預約后按照預約時間來醫(yī)院進行檢查。當影像和血液檢查報告出來后患者需要再次就診以請醫(yī)生對檢查結(jié)果進行評估，重復就診不但影響了患者的就診體驗，增加了患者就診支出，也占用了門診有限的醫(yī)療資源；此外，既往患者在接受干擾素治療期間每月復查往往是在門診進行的，每次復診遇到的都是不同的門診醫(yī)生，難以固定醫(yī)生就診，也在一定程度上影響了患者的就醫(yī)體驗。

近年來，一些醫(yī)院將干擾素的使用納入住院醫(yī)保范疇，住院接受干擾素治療的患者日益增多，但由于目前我國大城市醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴重緊缺，大醫(yī)院患者數(shù)逐年上升，而床位和醫(yī)務(wù)人員配置卻增長緩慢，往往出現(xiàn)“一床難求”的現(xiàn)象[4]。大量需要接受干擾素治療的患者若都定期收治入院進行抗病毒治療將占用寶貴的醫(yī)療資源，導致其他疾病患者無法正常入院，而這些接受干擾素治療的患者也往往出現(xiàn)療程中因為床位不足而無法及時住院治療的現(xiàn)象。此外，傳統(tǒng)的住院模式流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)較多，從門診住院登記到入住病房的等待時間較長[5]，而傳統(tǒng)的住院對于醫(yī)護人員和患者又有著較為繁冗的醫(yī)療程序、醫(yī)療文書和簽字需要完成，導致醫(yī)護人員工作量增加，同時患者醫(yī)療體驗不佳，住院期間醫(yī)療服務(wù)運行效率低。

二、“干擾素一日病房”集中式管理模式的產(chǎn)生

針對上述現(xiàn)狀，本著提高醫(yī)療效率，“以患者為中心”的初衷，瑞金醫(yī)院感染科借鑒了國內(nèi)外先進的醫(yī)院管理經(jīng)驗，對于目前干擾素治療患者治療過程中的每個環(huán)節(jié)進行分析，并針對效率不高和影響患者就診體驗的各個環(huán)節(jié)進行了探索，在瑞金醫(yī)院感染科全科醫(yī)護人員的通力合作和努力下，對干擾素治療患者的管理模式進行了大膽改革，實行干擾素治療患者“一日病房”集中式住院統(tǒng)一管理，優(yōu)化了患者治療流程，提高了醫(yī)護人員工作效率，有效地監(jiān)控了患者在干擾素治療中的療效以及不良反應(yīng)。該模式針對性地應(yīng)用于瑞金醫(yī)院感染科接受干擾素治療的患者。力求縮短患者入院前等待時間和住院天數(shù)，減少患者重復就診次數(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率和患者隨訪率，同時也提高了感染科床位利用率，減少醫(yī)護人員重復勞動，更加高效地管理干擾素治療患者的療效監(jiān)測和不良反應(yīng)。

三、干擾素一日病房的運行模式

我院感染科在科內(nèi)劃出專用病區(qū)，僅用于收治接受干擾素治療的患者，患者抽血、治療、等候、休息區(qū)域，以及醫(yī)護辦公區(qū)域均獨立于病房其他區(qū)域。干擾素一日病房配有專職醫(yī)生2人，一位為本科室高年資主治以上醫(yī)師，一位為住院醫(yī)師；護士1人，為本科室高年資護師。高年資醫(yī)護均在干擾素治療方面有著豐富的經(jīng)驗。專職醫(yī)護人員相對固定，每隔一段時間進行輪換。

(一)無需預約等待，出入院當日完成 患者門診就診當日可直接在感染科住院預約中心辦理入院手續(xù)，無需預約，無住院等待時間；入院手續(xù)完成后直接進入干擾素一日病房，醫(yī)師進行簡單病史詢問和檢驗醫(yī)囑開具后，護士隨即進行血樣采集和超聲等特殊檢查預約(如有需要)，患者可快速完成包括心電圖、超聲、肝硬度在內(nèi)的一些特殊檢查，血檢標本則在血樣采集后由專人送檢。血清學檢查每日中午出具報告，由病區(qū)負責醫(yī)生逐一查看，對需要特殊處理或劑量調(diào)整的患者進行醫(yī)囑開具和更改。下午1點開始統(tǒng)一進行藥物發(fā)放、干擾素注射、以及化驗結(jié)果解讀，極大地節(jié)約了患者就診的時間。

