外斜線取骨自體骨移植及其他牙槽嵴骨增量法的研究進展

史 遠，楊國利

為實現(xiàn)以修復(fù)為導向的種植理念，在種植體植入前，對骨量嚴重不足的種植位點進行骨增量手術(shù)，能提供長期、穩(wěn)定的種植修復(fù)效果。當牙槽嵴的高度小于5 mm或?qū)挾刃∮? mm時，即應(yīng)考慮牙槽嵴植骨后延期種植[1]。自體骨具有骨傳導、骨生成、骨誘導作用，仍是骨移植材料的“經(jīng)典方案”[2]。自體骨塊移植的愈合期短，通常只需要4個月的愈合期就可以植入種植體，并且塊狀骨移植可以三維重建缺失的牙槽嵴解剖輪廓[3]，形成足夠強度、長期穩(wěn)定的骨質(zhì)[4]。自體骨取材位點最常用的為髂前上棘、顱骨、口內(nèi)取骨?？趦?nèi)自體骨取骨不需要口外第二術(shù)區(qū)，患者接受度高，頦部和外斜線是常用的口內(nèi)供骨區(qū)。外斜線取骨相比頦部取骨，骨質(zhì)以密質(zhì)骨為主、骨量相對充足，具有一定的優(yōu)勢，且臨床操作方便，術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥少，患者滿意度高。但外斜線取骨也有一些不足，如有一定供區(qū)發(fā)病率、手術(shù)時間增加，以及增加的可用骨質(zhì)量和數(shù)量不足，術(shù)后受骨區(qū)骨吸收率大。

1 外斜線塊狀取骨骨增量技術(shù)

外斜線塊狀取骨，是臨床上常用的自體骨移植術(shù)之一，具有良好的骨量和骨密度。

1.1 常用手術(shù)方法

手術(shù)前拍攝CBCT確定下頜神經(jīng)管、牙根等取骨區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)，避免手術(shù)時損傷牙及神經(jīng)。根據(jù)下頜骨解剖特點，外斜線取骨區(qū)域前緣可達第一或第二磨牙，后緣至下頜支前緣，下緣為下頜神經(jīng)管上端2 mm，上緣為牙槽嵴頂，頰側(cè)面為頰側(cè)壁，舌側(cè)面最深距離磨牙牙根頰側(cè)2 mm處[5]。取骨的安全深度約3.2 mm[6]。近遠中截骨長度由受骨區(qū)骨缺損大小決定，若單顆牙缺失，長度通常為15 mm[7]。切取骨塊放置到受體部位前，移植物的骨內(nèi)側(cè)面對著受體部位的皮質(zhì)骨面，比對后調(diào)整骨塊大小。用鈦自攻螺釘將移植物固定在受體部位，在移植物和受區(qū)之間的間隙放置骨粉顆粒，表面覆蓋可吸收膜，軟組織減張縫合。二期種植手術(shù)在植骨術(shù)后5個月進行，鈦釘在植入種植體同期移除[8]。

1.2 局限性

外斜線取骨移植的手術(shù)方法操作簡便安全，但仍有一定的局限性，骨移植后的骨吸收率高，術(shù)后2～16周平均水平和垂直骨丟失率為9.6%[8]。

一項隨訪時間為(6.09±1.18)年的研究[9]，記錄了21例從下頜升支外側(cè)切取骨塊，重建牙槽嵴缺損頰、腭壁的移植骨手術(shù)，比較了牙槽嵴垂直高度和骨寬度的變化量。結(jié)果顯示垂直和水平牙槽骨吸收量分別為(5.70±1.0)mm和(8.45±0.87)mm，吸收率分別為10.20%和6.15%。平均隨訪6年后，種植體周圍骨水平下降(0.77±0.50) mm。隨著錐形束計算機斷層攝影術(shù)及三維重建技術(shù)的發(fā)展，更好地評估了下頜外斜線骨移植后的體積變化。Lee等研究評估了128個移植物位點，植骨后4～6個月移植骨吸收后的平均殘留量為74.6%±8.4%[10]。

