劃線定法穿刺在嬰幼兒橈動(dòng)脈采血中的應(yīng)用效果

紀(jì) 鑫 付洪杰 邢秀桂 姬敬華 李玉嬌

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童呼吸科，山東濱州 256600

嬰幼兒采血作為臨床兒科基本操作項(xiàng)目中的一種，通過(guò)采集患兒動(dòng)脈血標(biāo)本來(lái)分析其血?dú)庵笜?biāo)，以此評(píng)估患兒氧合情況，在危急重癥搶救、急慢性呼吸衰竭診療、心肺復(fù)蘇及建立體外循環(huán)和指標(biāo)檢測(cè)等救治步驟中，得以廣泛應(yīng)用[1-2]。目前，臨床多以股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈作為患兒主要采血?jiǎng)用}，其中，橈動(dòng)脈操作具有暴露少、解剖位置表淺、創(chuàng)傷小等干預(yù)優(yōu)勢(shì)，護(hù)理人員容易觸及患兒脈動(dòng)，靜脈誤刺風(fēng)險(xiǎn)低，因此更易被患兒家屬所接受。但是該類(lèi)穿刺采血方法對(duì)護(hù)理人員技術(shù)要求較高，且嬰幼兒年齡較小，具有外周靜脈小、采血量極少等特點(diǎn)，必要情況下需多次采血來(lái)達(dá)到基本血液標(biāo)本需求量，不僅會(huì)增加患兒機(jī)體疼痛感，還會(huì)導(dǎo)致其家屬出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)面情緒，激化護(hù)患矛盾的同時(shí)影響患兒臨床診療效果[3-4]。歷年來(lái)，臨床醫(yī)護(hù)人員常用常規(guī)穿刺方法，均存在一定利弊之處。通過(guò)觸摸患兒橈動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)確定穿刺點(diǎn)，雖操作簡(jiǎn)單，但其穿刺失敗概率較高，易造成家屬不滿(mǎn)。因此，臨床在護(hù)理人員常規(guī)穿刺手法技術(shù)上進(jìn)行改進(jìn)，主張采取劃線定法穿刺法應(yīng)用于嬰幼患兒采血中，加強(qiáng)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)固定，尋找最佳穿刺點(diǎn)，對(duì)提高其采血率和減少患兒機(jī)體創(chuàng)傷有較好應(yīng)用價(jià)值，整體效果已被臨床大量研究所證實(shí)[5]?；诖耍狙芯繉⒈驹壕哂袠飫?dòng)脈采血需求的嬰幼患兒作為觀察對(duì)象進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年3月至2020年3月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童呼吸科收治且具有橈動(dòng)脈采血需求的256 例患兒作為觀察對(duì)象，按照采血方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組128 例。觀察組中，男68 例，女60 例；年齡1～12 個(gè)月，平均（6.54±1.66）個(gè)月；體重9～19 kg，平均（12.88±0.45）kg；家屬中，男60 例，女68例；年齡25～36 歲，平均（30.25±1.44）歲；學(xué)歷：小學(xué)18 名，初中26 名，高中44 名，大專(zhuān)及以上40 名。對(duì)照組中，男70 例，女58 例；年齡1～11 個(gè)月，平均（5.88±2.12）個(gè)月；體重9～20 kg，平均（13.05±0.77）kg；家屬中，男62 例，女66 例；年齡24～38 歲，平均（31.35±1.78）歲；學(xué)歷：小學(xué)15 名，初中30 名，高中40 名，大專(zhuān)及以上43名。兩組患兒及家屬一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所選患兒及家屬均對(duì)本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為30 d～1 歲嬰幼兒，均與橈動(dòng)脈穿刺采血檢查適應(yīng)證相符；②首次進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺采血；③患兒家長(zhǎng)具有良好的遵醫(yī)行為。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血機(jī)制障礙；②血管發(fā)育異常；③存在前臂感染或既往病史中存在經(jīng)橈動(dòng)脈治療記錄。

1.2 方法

護(hù)理人員提前備好碘酒、酒精、棉簽、采血針頭、試管、棉球等穿刺所需物品，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患兒予以傳統(tǒng)穿刺法采血，步驟如下：幫助患兒將體位調(diào)整為平臥姿勢(shì)，將前臂腕部露出，保持掌面方向向上，向后拉伸手臂，根據(jù)橈動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)，將距患兒第一腕橫紋線一橫指處定為穿刺點(diǎn)，并對(duì)距外側(cè)5 cm范圍內(nèi)進(jìn)行2 次常規(guī)消毒，之后以右手持針，控制好進(jìn)針角度在15°左右，以動(dòng)脈血流走向進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后取足量血標(biāo)本，后拔出針頭，對(duì)穿刺點(diǎn)取無(wú)菌棉球進(jìn)行數(shù)分鐘按壓，直至無(wú)血跡滲出為止。

