紀(jì) 鑫 付洪杰 邢秀桂 姬敬華 李玉嬌
濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童呼吸科,山東濱州 256600
嬰幼兒采血作為臨床兒科基本操作項(xiàng)目中的一種,通過(guò)采集患兒動(dòng)脈血標(biāo)本來(lái)分析其血?dú)庵笜?biāo),以此評(píng)估患兒氧合情況,在危急重癥搶救、急慢性呼吸衰竭診療、心肺復(fù)蘇及建立體外循環(huán)和指標(biāo)檢測(cè)等救治步驟中,得以廣泛應(yīng)用[1-2]。目前,臨床多以股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈作為患兒主要采血?jiǎng)用},其中,橈動(dòng)脈操作具有暴露少、解剖位置表淺、創(chuàng)傷小等干預(yù)優(yōu)勢(shì),護(hù)理人員容易觸及患兒脈動(dòng),靜脈誤刺風(fēng)險(xiǎn)低,因此更易被患兒家屬所接受。但是該類穿刺采血方法對(duì)護(hù)理人員技術(shù)要求較高,且嬰幼兒年齡較小,具有外周靜脈小、采血量極少等特點(diǎn),必要情況下需多次采血來(lái)達(dá)到基本血液標(biāo)本需求量,不僅會(huì)增加患兒機(jī)體疼痛感,還會(huì)導(dǎo)致其家屬出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)面情緒,激化護(hù)患矛盾的同時(shí)影響患兒臨床診療效果[3-4]。歷年來(lái),臨床醫(yī)護(hù)人員常用常規(guī)穿刺方法,均存在一定利弊之處。通過(guò)觸摸患兒橈動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)確定穿刺點(diǎn),雖操作簡(jiǎn)單,但其穿刺失敗概率較高,易造成家屬不滿。因此,臨床在護(hù)理人員常規(guī)穿刺手法技術(shù)上進(jìn)行改進(jìn),主張采取劃線定法穿刺法應(yīng)用于嬰幼患兒采血中,加強(qiáng)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)固定,尋找最佳穿刺點(diǎn),對(duì)提高其采血率和減少患兒機(jī)體創(chuàng)傷有較好應(yīng)用價(jià)值,整體效果已被臨床大量研究所證實(shí)[5]?;诖耍狙芯繉⒈驹壕哂袠飫?dòng)脈采血需求的嬰幼患兒作為觀察對(duì)象進(jìn)行臨床分析。
回顧性選取2016年3月至2020年3月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童呼吸科收治且具有橈動(dòng)脈采血需求的256 例患兒作為觀察對(duì)象,按照采血方法不同分為觀察組和對(duì)照組,每組128 例。觀察組中,男68 例,女60 例;年齡1~12 個(gè)月,平均(6.54±1.66)個(gè)月;體重9~19 kg,平均(12.88±0.45)kg;家屬中,男60 例,女68例;年齡25~36 歲,平均(30.25±1.44)歲;學(xué)歷:小學(xué)18 名,初中26 名,高中44 名,大專及以上40 名。對(duì)照組中,男70 例,女58 例;年齡1~11 個(gè)月,平均(5.88±2.12)個(gè)月;體重9~20 kg,平均(13.05±0.77)kg;家屬中,男62 例,女66 例;年齡24~38 歲,平均(31.35±1.78)歲;學(xué)歷:小學(xué)15 名,初中30 名,高中40 名,大專及以上43名。兩組患兒及家屬一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所選患兒及家屬均對(duì)本研究知情同意,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①均為30 d~1 歲嬰幼兒,均與橈動(dòng)脈穿刺采血檢查適應(yīng)證相符;②首次進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺采血;③患兒家長(zhǎng)具有良好的遵醫(yī)行為。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血機(jī)制障礙;②血管發(fā)育異常;③存在前臂感染或既往病史中存在經(jīng)橈動(dòng)脈治療記錄。