與口內(nèi)頦部取骨相比，一項10年前瞻性病例系列研究表明，頦部移植物比外斜線移植物更顯著地維持了牙槽骨增量后的骨體積。6個月時，頦部移植物表面吸收量為(0.37± 0.53)mm，10年時吸收量增加了(0.22±1.53)mm；外斜線處骨移植物6個月時表面吸收量為(0.22±0.26)mm，10年時為(1.25±1.98)mm，外斜線取骨吸收量更高[11]。

與Inlay骨移植法(牙槽骨嵌入式松質(zhì)骨塊骨移植法)相比，下頜骨骨塊Onlay移植術(shù)(牙槽嵴頂骨移植術(shù))后種植體邊緣骨丟失更多[12]。兩組在愈合過程中移植骨的骨吸收率和垂直骨高度的降低量分別為： Onlay組為29%和1.9 mm，Inlay組為35%和1.7 mm，無顯著統(tǒng)計學差異。但研究的骨增量區(qū)80顆種植釘，Inlay組46顆，種植體周圍骨丟失0.8 mm，而下頜骨塊移植Onlay組34顆，種植體周圍骨丟失1.3 mm，骨丟失量更大。

與口外取骨相比，口內(nèi)外斜線塊狀自體骨移植的骨吸收率低，為0～15%[13]，但與Inlay骨移植法、頦部取骨法比，吸收率偏高。臨床上外斜線自體骨移植常與其他牙槽骨增量方法相結(jié)合，以此來減少術(shù)后骨吸收率，突破該技術(shù)局限性。

2 外斜線取骨結(jié)合多種骨增量方法

隨著生物材料的創(chuàng)新與臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，牙槽嵴骨增量技術(shù)的方式越來越多，與外斜線自體骨取骨移植術(shù)相比，不同的骨增量技術(shù)各有優(yōu)勢，術(shù)后骨吸收率低。

2.1 引導性骨組織再生術(shù)(guided bone regeneration, GBR)

GBR技術(shù)利用屏障膜，隔離骨缺損區(qū)和周圍骨組織，維持了空間，使骨細胞募集、增殖、分化，最終形成新骨。另外，骨移植材料作為自體骨移植的輔助或替代物，降低了骨再吸收率。

外斜線取骨移植常聯(lián)合應(yīng)用GBR技術(shù)，自體骨塊與無機牛骨顆粒和可吸收膠原膜共同應(yīng)用，可以獲得更有效的水平骨增量，降低并發(fā)癥及感染風險[14]。Cordaro對比研究了下頜骨骨塊移植同時覆蓋無機牛骨骨粉和可吸收膠原膜后的效果后發(fā)現(xiàn)，在進行骨移植4個月后，由無機牛骨骨粉和可吸收膠原膜覆蓋的骨吸收率明顯低于沒有骨粉和膠原膜覆蓋的，前者骨吸收量為0.25 mm，后者為0.89 mm，說明在下頜骨塊狀移植同時覆蓋無機牛骨骨粉和可吸收膠原膜可有效減少移植物骨吸收[15]。

GBR技術(shù)是一種成熟的骨增量方法，可以使用多種膜和移植物來實現(xiàn)，可根據(jù)所需的生物降解特性為每個臨床病例選擇合適的膜，該技術(shù)的研究熱點側(cè)重于將屏障膜與不同材料結(jié)合，提高骨增量效果。屏障膜分為可吸收型與不可吸收型。在不同的可吸收膜中，膠原膜在第二階段手術(shù)時無需移除膜，有更好的生物學特性[16]。而一種新型鈦增強不可吸收膜(高密度聚四氟乙烯)與無組織牛骨衍生礦物質(zhì)和自體骨的混合物結(jié)合，用于缺損牙槽嵴的垂直骨增量，與單獨應(yīng)用自體骨相比，骨愈合速度更快[17]。

2.2 骨片移植技術(shù)