觀察組選擇劃線定法穿刺法，步驟如下：幫助患兒將體位調(diào)整為平臥姿勢(shì)，伸開(kāi)五指后，用軟枕墊好手臂，從食指中點(diǎn)處以水平線作垂直線，之后從橈骨莖突前臂內(nèi)側(cè)交界處為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒后，以右手持針，結(jié)合嬰幼兒體重調(diào)整好進(jìn)針角度，偏瘦者以10～20°較適宜，偏胖者以30～45°較適宜，經(jīng)動(dòng)脈血流走向進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后取足量血標(biāo)本，后拔除針頭，對(duì)穿刺點(diǎn)取無(wú)菌棉球進(jìn)行10 min 按壓，直至無(wú)血跡滲出為止。護(hù)理人員操作時(shí)，需注意盡量背曲患兒手指掌面，并繃緊穿刺部位皮膚，之后用指尖去碰觸即將穿刺的橈動(dòng)脈，感受搏動(dòng)，盡量減少搏動(dòng)感受區(qū)域，減小穿刺范圍，以便輕松地找到最佳穿刺點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患兒一次穿刺成功率、穿刺情況（穿刺時(shí)間、腫脹直徑）、家屬滿(mǎn)意度及不良事件發(fā)生率。其中，患兒一次性穿刺成功情況評(píng)估為進(jìn)針1 次即可采集診療所需血量，成功率=成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄患兒穿刺所用時(shí)間（自進(jìn)針始至按壓止血止）及穿刺部位腫脹直徑，以此評(píng)估穿刺效果。記錄患兒穿刺不良事件發(fā)生情況，包括血腫、青紫瘀斑、紅腫等，不良事件總發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

滿(mǎn)意度評(píng)估采用自制問(wèn)卷，表格信度系數(shù)（Cronbach's α）在0.8 以上，可信度較高，問(wèn)卷回收率為100%。評(píng)估項(xiàng)目包含家屬對(duì)護(hù)理人員穿刺手法、穿刺效果及患兒舒適度的滿(mǎn)意度，分值在0～100 分間，＜85 分為不滿(mǎn)意；85～95 分為一般滿(mǎn)意；＞95 分為非常滿(mǎn)意，分?jǐn)?shù)越高表明患兒家屬滿(mǎn)意程度越高。滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒家屬滿(mǎn)意度的比較

觀察組患兒家屬滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒家屬滿(mǎn)意度的比較（例）

2.2 兩組患兒穿刺效果的比較

觀察組穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，腫脹直徑小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒穿刺效果的比較（±s）

表2 兩組患兒穿刺效果的比較（±s）

觀察組對(duì)照組t 值P 值128 128 12.45±2.33 19.64±3.68 8.31＜0.05 1.88±0.56 3.43±0.77 7.82＜0.05組別 例數(shù) 穿刺時(shí)間（s） 腫脹直徑（mm）

2.3 兩組患兒穿刺不良事件總發(fā)生率的比較

觀察組穿刺不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒穿刺不良事件總發(fā)生率的比較（例）

2.4 兩組患兒一次性穿刺成功率的比較

觀察組患兒一次性穿刺成功122 例，成功率為95.31%；對(duì)照組成功例數(shù)為105 例，成功率為82.03%。觀察組一次性穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

從解剖學(xué)角度看，上橈動(dòng)脈從肱動(dòng)脈中分離，上段處于肱橈肌的深面位置，下段則是從肱橈肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之下方繞過(guò)，且下段位于淺部，在橈側(cè)腕屈肌腱的外側(cè)可以觸及到腕關(guān)節(jié)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，表層僅有皮膚和筋膜附著[8-9]。因此，結(jié)合人體橈動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看，操作者可通過(guò)觸摸患者橈動(dòng)脈來(lái)確定采血進(jìn)針點(diǎn)，且相較于傳統(tǒng)的股靜脈采血而言，橈動(dòng)脈具有血管表淺、周?chē)旧佟⒆咝衅街?、易于固定等?yōu)勢(shì)，用于嬰幼兒采血操作中，血管選擇更為理想，患兒疼痛較輕，家長(zhǎng)更容易接受[10-11]。但也有研究指出，操作人員選擇采血位置時(shí)容易受橈動(dòng)脈較細(xì)的影響而出現(xiàn)誤差。此外，患兒血管細(xì)小、肥胖、重度脫水、病情危重等因素，都會(huì)導(dǎo)致其橈動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，這使得操作人員難以準(zhǔn)確定位血管，不僅降低抽血成功率，還會(huì)延長(zhǎng)標(biāo)本采集時(shí)間[12]。往年臨床醫(yī)護(hù)人員常用傳統(tǒng)穿刺法，采血過(guò)程中造成的穿刺疼痛，導(dǎo)致患兒常出現(xiàn)躁動(dòng)、哭鬧等情況。究其原因，可知患兒采血期間，穿刺處皮膚因自然平放手臂而松弛，此類(lèi)狀態(tài)下進(jìn)針會(huì)增加患兒自覺(jué)疼痛感，并出現(xiàn)身心抵觸現(xiàn)象[13]。此外，患兒抵觸狀態(tài)下，很難有效固定橈動(dòng)脈，導(dǎo)致其穿刺過(guò)程中出現(xiàn)橈動(dòng)脈滑動(dòng)現(xiàn)象，致使進(jìn)針失敗及反復(fù)穿刺問(wèn)題。當(dāng)操作人員左手示指腹感受橈動(dòng)脈搏動(dòng)范圍較大，所選擇穿刺點(diǎn)范圍較大，最佳穿刺點(diǎn)難以找到，也是反復(fù)穿刺失敗的原因。

