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    童光東教授基于“肝郁絡(luò)阻”論治膽脹經(jīng)驗(yàn)*

    2021-11-30 05:36:19王宇新童光東邢宇鋒唐海鴻賴劍萍
    關(guān)鍵詞:利膽桃仁肝膽

    王宇新 童光東 邢宇鋒 唐海鴻 賴劍萍

    1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳,518033) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科

    膽脹是以右脅脹悶疼痛反復(fù)發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)的一種常見疾病,多伴有脘腹脹滿、惡心口苦、反酸噯氣等癥狀?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石癥以及膽囊息肉樣變等膽系疾病的臨床表現(xiàn)與膽脹相似。隨著生活方式的改變和工作壓力的增大,現(xiàn)如今膽脹的發(fā)病率呈上升趨勢,肥胖體型、年齡偏大者女性多見[1]。西醫(yī)治療多以手術(shù)或?qū)ΠY治療為主,但面臨著膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎、結(jié)腸癌等發(fā)病率隨之增加,熊去氧膽酸等藥物療效有限、價(jià)格高、療程長等諸多問題[2]。中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā),辨證施治,可有效改善癥狀、延緩疾病進(jìn)展、降低術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),因此發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥治療膽脹的優(yōu)勢十分重要。

    童光東教授是廣東省名中醫(yī),廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會副秘書長,師從國醫(yī)大師徐經(jīng)世教授。童師熟諳中醫(yī)經(jīng)典,精研現(xiàn)代醫(yī)學(xué),治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),學(xué)識淵博,從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及科研工作30余年,對肝膽病的防治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[3]。筆者有幸跟師隨診左右,聆聽教誨,頗有收獲,現(xiàn)將童光東教授對膽脹的獨(dú)到認(rèn)識與治療經(jīng)驗(yàn)加以整理,供同道參閱與交流。

    1 洞悉病機(jī),不拘于古

    膽為奇恒之腑,位于中焦,內(nèi)盛精汁,故又名“中精之腑”。肝膽同應(yīng)春生之氣,肝為乙木,膽為甲木,兩者一陰一陽,互相搭配,共主疏泄。在肝膽疏泄作用下,膽液經(jīng)膽道排入腸中,資助脾胃生化,促進(jìn)飲食的消化與吸收。若先天稟賦不足或后天失養(yǎng),致使結(jié)石或息肉等癥積阻塞膽道,飲食失節(jié)、情志不暢、外感濕熱、虛損勞倦等原因誘發(fā)導(dǎo)致肝膽疏泄失職,膽失通降或脾胃升降失司,膽絡(luò)瘀滯即可發(fā)生膽脹。

    童師博覽群書,在繼承先賢的學(xué)術(shù)思想上發(fā)揮創(chuàng)新,對該病形成了獨(dú)特的認(rèn)知體系,并提出膽脹的基本病機(jī)為“肝郁絡(luò)阻”,肝膽郁滯為本,血瘀絡(luò)阻為標(biāo)。童師認(rèn)為,肝膽疏泄職能失司是膽脹的病機(jī)關(guān)鍵,誠如《癥因脈治》曰:“肝膽主木,最喜條達(dá),不得疏泄,膽脹乃成?!蓖瘞熢谂R證中觀察到,膽脹多遷延纏綿,反復(fù)發(fā)作?!杜R證指南醫(yī)案》云“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀?!蹦懨洺醪≡诮?jīng),久病入絡(luò),患者常因久病不愈而引起肝氣不舒,肝氣郁滯,氣滯則血瘀,不通則痛。按《黃帝內(nèi)經(jīng)·標(biāo)本病傳論》“有其在標(biāo)而求之于標(biāo),有其在本而求之于本”的治療原則,若以右脅或后背疼痛為主來求診,則以治標(biāo)為主,輔以治本;若來診時(shí)無明顯的癥狀,則以治本為主,或標(biāo)本兼顧,治絡(luò)貫穿始終。