護(hù)理人員提前備好碘酒、酒精、棉簽、采血針頭、試管、棉球等穿刺所需物品,在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組患兒予以傳統(tǒng)穿刺法采血,步驟如下:幫助患兒將體位調(diào)整為平臥姿勢(shì),將前臂腕部露出,保持掌面方向向上,向后拉伸手臂,根據(jù)橈動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn),將距患兒第一腕橫紋線一橫指處定為穿刺點(diǎn),并對(duì)距外側(cè)5 cm范圍內(nèi)進(jìn)行2 次常規(guī)消毒,之后以右手持針,控制好進(jìn)針角度在15°左右,以動(dòng)脈血流走向進(jìn)行穿刺,見(jiàn)回血后取足量血標(biāo)本,后拔出針頭,對(duì)穿刺點(diǎn)取無(wú)菌棉球進(jìn)行數(shù)分鐘按壓,直至無(wú)血跡滲出為止。
觀察組選擇劃線定法穿刺法,步驟如下:幫助患兒將體位調(diào)整為平臥姿勢(shì),伸開(kāi)五指后,用軟枕墊好手臂,從食指中點(diǎn)處以水平線作垂直線,之后從橈骨莖突前臂內(nèi)側(cè)交界處為進(jìn)針點(diǎn),常規(guī)消毒后,以右手持針,結(jié)合嬰幼兒體重調(diào)整好進(jìn)針角度,偏瘦者以10~20°較適宜,偏胖者以30~45°較適宜,經(jīng)動(dòng)脈血流走向進(jìn)行穿刺,見(jiàn)回血后取足量血標(biāo)本,后拔除針頭,對(duì)穿刺點(diǎn)取無(wú)菌棉球進(jìn)行10 min 按壓,直至無(wú)血跡滲出為止。護(hù)理人員操作時(shí),需注意盡量背曲患兒手指掌面,并繃緊穿刺部位皮膚,之后用指尖去碰觸即將穿刺的橈動(dòng)脈,感受搏動(dòng),盡量減少搏動(dòng)感受區(qū)域,減小穿刺范圍,以便輕松地找到最佳穿刺點(diǎn)。
比較兩組患兒一次穿刺成功率、穿刺情況(穿刺時(shí)間、腫脹直徑)、家屬滿意度及不良事件發(fā)生率。其中,患兒一次性穿刺成功情況評(píng)估為進(jìn)針1 次即可采集診療所需血量,成功率=成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄患兒穿刺所用時(shí)間(自進(jìn)針始至按壓止血止)及穿刺部位腫脹直徑,以此評(píng)估穿刺效果。記錄患兒穿刺不良事件發(fā)生情況,包括血腫、青紫瘀斑、紅腫等,不良事件總發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。
滿意度評(píng)估采用自制問(wèn)卷,表格信度系數(shù)(Cronbach's α)在0.8 以上,可信度較高,問(wèn)卷回收率為100%。評(píng)估項(xiàng)目包含家屬對(duì)護(hù)理人員穿刺手法、穿刺效果及患兒舒適度的滿意度,分值在0~100 分間,<85 分為不滿意;85~95 分為一般滿意;>95 分為非常滿意,分?jǐn)?shù)越高表明患兒家屬滿意程度越高。滿意度=(非常滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組患兒家屬滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組患兒家屬滿意度的比較(例)
觀察組穿刺時(shí)間短于對(duì)照組,腫脹直徑小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組患兒穿刺效果的比較(±s)
表2 兩組患兒穿刺效果的比較(±s)
觀察組對(duì)照組t 值P 值128 128 12.45±2.33 19.64±3.68 8.31<0.05 1.88±0.56 3.43±0.77 7.82<0.05組別 例數(shù) 穿刺時(shí)間(s) 腫脹直徑(mm)
觀察組穿刺不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。
表3 兩組患兒穿刺不良事件總發(fā)生率的比較(例)
觀察組患兒一次性穿刺成功122 例,成功率為95.31%;對(duì)照組成功例數(shù)為105 例,成功率為82.03%。觀察組一次性穿刺成功率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