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，劃線定位法的穿刺方式在臨床已得到大力推廣，且整體效果已被醫(yī)護(hù)人員、患者所認(rèn)可。此類(lèi)穿刺方法是基于患兒實(shí)際情況和橈動(dòng)脈解剖特點(diǎn)的前提下，科學(xué)選擇進(jìn)針部位，對(duì)提高患兒一次性穿刺成功概率、減少機(jī)體創(chuàng)傷有較好應(yīng)用價(jià)值[14]。因此，本研究針對(duì)行橈動(dòng)脈采血患兒，主張采用劃線定位法進(jìn)行穿刺，并與傳統(tǒng)方法進(jìn)行對(duì)比。劃線定位穿刺法主要選擇距離患兒第一腕橫線5 mm 處作為穿刺點(diǎn)，使穿刺誤差范圍明顯縮小，同時(shí)還能有效彌補(bǔ)操作人員純靠觸覺(jué)感知搏動(dòng)的不足之處，擴(kuò)大適用范圍，肥胖、休克患兒應(yīng)用此類(lèi)穿刺方法也能有效采血[15]。此外，劃線定位法通過(guò)繃緊患兒穿刺部位皮膚，能進(jìn)一步強(qiáng)化橈動(dòng)脈固定效果，在穿刺過(guò)程中減少針頭翻滾問(wèn)題，提高進(jìn)針成功概率，避免反復(fù)穿刺增加機(jī)體創(chuàng)傷。與此同時(shí)，由于臨床收治患兒多因并發(fā)呼吸衰竭而選擇采集動(dòng)脈血來(lái)分析血?dú)庵笜?biāo)，進(jìn)而評(píng)估病情，明確呼吸衰竭性質(zhì)和程度來(lái)進(jìn)行治療方案的調(diào)整，這也對(duì)護(hù)士動(dòng)脈穿刺方法掌握的熟練度提出了新標(biāo)準(zhǔn)，要求其快速準(zhǔn)確地采集患兒動(dòng)脈血，以便后續(xù)治療流程的有序展開(kāi)。研究所用劃線定法穿刺，通過(guò)改良患兒采血前體位擺放，減少穿刺前的相關(guān)干擾因素，將橈動(dòng)脈穿刺優(yōu)點(diǎn)發(fā)揮出來(lái)，并結(jié)合小兒局部解剖結(jié)構(gòu)、生理特點(diǎn)，限制其穿刺側(cè)肢體活動(dòng)來(lái)尋找準(zhǔn)確穿刺點(diǎn)。本研究顯示，觀察組橈動(dòng)脈一次性穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與此同時(shí)，優(yōu)化后的橈動(dòng)脈采血穿刺，能有效減少患兒血腫、青紫瘀斑、紅腫等事件的發(fā)生情況，縮短操作時(shí)間，且進(jìn)針淺、損傷小的特點(diǎn)更容易被家屬接受。本研究顯示，觀察組穿刺不良事件總發(fā)生率、穿刺時(shí)間及腫脹直徑均低于對(duì)照組，家屬滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示此類(lèi)方法具有較高可行性。

綜上所述，劃線定法穿刺應(yīng)用于患兒橈動(dòng)脈采血中，能有效提高操作人員穿刺效果和一次性穿刺成功率，減少患兒穿刺時(shí)間，減少機(jī)體創(chuàng)傷，穿刺不良反應(yīng)少，家屬滿(mǎn)意度高，整體干預(yù)效果顯著，值得推廣。