超聲引導(dǎo)骶管阻滯在小兒腹部手術(shù)的研究進展

唐 瑩

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 廣西南寧 530021）

骶管阻滯是小兒麻醉中最常用的一種區(qū)域阻滯技術(shù)，優(yōu)于年齡為1～3 周歲至小兒的脊柱生理彎曲比成人的小，呈現(xiàn)出一種短直形態(tài)，皮下組織薄軟，韌帶密度較低，骶裂孔較大，體表解剖標(biāo)志清晰，經(jīng)觸摸就可較容易地確定其骶裂孔情況，具有較高的穿刺成功率，因此在小兒腹部手術(shù)中較常用到骶管阻滯麻醉方式[1]。通過骶管阻滯，使患兒的腹部、下肢以及會陰部都得到有效的麻醉及鎮(zhèn)痛。但是傳統(tǒng)的骶管阻滯主要是醫(yī)務(wù)人員經(jīng)手盲探法穿刺部位來完成操作，這大大降低了一次性穿刺成功率，對患兒造成較大的傷害[2]。近年來，臨床在各個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都廣泛用到超聲技術(shù)，而在小兒神經(jīng)阻滯中也逐漸用到超聲技術(shù)，本文主要分析超聲骶管阻滯應(yīng)用于小兒腹部手術(shù)中的效果，綜述如下。

1 骶管阻滯應(yīng)用于小兒腹部手術(shù)中的作用

在行腹部手術(shù)的小兒中應(yīng)用骶管阻滯，能顯著減少患兒在手術(shù)過程中麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少全麻藥物的使用，抑制患兒在手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，效果確切，操作簡單[3]。此外，手術(shù)之后，還能盡快讓患兒機體可以恢復(fù)平穩(wěn)蘇醒，完善患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2 骶管阻滯麻醉在小兒腹部手術(shù)中的局限性

2.1 盲探解剖分辨上的局限性

傳統(tǒng)骶管阻滯麻醉都是醫(yī)師通過手指來觸碰患兒的尾骨，并逐漸向頭側(cè)移動，觸碰患兒的軟性及可凹陷處，通過確定裂孔頂部和上方兩側(cè)的骼后上嵴所呈現(xiàn)出來的等腰三角形，對需要進針的部位以及角度進行大致的確定。但骶管解剖的等腰三角形并不具備恒定一致的特性，不同年齡階段三角形會不同，因此經(jīng)觸診所得體表標(biāo)志有可能和實際位置不一樣，也就是利用等腰三角形來識別患兒的骶管裂孔位置不具有絕對的準(zhǔn)確性，存在誤差[4]。陳偉[5]等人研究顯示，對比超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)方法來識別60 例腹部手術(shù)患兒的骶管裂孔，分別利用這兩種方式測量患兒骶管裂孔距離與髂后上嵴之間距離，可知實際的骶管裂孔頂部并不與髂后上嵴呈現(xiàn)出等腰三角形，即說明了利用等腰三角形來對患兒的骶管裂孔進行識別的可靠性不足。

2.2 體表位置定位的局限性

傳統(tǒng)骶管麻醉過程中，很多時候都是通過對患兒的感覺、反應(yīng)、痛疼程度來進行操作，觀察患兒是否麻醉成功，但對于麻醉劑是否準(zhǔn)確進入到應(yīng)達到的位置，以及骶管內(nèi)播散方式并沒有很直觀的識別方法，另對于麻醉藥是否進入了硬脊膜還是蛛網(wǎng)膜下腔都無法直觀的判斷[6]。傳統(tǒng)骶管阻滯麻醉在小兒腹部手術(shù)中的應(yīng)用具有較強的特異性及主觀性。