改良的貝殼技術(shù)結(jié)合了下頜骨外斜線塊狀自體骨，進行了三維方向硬組織移植，實現(xiàn)了更優(yōu)秀的牙槽骨骨增量[18]。這些骨塊是從自體下頜骨上截取獲得的，將其修剪到1 mm厚，然后放置到骨缺損區(qū)以恢復(fù)牙槽嵴的理想形狀，并用微型鈦螺釘固定，貝殼骨塊與牙槽嵴之間的縫隙用自體骨屑填充。這1 mm的厚度可以防止自體骨屑的吸收，并保持了移植后牙槽嵴的外形，來自宿主牙槽嵴的血液供應(yīng)也保證了骨片的存活。骨片移植也可以將下頜骨外斜線截骨塊分為兩層皮質(zhì)骨片，然后用于重建牙槽嵴骨缺損區(qū)的頰側(cè)和腭側(cè)壁[19]。

2.3 鈦網(wǎng)技術(shù)

鈦網(wǎng)技術(shù)是一種輔助方法，其基礎(chǔ)是用堅硬的封閉性鈦膜進行骨移植[20]。有學者提出了一種在植入自體塊狀骨移植物前使用鈦網(wǎng)保護，從而實現(xiàn)垂直牙嵴嵴增量的手術(shù)方案。與下頜自體塊狀骨移植相比，采用鈦網(wǎng)技術(shù)可成功地實現(xiàn)牙槽骨增量。鈦網(wǎng)技術(shù)根據(jù)骨缺損形狀差異而后期效果不同，骨缺損形狀可分為復(fù)雜的水平-垂直型(HV)、水平型(H)和牙槽窩型(S)。骨增量術(shù)后HV型骨缺損術(shù)后骨體積變化最小(平均水平增量為(3.7±12.0)mm；平均垂直增量為(5.4±13.4)mm)；H型缺損的平均水平增量為(3.9±11.9)mm；而S型骨缺損的骨增量最大(平均水平增加(5.71±1.4)mm；平均垂直增長(12.4±13.1)mm)[21]。

隨著3D打印技術(shù)的流行，更有學者提出了利用骨替代材料混合富含血小板的纖維蛋白與三維打印個性化鈦網(wǎng)行GBR技術(shù)[22]。在種植體植入過程中，利用再生軟組織構(gòu)建新的皮瓣，植入后顯示出良好的功能和美學效果。

2.4 帳篷釘技術(shù)

帳篷釘技術(shù)起源于引導性骨再生，目前已應(yīng)用于牙槽嵴重建或頜面部缺損。這項技術(shù)包括三個方面的改進，帳篷桿技術(shù)、螺釘帳篷和皮質(zhì)自體帳篷。三者都提供了一個帳篷來誘導成骨細胞進入縫隙并促進成骨[23]。帳篷桿技術(shù)主要用于嚴重萎縮的下頜嵴，結(jié)合自體骨移植可制造一個充滿骨移植物的縫隙[24]。結(jié)果表明，帳篷桿骨移植術(shù)后5年以上，骨量增加10 mm，成活率達97%。螺釘帳篷使骨移植物填充縫隙，并使用膜阻止上皮細胞遷移，移植術(shù)后牙槽嵴水平寬度增加了3 mm。皮質(zhì)自體帳篷釘在骨塊和一側(cè)受骨區(qū)皮質(zhì)骨之間形成幾毫米的間隙，這個間隙被骨質(zhì)材料填充，移植術(shù)后骨增量最大為5 mm，種植體成活率達97.6%以上。

3 非自體骨移植的其他骨增量方法

3.1 牙組織移植技術(shù)

自體牙組織也可用于牙槽嵴骨增量。Schwarz[25]報道了一種用于引導骨再生的牙根。將牙根從保留的上頜第三磨牙上分離，固定在需要水平骨增量的缺損部位。24周后，移植的牙根在缺損部位被新的硬組織替代。牙槽嵴寬度從4.5 mm增加到11.0 mm，高度增量在3～4 mm。這為種植體植入提供了良好的穩(wěn)定環(huán)境。

牙片屏障技術(shù)也可以改善骨的完整性，并可用于即刻種植。在牙齦水平面切取牙冠，將埋伏牙根分成唇側(cè)壁和腭側(cè)壁，拔除腭側(cè)壁。唇側(cè)牙根部可保留原牙周組織完整性[26]。

自體牙本質(zhì)也可作為一種骨移植材料。將拔除的牙齒磨成顆粒，作為拔牙窩植骨的顆?？勺鳛椴豢晌盏闹旅芷琳蟍27]。7個月后，種植體有63%的新骨形成，并有良好的骨結(jié)合。

