劃線定法穿刺在嬰幼兒橈動脈采血中的應用效果

紀 鑫 付洪杰 邢秀桂 姬敬華 李玉嬌

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒童呼吸科，山東濱州 256600

嬰幼兒采血作為臨床兒科基本操作項目中的一種，通過采集患兒動脈血標本來分析其血氣指標，以此評估患兒氧合情況，在危急重癥搶救、急慢性呼吸衰竭診療、心肺復蘇及建立體外循環(huán)和指標檢測等救治步驟中，得以廣泛應用[1-2]。目前，臨床多以股動脈、橈動脈、足背動脈作為患兒主要采血動脈，其中，橈動脈操作具有暴露少、解剖位置表淺、創(chuàng)傷小等干預優(yōu)勢，護理人員容易觸及患兒脈動，靜脈誤刺風險低，因此更易被患兒家屬所接受。但是該類穿刺采血方法對護理人員技術要求較高，且嬰幼兒年齡較小，具有外周靜脈小、采血量極少等特點，必要情況下需多次采血來達到基本血液標本需求量，不僅會增加患兒機體疼痛感，還會導致其家屬出現(xiàn)焦慮、緊張等負面情緒，激化護患矛盾的同時影響患兒臨床診療效果[3-4]。歷年來，臨床醫(yī)護人員常用常規(guī)穿刺方法，均存在一定利弊之處。通過觸摸患兒橈動脈搏動來確定穿刺點，雖操作簡單，但其穿刺失敗概率較高，易造成家屬不滿。因此，臨床在護理人員常規(guī)穿刺手法技術上進行改進，主張采取劃線定法穿刺法應用于嬰幼患兒采血中，加強橈動脈穿刺點固定，尋找最佳穿刺點，對提高其采血率和減少患兒機體創(chuàng)傷有較好應用價值，整體效果已被臨床大量研究所證實[5]?；诖?，本研究將本院具有橈動脈采血需求的嬰幼患兒作為觀察對象進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年3月至2020年3月濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒童呼吸科收治且具有橈動脈采血需求的256 例患兒作為觀察對象，按照采血方法不同分為觀察組和對照組，每組128 例。觀察組中，男68 例，女60 例；年齡1～12 個月，平均（6.54±1.66）個月；體重9～19 kg，平均（12.88±0.45）kg；家屬中，男60 例，女68例；年齡25～36 歲，平均（30.25±1.44）歲；學歷：小學18 名，初中26 名，高中44 名，大專及以上40 名。對照組中，男70 例，女58 例；年齡1～11 個月，平均（5.88±2.12）個月；體重9～20 kg，平均（13.05±0.77）kg；家屬中，男62 例，女66 例；年齡24～38 歲，平均（31.35±1.78）歲；學歷：小學15 名，初中30 名，高中40 名，大專及以上43名。兩組患兒及家屬一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所選患兒及家屬均對本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①均為30 d～1 歲嬰幼兒，均與橈動脈穿刺采血檢查適應證相符；②首次進行橈動脈穿刺采血；③患兒家長具有良好的遵醫(yī)行為。排除標準：①凝血機制障礙；②血管發(fā)育異常；③存在前臂感染或既往病史中存在經(jīng)橈動脈治療記錄。

1.2 方法

護理人員提前備好碘酒、酒精、棉簽、采血針頭、試管、棉球等穿刺所需物品，在此基礎上，對照組患兒予以傳統(tǒng)穿刺法采血，步驟如下：幫助患兒將體位調(diào)整為平臥姿勢，將前臂腕部露出，保持掌面方向向上，向后拉伸手臂，根據(jù)橈動脈解剖學特點，將距患兒第一腕橫紋線一橫指處定為穿刺點，并對距外側5 cm范圍內(nèi)進行2 次常規(guī)消毒，之后以右手持針，控制好進針角度在15°左右，以動脈血流走向進行穿刺，見回血后取足量血標本，后拔出針頭，對穿刺點取無菌棉球進行數(shù)分鐘按壓，直至無血跡滲出為止。

觀察組選擇劃線定法穿刺法，步驟如下：幫助患兒將體位調(diào)整為平臥姿勢，伸開五指后，用軟枕墊好手臂，從食指中點處以水平線作垂直線，之后從橈骨莖突前臂內(nèi)側交界處為進針點，常規(guī)消毒后，以右手持針，結合嬰幼兒體重調(diào)整好進針角度，偏瘦者以10～20°較適宜，偏胖者以30～45°較適宜，經(jīng)動脈血流走向進行穿刺，見回血后取足量血標本，后拔除針頭，對穿刺點取無菌棉球進行10 min 按壓，直至無血跡滲出為止。護理人員操作時，需注意盡量背曲患兒手指掌面，并繃緊穿刺部位皮膚，之后用指尖去碰觸即將穿刺的橈動脈，感受搏動，盡量減少搏動感受區(qū)域，減小穿刺范圍，以便輕松地找到最佳穿刺點。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患兒一次穿刺成功率、穿刺情況（穿刺時間、腫脹直徑）、家屬滿意度及不良事件發(fā)生率。其中，患兒一次性穿刺成功情況評估為進針1 次即可采集診療所需血量，成功率=成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄患兒穿刺所用時間（自進針始至按壓止血止）及穿刺部位腫脹直徑，以此評估穿刺效果。記錄患兒穿刺不良事件發(fā)生情況，包括血腫、青紫瘀斑、紅腫等，不良事件總發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