    2 臨證心悟

    2.1 膽病治肝,疏肝利膽以治本 肝膽互為表里,肝主升發(fā),喜條達(dá)而惡抑郁;肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī)。肝氣郁則氣逆,郁久則血瘀,是以氣病可以導(dǎo)致血病,血病亦可導(dǎo)致氣病?!稏|醫(yī)寶鑒·膽腑》[4]云“肝之余氣,溢入于膽,聚而成精”,肝氣郁結(jié)則膽氣不利,膽液不能正?;团判埂D懜瓪饣藙硬灰藴?,功在走而不守,以通為用,以降為順?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·至真要大論》云“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá),而致和平。”所以,疏肝利膽應(yīng)貫徹執(zhí)行于膽脹的任何一個(gè)階段。

    童師常用的藥物有柴胡、白芍、瓜蔞、絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)、青皮、郁金、金錢草等。柴胡與白芍配伍法出《傷寒論》經(jīng)方四逆散,柴胡辛散,能引清陽之氣從左上升,以疏調(diào)少陽之氣;白芍酸寒收斂,能斂津液而護(hù)營血,養(yǎng)血以柔肝,緩急以止痛。二藥伍用可互制其短而展其長,一散一收,體用兼顧,引藥直達(dá)少陽經(jīng)絡(luò)。瓜蔞甘寒質(zhì)潤,能治插脅之痛,《醫(yī)學(xué)心悟》[5]云“損其肝者,緩其中。瓜蔞為物,甘緩而潤,于郁不逆,又如油之洗物,滑而不滯,此其所以奏功也。”絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)均入肝經(jīng),可宣通經(jīng)絡(luò)滯氣,用以治久病入絡(luò)之膽脹,有取象比類之義。青皮味辛能行,味苦能泄,其性沉降下走,長于疏肝理氣止痛。郁金功用行氣解郁、活血化瘀、利膽退黃,可入氣分與血分,善理氣分之郁結(jié),又善解血分之瘀熱,為疏肝解郁、祛瘀止痛的要藥。金錢草為利膽佳品,研究表明金錢草提取物有明顯的抗炎利膽作用[6]。諸藥臨證加減運(yùn)用,使肝膽得疏利,腑氣得和降。

    2.2 不通則痛,活血通絡(luò)以治標(biāo) 膽脹患者疼痛部位多固定不移,雖隱痛較為常見,但仍有痛甚者呈針刺樣,睡時(shí)轉(zhuǎn)側(cè)不能。瘀阻絡(luò)脈,不通則痛,宜和肝通絡(luò),宣通而不辛竄,化瘀而不峻猛。《柳寶詒醫(yī)案》[7]云“絡(luò)脈之氣,升逆不降,兩脅牽掣板痛,動作則愈甚,此屬營絡(luò)之病,僅與調(diào)氣尚無效也。當(dāng)和血絡(luò),勿令久瘀為要。”

    童師喜用旋覆花湯、葉桂桃仁牡蠣方等化瘀通絡(luò)止痛。旋覆花湯出自《金匱要略》,用于治療肝經(jīng)氣血郁滯、著而不行之“肝著病”,其后經(jīng)葉天士加減化裁加入歸須、桃仁、柏子仁后成為治久病入絡(luò)所致脅痛的專方,并由此衍生出治療絡(luò)病的“辛潤通絡(luò)”大法?!杜R證指南醫(yī)案》云“久病已入血絡(luò),兼之神怯瘦損。辛香剛燥,決不可用?!北娀ń陨勃?dú)降,旋覆花味苦辛咸,有下氣散結(jié)之功。童師常以紅花代新絳與其配伍,加強(qiáng)辛溫通絡(luò)之效,并時(shí)時(shí)提醒病家須將旋覆花包煎,以免絨毛脫落混入湯液中刺激咽喉引起咳嗽、惡心。桃仁、柏子仁均為植物種仁,富含油脂而質(zhì)潤,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂桃仁“主瘀血,血閉癥瘕”,為辛潤通絡(luò)要藥?!秴蔷贤ㄡt(yī)案》[8]云“食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅(jiān)不破”,若疼痛較劇且止痛效果不佳,童師常選用土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、蜂房等蟲類藥配合以止痛,往往獲得佳效。

