改良體位在超（極）低出生體重兒PICC置管中的應(yīng)用

周凱泳 韋 夏 何凌云 梁銳娟 宋小娃 馮鳳群 彭嘉恒

廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院新生兒科，廣東中山 528400

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）由于操作簡(jiǎn)單、置管成功率高、不限制輸注液體的滲透壓、易于固定、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在出生1 h 內(nèi)體重＜1500 g 的超（極）低出生體重兒中得到廣泛應(yīng)用[1-3]。正常情況下，置管后PICC導(dǎo)管尖端應(yīng)處于上腔靜脈，處于上腔靜脈之外為導(dǎo)管異位，其是PICC 常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6.63%～24.6%[4]。導(dǎo)管異位會(huì)增加液體滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致局部疼痛、導(dǎo)管堵管、靜脈炎、穿刺肢體腫脹、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響靜脈輸液的治療質(zhì)量。近年來(lái)，多項(xiàng)研究報(bào)道，通過(guò)改變體位能降低PICC 導(dǎo)管異位率[5-7]，但在超（極）低體重兒中鮮有報(bào)道。因此，探索有效可行的體位，預(yù)防超（極）低體重兒PICC 導(dǎo)管異位十分必要。探討中山市博愛(ài)醫(yī)院新生兒科采用改良體位進(jìn)行置管的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年3月至2020年9月中山市博愛(ài)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的150 例超（極）低體重兒為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（75 例）和觀察組（75 例）。對(duì)照組中，男39 例，女36 例；出生胎齡27～33 周，平均（29.84±2.25）周；出生體重800～1490 g，平均（1234.62±250.97）g；出生阿氏評(píng)分[8]（8.05±1.09）分；PICC 置管留置時(shí)間4～45 d，平均（35.67±10.38）d。觀察組中，男41 例，女34 例；出生胎齡27～34 周，平均（29.95±2.13）周；出生體重670～1486 g，平均（1233.96±251.12）g；出生阿氏評(píng)分（7.96±1.15）分；PICC 置管留置時(shí)間8～46 d，平均（36.11±10.09）d。兩組患兒的性別、出生胎齡、出生體重、出生阿氏評(píng)分、PICC 置管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生1 h 內(nèi)體重＜1500 g；②出生7 d 內(nèi)置管；③符合PICC 置管指征（周期性化療、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、輸注高滲性藥物、長(zhǎng)期靜脈輸液等患者）[9]；④經(jīng)上肢靜脈置管，無(wú)全身感染性疾病、菌血癥或循環(huán)障礙；⑤患兒家屬知情同意自愿參與并簽同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有靜脈炎、穿刺部位皮膚過(guò)敏、皮膚損傷；②插管途徑有外傷史、感染史；③合并凝血功能異常、出血傾向、出血性疾病、血栓史；④經(jīng)頭皮或下肢靜脈置管。所有患者及其家屬均知情同意本研究，且本研究均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均采用單腔硅膠PICC 導(dǎo)管（昊朗科技有限公司，規(guī)格：1.9 Fr），導(dǎo)管維護(hù)由持有導(dǎo)管維護(hù)證書(shū)的護(hù)士進(jìn)行。對(duì)照組采用傳統(tǒng)體位行PICC 置管，患兒取仰臥位，保持頭正中位，墊高穿刺側(cè)肩部2～3 cm，穿刺上肢手臂外展呈90°，測(cè)量從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右側(cè)胸鎖骨關(guān)節(jié)距離+0.5～1.0 cm 為置管長(zhǎng)度，穿刺成功導(dǎo)管送入至肩部時(shí)，助手將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部，置管者將導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)的置管長(zhǎng)度。觀察組采用改良體位進(jìn)行穿刺，具體措施如下。

1.2.1 PICC 置管穿刺時(shí)改良體位的制訂 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、掌上大醫(yī)、Uptodate、PubMed 等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，以中文關(guān)鍵詞“經(jīng)外周中心靜脈置管/體位/（超）極低出生體重兒/早產(chǎn)兒/護(hù)理/指南”、英文關(guān)鍵詞“PICC/peripherallyinserted central catheter/position/very low birth weight infant/premature/nursing/guideline”搜索篩選近10年與本研究相關(guān)的指南、權(quán)威建議、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例報(bào)告，回顧性分析、綜述等資料，邀請(qǐng)兒科、新生兒科、NICU 護(hù)士長(zhǎng)、獲得PICC 資格證書(shū)的護(hù)士對(duì)檢索到的文獻(xiàn)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合早產(chǎn)兒病情及個(gè)體因素，討論篩選適用于（超）極低出生體重兒PICC 置管時(shí)體位的關(guān)鍵證據(jù)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂PICC 置管時(shí)的改良體位。按照對(duì)照組常規(guī)穿刺步驟，將PICC 導(dǎo)管送至肩部時(shí)，置管者握住患兒的腕部將上肢上舉，盡量靠近患兒頭部和耳朵擺放后，繼續(xù)送管至預(yù)測(cè)的置管長(zhǎng)度。