滿意度評估采用自制問卷，表格信度系數(shù)（Cronbach's α）在0.8 以上，可信度較高，問卷回收率為100%。評估項目包含家屬對護理人員穿刺手法、穿刺效果及患兒舒適度的滿意度，分值在0～100 分間，＜85 分為不滿意；85～95 分為一般滿意；＞95 分為非常滿意，分數(shù)越高表明患兒家屬滿意程度越高。滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒家屬滿意度的比較

觀察組患兒家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒家屬滿意度的比較（例）

2.2 兩組患兒穿刺效果的比較

觀察組穿刺時間短于對照組，腫脹直徑小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒穿刺效果的比較（±s）

表2 兩組患兒穿刺效果的比較（±s）

觀察組對照組t 值P 值128 128 12.45±2.33 19.64±3.68 8.31＜0.05 1.88±0.56 3.43±0.77 7.82＜0.05組別 例數(shù) 穿刺時間（s） 腫脹直徑（mm）

2.3 兩組患兒穿刺不良事件總發(fā)生率的比較

觀察組穿刺不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒穿刺不良事件總發(fā)生率的比較（例）

2.4 兩組患兒一次性穿刺成功率的比較

觀察組患兒一次性穿刺成功122 例，成功率為95.31%；對照組成功例數(shù)為105 例，成功率為82.03%。觀察組一次性穿刺成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

從解剖學角度看，上橈動脈從肱動脈中分離，上段處于肱橈肌的深面位置，下段則是從肱橈肌腱和橈側腕屈肌腱之下方繞過，且下段位于淺部，在橈側腕屈肌腱的外側可以觸及到腕關節(jié)橈動脈搏動，表層僅有皮膚和筋膜附著[8-9]。因此，結合人體橈動脈解剖結構來看，操作者可通過觸摸患者橈動脈來確定采血進針點，且相較于傳統(tǒng)的股靜脈采血而言，橈動脈具有血管表淺、周圍脂肪少、走行平直、易于固定等優(yōu)勢，用于嬰幼兒采血操作中，血管選擇更為理想，患兒疼痛較輕，家長更容易接受[10-11]。但也有研究指出，操作人員選擇采血位置時容易受橈動脈較細的影響而出現(xiàn)誤差。此外，患兒血管細小、肥胖、重度脫水、病情危重等因素，都會導致其橈動脈搏動不明顯，這使得操作人員難以準確定位血管，不僅降低抽血成功率，還會延長標本采集時間[12]。往年臨床醫(yī)護人員常用傳統(tǒng)穿刺法，采血過程中造成的穿刺疼痛，導致患兒常出現(xiàn)躁動、哭鬧等情況。究其原因，可知患兒采血期間，穿刺處皮膚因自然平放手臂而松弛，此類狀態(tài)下進針會增加患兒自覺疼痛感，并出現(xiàn)身心抵觸現(xiàn)象[13]。此外，患兒抵觸狀態(tài)下，很難有效固定橈動脈，導致其穿刺過程中出現(xiàn)橈動脈滑動現(xiàn)象，致使進針失敗及反復穿刺問題。當操作人員左手示指腹感受橈動脈搏動范圍較大，所選擇穿刺點范圍較大，最佳穿刺點難以找到，也是反復穿刺失敗的原因。

隨著我國醫(yī)療技術的快速發(fā)展，劃線定位法的穿刺方式在臨床已得到大力推廣，且整體效果已被醫(yī)護人員、患者所認可。此類穿刺方法是基于患兒實際情況和橈動脈解剖特點的前提下，科學選擇進針部位，對提高患兒一次性穿刺成功概率、減少機體創(chuàng)傷有較好應用價值[14]。因此，本研究針對行橈動脈采血患兒，主張采用劃線定位法進行穿刺，并與傳統(tǒng)方法進行對比。劃線定位穿刺法主要選擇距離患兒第一腕橫線5 mm 處作為穿刺點，使穿刺誤差范圍明顯縮小，同時還能有效彌補操作人員純靠觸覺感知搏動的不足之處，擴大適用范圍，肥胖、休克患兒應用此類穿刺方法也能有效采血[15]。此外，劃線定位法通過繃緊患兒穿刺部位皮膚，能進一步強化橈動脈固定效果，在穿刺過程中減少針頭翻滾問題，提高進針成功概率，避免反復穿刺增加機體創(chuàng)傷。與此同時，由于臨床收治患兒多因并發(fā)呼吸衰竭而選擇采集動脈血來分析血氣指標，進而評估病情，明確呼吸衰竭性質(zhì)和程度來進行治療方案的調(diào)整，這也對護士動脈穿刺方法掌握的熟練度提出了新標準，要求其快速準確地采集患兒動脈血，以便后續(xù)治療流程的有序展開。研究所用劃線定法穿刺，通過改良患兒采血前體位擺放，減少穿刺前的相關干擾因素，將橈動脈穿刺優(yōu)點發(fā)揮出來，并結合小兒局部解剖結構、生理特點，限制其穿刺側肢體活動來尋找準確穿刺點。本研究顯示，觀察組橈動脈一次性穿刺成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與此同時，優(yōu)化后的橈動脈采血穿刺，能有效減少患兒血腫、青紫瘀斑、紅腫等事件的發(fā)生情況，縮短操作時間，且進針淺、損傷小的特點更容易被家屬接受。本研究顯示，觀察組穿刺不良事件總發(fā)生率、穿刺時間及腫脹直徑均低于對照組，家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示此類方法具有較高可行性。

綜上所述，劃線定法穿刺應用于患兒橈動脈采血中，能有效提高操作人員穿刺效果和一次性穿刺成功率，減少患兒穿刺時間，減少機體創(chuàng)傷，穿刺不良反應少，家屬滿意度高，整體干預效果顯著，值得推廣。