在一項為期2年的縱向研究中，共有20例患者接受了牙槽嵴水平骨增量術(shù)或頜骨缺損充填術(shù)。4名患者僅使用自體牙塊，7例患者使用拔牙碎片，在其余患者中，將自體牙取出、壓碎并以微粒形式重新植入缺損處。20例患者均以埋伏牙作為自體供牙。結(jié)果顯示，在修復(fù)后6、12和24個月，用全景片評估種植體周圍骨丟失，分別為0 mm、0.4 mm和0.6 mm。種植體周圍探診深度1年后為1 mm，2年后為2 mm[28]。故自體牙組織在臨床上被廣泛應(yīng)用于牙槽嵴保存，并具有骨整合特性。隨著文獻對自體牙的研究越來越多，對其治療及如何減少并發(fā)癥有了更多的了解。部分牙拔除術(shù)或使用患者的牙根和牙周組織，均顯示出良好的牙槽嵴骨保留效果。

3.2 牽張成骨術(shù)

牽張成骨術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療牙槽嵴萎縮的無牙頜牙槽嵴缺損。該技術(shù)依賴于生物學原理，包括血液供應(yīng)和機械力。牙槽骨截骨術(shù)后，在截骨骨塊和基底骨之間放置一個牽張器，分離的骨保持血管化逐漸牽引誘導組織再生，導致骨逐漸成熟[29]。牽張成骨術(shù)主要涉及牽張潛伏期、牽張率、牽張節(jié)律、牽張鞏固期四個方面。一般來說，年輕人需要2～7 d的潛伏期，老年人建議7～14 d的潛伏期；牽張率為每天延長1 mm，牽張節(jié)律為每天延長0.5 mm，一天2次或每天4次0.25 mm，牽張鞏固期為6到8周，再取出儀器。牙槽骨牽引的優(yōu)點是治療時間短，組織再生效果好[30]。牽張成骨術(shù)在頜骨的不同部位，最大垂直骨增量為8～15 mm[31]。在5年的跟蹤研究中，Jensen等報告了3～6 mm的牽張成骨術(shù)骨增量[32]，而且沒有發(fā)現(xiàn)明顯的骨吸收。牽張成骨術(shù)與Inlay技術(shù)相比，前者在12周后的垂直骨增量為10 mm，而Inlay組增加了5.8 mm[33]。

Elnayef等[34]系統(tǒng)地評估了萎縮下頜骨的垂直骨增量，文獻報道了牽張成骨術(shù)、Inlay骨塊植骨術(shù)、Onlay骨塊植骨術(shù)和GBR技術(shù)，術(shù)后5年的垂直骨增量分別為(6.84±0.61)mm、(4.92±0.34)mm、(3.47±0.41)mm和(3.83±0.49)mm。結(jié)果顯示，牽張成骨術(shù)的術(shù)后骨增量最大，適用于嚴重的牙槽骨缺損。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，外斜線塊狀取骨骨移植術(shù)的主要局限性在于術(shù)后骨吸收率偏大，臨床上可以結(jié)合其他骨增量方法，增加術(shù)后骨增量，控制骨吸收率，減小該技術(shù)的局限性。其他牙槽骨骨增量技術(shù)都有各自的特色和優(yōu)勢。GBR是一種可靠的技術(shù)，在軟組織管理方面取得了顯著成就。然而，對于較大的缺損，牽張成骨和自體骨塊植骨可能是首選。牽張成骨術(shù)對較大的牙槽骨高度丟失有價值，而對于常見的骨嵴缺損，骨塊移植術(shù)更為可取。GBR中可用骨粉或骨膠原和骨膜聯(lián)合應(yīng)用。骨粉為顆粒狀，應(yīng)用時難以塑形，易發(fā)生滲漏，而骨膠原經(jīng)血液浸潤后有一定的空間維持作用，減少了材料用量，節(jié)約治療費用。臨床醫(yī)生們可以根據(jù)骨缺損的大小選擇合適的骨缺損治療方法，也可通過數(shù)字化技術(shù)，選擇最適宜的骨增量法，從而達到最大化的牙槽嵴骨增量，實現(xiàn)良好的種植體穩(wěn)定性。