干擾素一日病房入院醫(yī)囑采用電子醫(yī)囑系統(tǒng)，針對不同干擾素種類，以及患者不同治療時期如重點監(jiān)測時間點(基線、4周、12周、24周、36周、48周、……)和非重點監(jiān)測時間點，分別制作專用的檢驗檢查套餐，同時可根據(jù)患者情況額外提供補充醫(yī)囑，兼具便捷化和個性化。這樣，在患者入院后醫(yī)生在識別患者的隨訪卡后能夠快速根據(jù)不同患者的情況開具相應(yīng)的醫(yī)囑，極大提高了入院醫(yī)囑開具的效率。

為配合干擾素一日病房的開展，加快特殊檢查速度，以保證患者當日出入院，減少重復就診，瑞金醫(yī)院感染科為患者專門設(shè)置了“綠色通道”，一些特殊檢查，如腹部超聲、肝硬度、心電圖等均每日預留一定的檢查名額給干擾素一日病房，患者如需進行這些特殊檢查可免除等候，由護士預約好后直接前往檢查，有效縮短了患者的檢查等候時間和報告獲取時間，以保證患者當天收治入院、當天完成檢查、當天完成治療。

(二)統(tǒng)一進行健康宣教 由于干擾素的不良反應(yīng)導致部分患者對這一治療方法的顧慮，正確合適和及時的健康宣教可以進一步提高患者的治療依從性，從而提高療效。既往患者在門診或感染科住院部進行干擾素治療時，由于門診患者人數(shù)眾多，接診醫(yī)生無法對患者進行干擾素的具體用法和注意事項進行詳細講解；而既往在病區(qū)住院部進行干擾素治療時，干擾素患者和其他疾病患者混雜在一起，且不同的干擾素治療的患者住院時間較為分散，醫(yī)護人員需要重復向不同患者進行宣教和講解，需要花費大量的時間和精力。

干擾素一日病房的開設(shè)，便于專職醫(yī)生和護士對患者進行統(tǒng)一宣教，干擾素的注射則每日下午在醫(yī)生確認過患者檢查報告后，由專職護士根據(jù)醫(yī)囑進行注射。對于那些剛剛開始接受干擾素治療的“新手”，護士會手把手現(xiàn)場培訓，教會患者如何在家自行注射。此外，干擾素一日病房還經(jīng)常在病房內(nèi)開設(shè)健康小講堂，進行干擾素相關(guān)知識的宣教和注射示范，包括干擾素注射、干擾素治療不良反應(yīng)和應(yīng)對、干擾素治療的注意事項等，患者教育不定期滾動開展，新老患者均可聆聽，十分受患者的歡迎。同時，科室還利用新媒體手段包括公眾號、微博、患者隨訪微信群等向患者進行干擾素治療的宣教和答疑。

(三)檢驗檢查一日內(nèi)快速完成，重要結(jié)果當日處理 干擾素一日病房開出之前，在門診接受干擾素治療的患者需要排隊掛號和繳費，然后排隊進行抽血檢查以及取藥，若有超聲或肝硬度等檢查還需要預約以及再次排隊等候檢查；經(jīng)過一系列的排隊程序后，患者往往次日還需要再次就診以根據(jù)最新檢查結(jié)果獲得最新醫(yī)囑指導和處方，患者耗費了大量時間在排隊以及等待上，次日就診可能導致重要病情變化——如粒細胞減少，血小板降低等未被及時發(fā)現(xiàn)并重視，而延誤病情。