3 超聲引導(dǎo)下骶管阻滯應(yīng)用于小兒腹部手術(shù)的優(yōu)勢

3.1 超聲識別解剖位置的優(yōu)勢

近年來，越來越多的研究表明了超聲識別骶管結(jié)構(gòu)存在的優(yōu)點，超聲能夠很好地分辨出人體的組織、神經(jīng)、肌肉，對于人體脊柱周圍的小神經(jīng)也能夠很好地分辨出來，同時還能對這些神經(jīng)實施臨床阻滯操作[7]。李兆陽[8]研究顯示，采取彈丸式方式往50 名行腹部手術(shù)患兒的骶管內(nèi)注射生理鹽水和聲諾維造影劑，同時通過超聲觀察患兒骶管結(jié)構(gòu)內(nèi)的生理鹽水?dāng)U散情況，以此評斷患兒的骶管位置準(zhǔn)確與否，而研究結(jié)果顯示，有95.5%的患兒骶管位置被準(zhǔn)確地識別出來。張惠艷[9]等人研究顯示，對一些存在骶管位置變異的情況，在超聲引導(dǎo)下實施骶管阻滯具有極為顯著的優(yōu)勢。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，利用產(chǎn)生技術(shù)可以提供除了骶管位置以外的信心，利用超聲成像技術(shù)、其他超聲方式，可以很好地觀察到骶管位置與穿刺針位置。特別是當(dāng)患兒的探頭位置正好處于矢狀面的中線之時，能實時觀察到麻醉劑進入到患兒骶管中的情況，可為臨床開展小兒腹部手術(shù)實施骶管麻醉時提供極為有用的信息[10]。

3.2 超聲發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)構(gòu)異常的優(yōu)勢

傳統(tǒng)骶管阻滯無法在實施操作之前及操作之后對患兒的麻醉效果進行有效評價，對麻醉的恢復(fù)情況也無法作出評價，甚至對于存在的穿刺意外風(fēng)險也無法提前評估。但是在超聲引導(dǎo)下骶管阻滯，能夠防止傳統(tǒng)方式局限性的發(fā)生。楊小宇[11]研究顯示，在實施超聲引導(dǎo)下骶管阻滯之前，發(fā)現(xiàn)其中2 例患兒有著脊髓缺口與骶骨前方氣泡樣的回聲情況，馬上終止麻醉操作，然后進行進一步深入的檢查，這2 例患兒分別被確診存在腸疝和脊髓栓系綜合征疾病。吳云[12]等人研究顯示，使用超聲檢查152 例要進行骶管阻滯的腹部手術(shù)患兒，結(jié)果顯示，其中有5 例存在腰骶部異常的患兒，經(jīng)跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，有3 例被確診為脊髓栓塞，2 例被確診為脊柱閉合不全。這些研究均表明了利用超聲技術(shù)引導(dǎo)骶管阻滯操作之前，能及時發(fā)現(xiàn)患兒存在的異常情況，能有效評估患兒是否適合繼續(xù)進行骶管阻滯。

3.3 超聲評估麻醉效果的優(yōu)勢

曹婧[1]研究顯示，對實施腹部手術(shù)患兒進行骶管阻滯，當(dāng)有小劑量局部麻醉藥物注入患兒的骶管這一過程中，利用聽診器置于下腰椎進行檢驗，同時也使用超聲儀對患兒的骶管情況進行觀察，可發(fā)現(xiàn)超聲技術(shù)檢驗的敏感度、陰性預(yù)測值均顯著優(yōu)于聽診器檢驗，同時在超聲成像圖上還能觀察到有渦流產(chǎn)生，以此能很好地預(yù)測麻醉效果是否生效。另超聲技術(shù)對觀察麻醉劑的傳導(dǎo)也具有較顯著的優(yōu)勢。相關(guān)研究顯示，利用超聲技術(shù)來對實施骶管阻滯的20 名腹部手術(shù)患兒進行觀察，結(jié)果顯示在射局部麻醉藥物之后，能很好地觀察到橫向、縱向傳導(dǎo)的具體時間和位置關(guān)系，表明了超聲技術(shù)能夠?qū)β樽韯┑姆植记闆r、二次播散情況進行很好的評估，還能對麻醉全過程進行清晰的顯示[14]。因此，利用超聲引導(dǎo)骶管阻滯，能對麻醉效果進行準(zhǔn)確的評估，以此能更好地開展下一步手術(shù)操作，保障患兒生命安全。