    2.3 已病防傳,治療常須理脾和胃 肝膽脾胃同處中焦,關(guān)系緊密。肝膽主疏泄,脾胃主升降,疏泄與升降相互影響,共同調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的正常運(yùn)行。膽脹患者肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,易致脾失健運(yùn),形成胸悶嘆息、口苦反酸、腹脹納呆、泄瀉腸鳴等肝脾不調(diào)之候。《難經(jīng)·七十七難》云“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當(dāng)傳之于脾,故先實(shí)脾氣,無令得受肝之邪”,故在治療時(shí)顧護(hù)脾胃體現(xiàn)了中醫(yī)治未病“已病防傳”的治療原則。另一方面,膽脹患者多因飲食不規(guī)律或進(jìn)食辛甘厚味之品,脾胃升降失司而誘發(fā)疼痛不適,如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“肝氣宜升,膽火宜降。然非脾氣之上行,則肝氣不升,非胃氣之下行,則膽火不降”,故于治療時(shí)須遵“厥陰不治,求之陽明”的原則,從調(diào)理脾胃入手緩解患者癥狀。

    童師遵循國醫(yī)大師徐經(jīng)世的“理脾和胃,和煦肝木”之法,常以平和之藥取效[9]。若平素嗜食肥膩之品,可加用焦山楂、炒神曲、炒稻芽、炒麥芽開胃消食;若平素喜食辛辣之品,可加用石斛、麥冬、北沙參滋養(yǎng)胃陰;若平素食欲不佳,身體瘦弱者,可加用太子參、山藥、黃芪健脾益氣;若因使用利膽藥物治療后出現(xiàn)腹瀉者,常加用炒白術(shù)、薏苡仁、扁豆花等勝濕止瀉。童師認(rèn)為顧護(hù)脾胃不應(yīng)依賴藥物,更當(dāng)注重生活調(diào)攝,故多囑患者平日注意三餐規(guī)律,清淡飲食,少食辛辣刺激、生冷油膩的食物,并注意調(diào)暢情志,轉(zhuǎn)移注意力等。

    2.4 中西匯通,病證結(jié)合靈活加減 膽脹屬于中醫(yī)病名,其定義主要來自于對癥狀的描述,如《黃帝內(nèi)經(jīng)·脹論》云“膽脹者,脅下脹痛,口中苦,善太息”?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)檢查檢驗(yàn)技術(shù)和病理特征對可引起膽脹的疾病進(jìn)行分類,并有相對應(yīng)的治療方法。如腹部彩超下慢性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊壁增厚、毛糙,合并膽結(jié)石表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影,膽囊息肉為不隨體位移動的強(qiáng)回聲團(tuán)且后方無聲影。

    童師于臨證中積極吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果,將辨病與辨證相結(jié)合,提高療效。這符合當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的“個(gè)性化醫(yī)療”模式,也體現(xiàn)了“同病異治”的思想[10]。若屬膽囊息肉致膽囊壁局部隆起,或慢性膽囊炎致囊壁增厚、毛糙,常配伍加用穿山甲、鱉甲、皂角刺軟堅(jiān)散結(jié);若屬膽石癥,則加入海金沙、荔枝核、雞內(nèi)金等利膽排石。除了在病證層面采取中西醫(yī)結(jié)合外,童師在用藥時(shí)亦多使用有確切療效的西藥以達(dá)到縮短病程,減輕患者負(fù)擔(dān)的目的。如在治療慢性膽囊炎所致膽脹時(shí)合用茴三硫膠囊,排石時(shí)合用熊去氧膽酸膠囊,已有相關(guān)研究表明其療效優(yōu)于單純使用西藥治療[11]。