從解剖學(xué)角度看,上橈動(dòng)脈從肱動(dòng)脈中分離,上段處于肱橈肌的深面位置,下段則是從肱橈肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之下方繞過(guò),且下段位于淺部,在橈側(cè)腕屈肌腱的外側(cè)可以觸及到腕關(guān)節(jié)橈動(dòng)脈搏動(dòng),表層僅有皮膚和筋膜附著[8-9]。因此,結(jié)合人體橈動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看,操作者可通過(guò)觸摸患者橈動(dòng)脈來(lái)確定采血進(jìn)針點(diǎn),且相較于傳統(tǒng)的股靜脈采血而言,橈動(dòng)脈具有血管表淺、周圍脂肪少、走行平直、易于固定等優(yōu)勢(shì),用于嬰幼兒采血操作中,血管選擇更為理想,患兒疼痛較輕,家長(zhǎng)更容易接受[10-11]。但也有研究指出,操作人員選擇采血位置時(shí)容易受橈動(dòng)脈較細(xì)的影響而出現(xiàn)誤差。此外,患兒血管細(xì)小、肥胖、重度脫水、病情危重等因素,都會(huì)導(dǎo)致其橈動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯,這使得操作人員難以準(zhǔn)確定位血管,不僅降低抽血成功率,還會(huì)延長(zhǎng)標(biāo)本采集時(shí)間[12]。往年臨床醫(yī)護(hù)人員常用傳統(tǒng)穿刺法,采血過(guò)程中造成的穿刺疼痛,導(dǎo)致患兒常出現(xiàn)躁動(dòng)、哭鬧等情況。究其原因,可知患兒采血期間,穿刺處皮膚因自然平放手臂而松弛,此類狀態(tài)下進(jìn)針會(huì)增加患兒自覺(jué)疼痛感,并出現(xiàn)身心抵觸現(xiàn)象[13]。此外,患兒抵觸狀態(tài)下,很難有效固定橈動(dòng)脈,導(dǎo)致其穿刺過(guò)程中出現(xiàn)橈動(dòng)脈滑動(dòng)現(xiàn)象,致使進(jìn)針失敗及反復(fù)穿刺問(wèn)題。當(dāng)操作人員左手示指腹感受橈動(dòng)脈搏動(dòng)范圍較大,所選擇穿刺點(diǎn)范圍較大,最佳穿刺點(diǎn)難以找到,也是反復(fù)穿刺失敗的原因。
隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,劃線定位法的穿刺方式在臨床已得到大力推廣,且整體效果已被醫(yī)護(hù)人員、患者所認(rèn)可。此類穿刺方法是基于患兒實(shí)際情況和橈動(dòng)脈解剖特點(diǎn)的前提下,科學(xué)選擇進(jìn)針部位,對(duì)提高患兒一次性穿刺成功概率、減少機(jī)體創(chuàng)傷有較好應(yīng)用價(jià)值[14]。因此,本研究針對(duì)行橈動(dòng)脈采血患兒,主張采用劃線定位法進(jìn)行穿刺,并與傳統(tǒng)方法進(jìn)行對(duì)比。劃線定位穿刺法主要選擇距離患兒第一腕橫線5 mm 處作為穿刺點(diǎn),使穿刺誤差范圍明顯縮小,同時(shí)還能有效彌補(bǔ)操作人員純靠觸覺(jué)感知搏動(dòng)的不足之處,擴(kuò)大適用范圍,肥胖、休克患兒應(yīng)用此類穿刺方法也能有效采血[15]。此外,劃線定位法通過(guò)繃緊患兒穿刺部位皮膚,能進(jìn)一步強(qiáng)化橈動(dòng)脈固定效果,在穿刺過(guò)程中減少針頭翻滾問(wèn)題,提高進(jìn)針成功概率,避免反復(fù)穿刺增加機(jī)體創(chuàng)傷。與此同時(shí),由于臨床收治患兒多因并發(fā)呼吸衰竭而選擇采集動(dòng)脈血來(lái)分析血?dú)庵笜?biāo),進(jìn)而評(píng)估病情,明確呼吸衰竭性質(zhì)和程度來(lái)進(jìn)行治療方案的調(diào)整,這也對(duì)護(hù)士動(dòng)脈穿刺方法掌握的熟練度提出了新標(biāo)準(zhǔn),要求其快速準(zhǔn)確地采集患兒動(dòng)脈血,以便后續(xù)治療流程的有序展開(kāi)。研究所用劃線定法穿刺,通過(guò)改良患兒采血前體位擺放,減少穿刺前的相關(guān)干擾因素,將橈動(dòng)脈穿刺優(yōu)點(diǎn)發(fā)揮出來(lái),并結(jié)合小兒局部解剖結(jié)構(gòu)、生理特點(diǎn),限制其穿刺側(cè)肢體活動(dòng)來(lái)尋找準(zhǔn)確穿刺點(diǎn)。本研究顯示,觀察組橈動(dòng)脈一次性穿刺成功率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與此同時(shí),優(yōu)化后的橈動(dòng)脈采血穿刺,能有效減少患兒血腫、青紫瘀斑、紅腫等事件的發(fā)生情況,縮短操作時(shí)間,且進(jìn)針淺、損傷小的特點(diǎn)更容易被家屬接受。本研究顯示,觀察組穿刺不良事件總發(fā)生率、穿刺時(shí)間及腫脹直徑均低于對(duì)照組,家屬滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示此類方法具有較高可行性。
綜上所述,劃線定法穿刺應(yīng)用于患兒橈動(dòng)脈采血中,能有效提高操作人員穿刺效果和一次性穿刺成功率,減少患兒穿刺時(shí)間,減少機(jī)體創(chuàng)傷,穿刺不良反應(yīng)少,家屬滿意度高,整體干預(yù)效果顯著,值得推廣。