3.4 超聲引導(dǎo)提高穿刺成功率的優(yōu)勢

目前，越來越多有關(guān)超聲引導(dǎo)骶管阻滯的研究出現(xiàn)，其中有關(guān)超聲引導(dǎo)提高穿刺成功率的研究也越來越多。劉慶仁[15]研究顯示，隨機對照60 例進行骶管阻滯的腹部手術(shù)患兒，可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)定位法骶管阻滯的一次穿刺成功率顯著低于超聲引導(dǎo)下骶管阻滯的一次穿刺成功率。另有學(xué)者研究顯示，在腹部手術(shù)患兒中運用超聲下引導(dǎo)骶管阻滯，其能夠顯著避免因患兒解剖變異、醫(yī)師個人經(jīng)驗、穿刺成功指征無特異性等因素而導(dǎo)致的麻醉效果不佳，與傳統(tǒng)骶管阻滯方式相比，其穿刺成功率顯著增加，穿刺時間顯著縮短，穿刺次數(shù)顯著減少，可為開展腹部手術(shù)的患兒提供最佳的麻醉效果。陳三冬研究顯示，篩選60 例接受骶管阻滯的腹部手術(shù)患兒進行研究，結(jié)果顯示，利用傳統(tǒng)方法觸診患兒骶管結(jié)構(gòu)，很難明確患兒的骶管解剖結(jié)構(gòu)，而利用超聲技術(shù)，則能明確患兒的骶管結(jié)構(gòu)。大量研究結(jié)果顯示，利用傳統(tǒng)方式確定患兒的骶管阻滯情況較為困難，而利用超聲引導(dǎo)下骶管麻阻滯則能彌補這種缺陷。因此，利用超聲引導(dǎo)骶管阻滯，能對麻醉效果進行準(zhǔn)確的評估，提高穿刺的安全度，在穿刺之后還能實時地觀察麻醉藥物的注入情況，屬于一種可視化的操作麻醉方式。

4 超聲引導(dǎo)下骶管麻醉的研究展望

既往很多研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下骶管阻滯僅僅適合應(yīng)在一些年輕患者身上，但隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，隨著超聲圖像具備越來越高的質(zhì)量，在超聲下引導(dǎo)骶管阻滯也能夠適合在小兒腹部手術(shù)中。幼兒的骶管腔容積較小，僅為1～5m l，內(nèi)里充滿了疏松柔軟的海綿狀脂肪，所具有的阻力較小，能使局麻藥很容易向上擴散到硬膜外腔。嬰幼兒硬膜外腔神經(jīng)纖維細(xì)，且無外包膜，朗飛結(jié)間的直徑距離較短，較低濃度的局麻藥也能達到滿意的麻醉效果，所以藥物濃度相對于成人可相應(yīng)降低；神經(jīng)根相距甚遠(yuǎn)，神經(jīng)內(nèi)膜容易滲透，半固體的無纖維小梁脂肪組織填充其中，之間少量硬質(zhì)的連接呈游動狀態(tài)，利于藥物雙向擴散及在神經(jīng)纖維內(nèi)滲透，所以局麻藥起效時間較成人早。而在超聲引導(dǎo)下骶管阻滯，使用麻醉時具有更高的安全性、可靠性，提高一次性穿刺成功率，能很好的觀察麻醉效果，提高患兒的手術(shù)安全性。

5 結(jié)束語

綜上，在實施腹部手術(shù)患兒中進行超聲引導(dǎo)下骶管阻滯，能夠更加準(zhǔn)確的確定患兒的骶裂孔，減少穿刺針數(shù)，對整個穿刺過程進行實時的檢測，有效地觀察到麻醉藥物的注入過程，還能準(zhǔn)確評估麻醉成功率，這是一種極為優(yōu)越的可視化操作方式，可顯著減少麻醉師技術(shù)能力與對經(jīng)驗的依賴性，減少患兒的麻醉藥物劑量，降低患兒的并發(fā)癥風(fēng)險。超聲引導(dǎo)下骶管阻滯具有無創(chuàng)性、操作簡便、無放射污染等優(yōu)點，值得在臨床麻醉技術(shù)中廣泛推廣應(yīng)用。