自從干擾素一日病房開設(shè)后，患者依從性大大提高，隨到隨診，進入病房后立即由專職醫(yī)務(wù)人員負責醫(yī)囑開具和血樣采集，并由專人送檢，在如此高效運作下，醫(yī)師可以在最短時間內(nèi)即可在電腦中閱讀當日所有患者的檢查報告，下午則開放對所有患者進行報告解讀，若有需要處理的特殊情況(如干擾素劑量調(diào)整，血細胞藥物使用等)均在就診當日完成。

對于部分當日無法出具結(jié)果的檢查(如甲狀腺功能等)，醫(yī)護均有記錄并及時查閱患者報告，如有需要處理的異常結(jié)果將電話通知患者復診。

(四)干擾素患者專用隨訪卡的記錄 所有干擾素治療患者首次入院治療時醫(yī)生會向患者發(fā)放“干擾素治療隨訪卡”，隨訪卡上詳細記錄了患者的①所有疾病信息，包括姓名、年齡、既往病史和用藥情況、基因型、此次開始干擾素治療時間。②常規(guī)檢查指標：如0周時需要記錄患者的基線病毒載量、乙肝血清病毒學、HBsAg滴度、血常規(guī)(白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板計數(shù))、肝功能(ALT、AST、TB)。隨訪卡上還以表格形式列出了基線之后每4周患者的常規(guī)檢查指標。隨訪卡由患者持有，每次入院治療時患者將隨訪卡交給醫(yī)生，當日檢查結(jié)果出來后由醫(yī)生為患者填寫檢查結(jié)果后交還給患者。這樣，每次患者入院時，醫(yī)生通過隨訪卡即可快速得知患者的基本情況、治療周數(shù)、以及既往的血象和肝功能、病毒學指標。

(五)固定醫(yī)生負責患者隨訪 不同于既往的門診和普通病房，在干擾素一日病房，由于有固定的醫(yī)生和專職護士收治并隨訪患者，醫(yī)護對當前所有接受干擾素治療的患者情況都非常熟悉，更容易取得患者的信任，依從性較易得到保證。

(六)隨時開放報告解讀 干擾素一日病房平日由專職醫(yī)生和護士負責，在工作日報告解讀隨時開放，若患者對藥物治療或檢查結(jié)果有任何疑問都可以在第一時間進行咨詢，而負責醫(yī)護均為本專業(yè)高年資醫(yī)護人員，對慢乙肝和干擾素治療具有豐富的經(jīng)驗，能隨時滿足患者的問詢需求，大大方便了接受干擾素治療的患者人群。

四、干擾素一日病房運行的成效

瑞金醫(yī)院感染科干擾素一日病房自2017年6月開始實施，截止至2020年1月底，已收治干擾素治療患者超過5 000余人次，有效優(yōu)化了床位配置，提高了床位使用率。至今無一例患者出現(xiàn)干擾素相關(guān)嚴重并發(fā)癥，既大幅縮短了干擾素治療患者入院的預約時間和住院時間，又保證了患者的治療效果和安全性，大大提高了干擾素治療患者的依從性、隨訪效率以及患者滿意率，從而也提高了干擾素療效。

(一)保證了干擾素治療患者的療效和安全性 集中管理使所有接受干擾素治療的患者能夠得到專業(yè)人士的指導隨訪。患者入院后需要完成檢查，并由?？漆t(yī)師確認檢查結(jié)果后才能獲得干擾素處方，保證了患者能及時完成相應(yīng)時間點的檢查，不會發(fā)生遺漏。治療中的患者每次隨訪均能保證檢驗結(jié)果由醫(yī)師過目并確認后才能得到干擾素處方，一旦有不良反應(yīng)發(fā)生亦能在第一時間得到醫(yī)師的及時處理，療效評判由高年資主治以上?？漆t(yī)師進行，一旦被判定治療無效或發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，醫(yī)師可當場決定終止治療。在保證療效的同時提高了干擾素治療的安全性。

(二)提高了干擾素治療患者的隨訪效率 既往接受干擾素治療的患者，往往需要多次重復就診以完成各項檢查并獲取處方，不同醫(yī)師需要重新了解患者既往病史和治療史以判定療效及患者耐受性，重復勞動多，效率較低，而且容易出現(xiàn)遺漏檢查等情況，干擾素一日病房的集中管理模式則極大避免了患者和醫(yī)護人員的重復勞動，提高了隨訪效率。