1.2.2 PICC 置管穿刺時(shí)改良體位的實(shí)施 由新生兒科靜療?？谱o(hù)士通過(guò)PPT 課件授課、操作視頻、模擬練習(xí)等方式對(duì)本科持有PICC 置管證的6 名護(hù)士進(jìn)行改良體位解剖圖解、體位擺放等相關(guān)理論知識(shí)和操作培訓(xùn)，直至考核合格。6 名護(hù)士負(fù)責(zé)置管操作，科室護(hù)士長(zhǎng)全程質(zhì)量監(jiān)督和控制。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由專人負(fù)責(zé)觀察并記錄兩組患兒的一次置管成功率、送管時(shí)間、導(dǎo)管總異位率、并發(fā)癥總發(fā)生率。①一次置管成功率：指穿刺成功并成功將PICC 導(dǎo)管置入至預(yù)測(cè)的置管長(zhǎng)度。②送管時(shí)間：從穿刺成功后開(kāi)始送管時(shí)計(jì)時(shí)，至導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)的置管長(zhǎng)度所用的時(shí)間。③導(dǎo)管異位：以即時(shí)床邊胸部X 線結(jié)果評(píng)判，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈以上的各級(jí)靜脈、胸7 水平以下或進(jìn)入心房為導(dǎo)管異位。④并發(fā)癥：置管后隨訪觀察1 個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、導(dǎo)管移位或脫出等并發(fā)癥發(fā)生情況。導(dǎo)管相關(guān)性感染中，護(hù)士每班觀察并記錄靜脈穿刺部位有無(wú)紅腫熱痛、滲出物、膿液或散在性紅斑；導(dǎo)管走向局部皮膚及皮下有無(wú)除理化因素外的疼痛性紅斑，若出現(xiàn)上述癥狀則高度懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能[10]，應(yīng)立即停止PICC 靜脈輸液，在無(wú)菌操作下拔管，剪下導(dǎo)管尖端5 cm 置于培養(yǎng)瓶中送細(xì)菌室行細(xì)菌培養(yǎng)[11]；無(wú)上述癥狀者于輸液治療療程結(jié)束后無(wú)菌操作下拔管，剪下導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。導(dǎo)管移位或脫出是指預(yù)留在體外的PICC導(dǎo)管長(zhǎng)度移動(dòng)距離＞0.5 cm 或脫出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性置管成功率和送管時(shí)間的比較

觀察組的一次置管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組的送管時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一次性置管成功率和送管時(shí)間的比較

2.2 兩組患者導(dǎo)管總異位率的比較

觀察組的導(dǎo)管總異位率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者導(dǎo)管總異位率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

PICC 應(yīng)用于超（極）低體重兒中可以改善因患兒器官、系統(tǒng)發(fā)育不成熟，靜脈穿刺困難等的每日能量供給和靜脈輸液治療的完成及質(zhì)量，為患兒提供一條可靠、理想的靜脈通道，符合美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion Nursing Society，INS）提出的為孕婦、新生兒和早產(chǎn)兒等特殊群體提供血管通路輸液安全的建議[12-13]。導(dǎo)管異位是PICC 置管難以避免的并發(fā)癥，究其原因如下。①上腔靜脈由左右頭臂靜脈（無(wú)名靜脈）合成，頭臂靜脈由同側(cè)頸內(nèi)、鎖骨下靜脈合成，三者間形成1 個(gè)左側(cè)81.5°、右側(cè)79.4°的靜脈夾角[14]；鎖骨下靜脈續(xù)于腋靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈，頭靜脈與鎖骨下靜脈入口鏈接處形成一個(gè)上弓形的靜脈弓；由于上述解剖原因，PICC 導(dǎo)管自頭靜脈行入鎖骨下靜脈時(shí)，容易抵觸靜脈弓的血管壁反折進(jìn)入腋靜脈；行至靜脈夾角時(shí)無(wú)法順利通過(guò)頭臂靜脈；或易導(dǎo)入頸內(nèi)靜脈或止于鎖骨下靜脈。②貼附于血管壁的靜脈瓣，使血管管腔變窄，其形似袋口朝心方向的半月?tīng)钚〈资菇?jīng)過(guò)靜脈瓣的導(dǎo)管受阻。③超（極）低體重兒血管細(xì)小，PICC 導(dǎo)管無(wú)導(dǎo)絲導(dǎo)引，導(dǎo)管軟細(xì)，易在上述靜脈匯合處、靜脈弓、靜脈夾角、觸及靜脈瓣時(shí)送管困難和異位，或反復(fù)送管致血管收縮加劇送管困難而異位。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的一次置管成功率高于對(duì)照組，導(dǎo)管總異位例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組的送管時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示改良體位能提高超（極）低體重兒PICC 置管的一次置管成功率，降低導(dǎo)管異位率，但并不延長(zhǎng)送管時(shí)間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，與王秀華等[15]在成人中的研究結(jié)果相似。究其原因，抬高穿刺側(cè)上臂，并盡量靠近患兒頭部和耳朵，可使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的角度減小為較小的銳角，避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈；可使頭臂靜脈與鎖骨下靜脈之間的靜脈夾角形成較大的鈍角，利于導(dǎo)管進(jìn)入頭臂靜脈；使頭靜脈與鎖骨下靜脈入口處?kù)o脈弓消失，利于導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨下靜脈；在重力作用下，利于導(dǎo)管尖端順利通過(guò)靜脈瓣并隨著靜脈的流動(dòng)走向進(jìn)入上腔靜脈；克服了常規(guī)PICC 置管方法中因需多次轉(zhuǎn)動(dòng)患兒頭部可能致氣管插管松動(dòng)、血氧飽和度下降等弊端，提高了患兒的置管安全。此外，常規(guī)PICC 置管時(shí)需2 人配合方能完成操作，改良體位只需1 人即可完成置管操作，有利于節(jié)約護(hù)理人力資源。但改良體位需要1 個(gè)寬闊的無(wú)菌操作區(qū)域，穿刺前需將患兒穿刺側(cè)上肢周徑全部消毒，放置于無(wú)菌區(qū)域內(nèi)，改變體位時(shí)操作者能自行將患兒上臂上舉并妥善擺放，因此無(wú)需助手協(xié)助。