    3 驗(yàn)案舉隅

    陳某,男,41歲,2018年10月21日初診,主訴發(fā)現(xiàn)膽囊息肉9年,右脅隱痛不適1周。2009年體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉,近期復(fù)查腹部彩超示膽囊多發(fā)息肉(最大為9 mm×6 mm),納眠可,二便調(diào),舌淡苔薄,脈弦細(xì)。既往喜食肥膩食物,曾有肥胖史,現(xiàn)在體重在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。中醫(yī)診為膽脹,證屬肝膽郁滯,血瘀絡(luò)阻,治宜疏肝利膽,化瘀通絡(luò)。處方:全瓜蔞、廣金錢草、路路通各30 g,絲瓜絡(luò)、桃仁各20 g,炒白芍、青皮、橘絡(luò)、郁金、皂角刺各15 g、北柴胡、全蝎各10 g。14劑,水煎服,1劑/日,分2次服。2018年11月18日二診時(shí)訴進(jìn)食油膩食物時(shí)右脅偶有疼痛,原方加炒王不留行30 g通絡(luò)止痛,續(xù)服14劑。三診、四診病情無特殊變化,前方加膽南星15 g,守方續(xù)服。2018年12月30日五診訴近期易疲乏,前方加黃芪30 g補(bǔ)氣健脾,去白芍,續(xù)服14劑,予腹部彩超復(fù)查。2019年1月13日六診復(fù)查腹部彩超示:膽囊息肉(最大為3 mm×3 mm),右脅肋部膽囊區(qū)已無疼痛,訴大便時(shí)稀,腸鳴頻繁,矢氣多,前方加薏苡仁50 g,山藥30 g,續(xù)服14劑。后隨訪,右脅疼痛已不再發(fā),囑患者注意飲食清淡,忌食油膩辛辣刺激食物。

    按:患者為中年男性,膽囊息肉病史較長,久病入絡(luò),后因飲食不慎發(fā)為膽脹。然其脅痛不甚,“急則治其標(biāo),緩則治其本”,故以疏肝利膽為主,兼以化瘀通絡(luò)。方中柴胡、白芍合用以補(bǔ)養(yǎng)肝血,條達(dá)肝氣,配伍瓜蔞、絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)、青皮、金錢草疏肝利膽通絡(luò),佐以郁金、桃仁活血化瘀,皂角刺、膽南星引經(jīng)兼散結(jié)解郁,全方標(biāo)本同治,升降同用,燮理肝膽氣機(jī),全程治絡(luò)。由于方中有瓜蔞、桃仁等利膽滑腸中藥,患者治療一段時(shí)間后出現(xiàn)大便稀,腸鳴亢進(jìn),矢氣多的癥狀,《金匱要略》言“下利氣者,當(dāng)利其小便”,故用薏苡仁利小便以實(shí)大便,山藥加強(qiáng)健脾止瀉之功。方藥配伍精當(dāng),因機(jī)證治,考慮周詳,且患者依從性好,堅(jiān)持治療2月余后脅痛已無,膽囊息肉明顯縮小,療效頗佳。

    以往由于考慮膽囊息肉有惡變的風(fēng)險(xiǎn),故指南[1]將膽囊息肉大于10 mm作為膽囊切除的手術(shù)指征,而內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)將大于5 mm的膽囊息肉作為其手術(shù)適應(yīng)證[12]。童師指出,不管是過去的膽囊切除手術(shù),還是日漸流行的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù),始終是有創(chuàng)治療,而且由于手術(shù)存在并發(fā)癥以及膽囊息肉術(shù)后復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn),對于直徑小于10 mm的膽囊息肉,合理使用中藥治療可以有效減小膽囊息肉,減輕患者癥狀,使患者避免接受有創(chuàng)的治療。

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