(三)提高床位周轉(zhuǎn)率，降低了患者入院前等待時間和平均住院天數(shù) 專為干擾素治療患者設(shè)立的干擾素一日病房，可以做到讓患者隨到隨住院，當日檢查，當日評估結(jié)果，當日決定治療方案并完成治療。在極端高峰時段(如節(jié)假日前后)，若干擾素治療患者人數(shù)過多，超過當日床位數(shù)時，科內(nèi)將啟動應(yīng)急措施，快速處理當日較早入院的患者，快速送檢，快速評估，快速給與治療決策，加快了床位周轉(zhuǎn)效率，提高了科室的工作績效，擴大了醫(yī)院的收容量，實現(xiàn)了醫(yī)療資源利用最大化。

(四)改善了干擾素患者的就醫(yī)體驗，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心 患者的就診次數(shù)從原本的每月多次優(yōu)化為每月一次，有專用通道完成檢查、評估和治療，且無需經(jīng)過大量的門診或住院等待時間，并有專職醫(yī)護人員進行隨訪評估，能獲得工作日隨時答疑及報告解讀，就醫(yī)體驗明顯改善，滿意度大大提升。同時，干擾素患者統(tǒng)一管理使得眾多接受干擾素治療的患者能在集中的時間在統(tǒng)一地點就診，病友們之間的相互交流和鼓勵有利于患者間的經(jīng)驗分享，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。尤其當有患者獲得較好的療效(如HBsAg清除而達到治療終點)時，病友們往往在衷心祝賀的同時也十分受到鼓舞；病友們的抱團取暖和相互鼓勵也使得患者們對漫長干擾素治療之路更加有信心，耐受性、依從性也大大增強。

(五)優(yōu)化了人力成本配置，提高了醫(yī)護工作效率 干擾素一日病房采取專職醫(yī)護進行管理，其他醫(yī)師不必再為這些特殊患者的入院安排和床位協(xié)調(diào)耗費時間和精力，門診和病區(qū)的醫(yī)護減少了很多重復的健康宣教工作，而干擾素病房統(tǒng)一的醫(yī)囑模版開具以及專人報告解讀也大大提高了醫(yī)療工作的效率。門診和病區(qū)的醫(yī)護人員，可以更專注地去處理其他需要照顧的患者，使日常醫(yī)療工作更加有序、優(yōu)良和高效。

(六)有助于今后科研工作的開展 既往接受干擾素治療患者由于資料自行保管，且隨訪醫(yī)生流動性大，臨床診療信息較為零散甚至缺失，隨訪時間點不固定，收集這些患者資料費時費力，且容易遺漏。而經(jīng)過統(tǒng)籌安排的干擾素一日病房中的患者則具有完善的住院電子醫(yī)療記錄，從既往病史，每次的檢查報告，到具體治療的劑量變化，以及治療方案的變動都有著詳細的記錄，這些都能夠通過電子住院系統(tǒng)進行回溯、查詢。自2017年6月干擾素一日病房開設(shè)以來，已積累了大量患者的臨床資料，并行成一個非常完善的隨訪隊列，為今后科研工作提供了完善而寶貴的資料。

近年來，國家衛(wèi)健委大力推進醫(yī)療服務(wù)改進行動，而合理調(diào)配資源，提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)則是改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的重點任務(wù)。瑞金醫(yī)院感染科作為一個有著90年歷史，118張床位的臨床科室，通過積極探索和實踐，將干擾素治療患者納入統(tǒng)一管理，優(yōu)化了人力和資源配置，簡化了流程。兩年多的實踐經(jīng)驗證明，這種創(chuàng)新的患者管理模式，優(yōu)化了現(xiàn)代感染性疾病學科分病種的高效診治的流程，建立了科學合理的患者管理機制，同時提高了感染科醫(yī)療工作的效率和服務(wù)品質(zhì)，改善了患者的就醫(yī)體驗，實現(xiàn)了醫(yī)患雙方的互利共贏，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的辦醫(yī)理念。