腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石的臨床效果

吳兆平

江西省九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西九江 332000

膽石癥是指發(fā)生在膽管和膽囊的結(jié)石，是臨床中的常見(jiàn)病和多發(fā)病。隨著人們生活水平的提高，我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐漸增加[1]。肝膽管結(jié)石又稱肝內(nèi)膽管結(jié)石，是我國(guó)常見(jiàn)而難治的膽道疾病，其病因復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)、膽汁淤積等有關(guān)[1-2]。在臨床中，膽囊結(jié)石常合并肝膽管結(jié)石，其可導(dǎo)致肝膽管梗阻、肝內(nèi)膽管炎等，肝膽管長(zhǎng)期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激，可發(fā)生癌變，因此臨床中應(yīng)予以重視[3-4]。膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石的治療原則為盡量取盡結(jié)石，解除膽道梗阻和狹窄，消除肝內(nèi)感染性病灶，從而使膽汁排出通暢，臨床中多采用手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法包括開(kāi)腹手術(shù)、膽囊切除術(shù)聯(lián)合肝膽管切開(kāi)取石術(shù)、膽囊切除術(shù)聯(lián)合肝部分切除術(shù)等[5-6]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡與膽道鏡逐漸被應(yīng)用于臨床中并得到廣泛推廣，膽道鏡歷經(jīng)硬質(zhì)膽道鏡、纖維膽道鏡等發(fā)展階段，技術(shù)日趨成熟[7-8]。本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

選取2018年8月至2019年8月九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科收治的80 例膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表方法分為觀察組與對(duì)照組，每組各40 例。觀察組中，男18 例，女22例；年齡26～50 歲，平均（35.17±3.02）歲；病程1～8年，平均（3.92±0.54）歲。對(duì)照組中，男20 例，女20 例；年齡25～50 歲，平均（35.26±2.93）歲；病程1～7年，平均（3.89±0.48）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照徐克等[9]主編的《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》（第8 版）制訂，超聲檢查顯示膽囊內(nèi)及膽管腔內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)形態(tài)固定的強(qiáng)回聲團(tuán)、光斑或弧形強(qiáng)光帶，后方伴有聲影；其中發(fā)生在膽囊內(nèi)者，強(qiáng)回聲可隨體位改變而移動(dòng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②所有患者及家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并萎縮性膽囊炎；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎廴焉锘虿溉槠趮D女；④合并精神系統(tǒng)類疾病無(wú)法配合本研究者。本研究經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，全身麻醉后患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于右上腹作1 個(gè)手術(shù)切口，逐層分離皮膚與皮下組織，暴露腹腔，切除膽囊后切開(kāi)膽管，取出結(jié)石后仔細(xì)檢查，確認(rèn)無(wú)結(jié)石后，置入影流管，縫合手術(shù)切口。觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，操作方法具體如下。①腹腔鏡膽囊切除術(shù)：使用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭高足低15°～20°；于臍上或臍下緣做1 個(gè)10～15 mm 的弧形切口，插入氣腹針注入二氧化碳，建立氣腹，然后放入腹腔鏡；于右腋中線稍前方肋緣下2～3 cm 處作1 個(gè)5 mm的皮膚切口，穿入5～6 mm 錐鞘，退出穿刺錐，經(jīng)此孔插入牽拉鉗；于右鎖骨中線肋緣下2～3 cm 處切開(kāi)皮膚作1 個(gè)5 mm 切口，穿入長(zhǎng)度為5～6 mm 錐鞘后將穿刺錐拔出，經(jīng)此孔將牽拉鉗插入，于劍突下4～6 cm處作1 個(gè)10 mm 的皮膚切口，將長(zhǎng)度為10～11 mm 錐鞘穿入，然后將穿刺錐取出，經(jīng)此孔可插入剪刀、鉗夾器、轉(zhuǎn)換器、切割燒灼器等；解剖分離膽囊管，切除膽囊，將其從臍部切口取出體外。②切除膽囊后，充分顯露膽總管，于膽總管下段前壁作1 個(gè)1 cm 的直切口，兩端各縫1 條牽引線，先用傳統(tǒng)器械探查并盡量取凈結(jié)石后，在無(wú)菌操作后，插入膽道鏡，同時(shí)從沖洗管口灌注生理鹽水，并隨時(shí)吸凈，仔細(xì)檢視膽管、肝管、肝總管、膽囊管口，看清結(jié)石后用取石籃取出結(jié)石，確認(rèn)無(wú)結(jié)石后，置入T 管引流，術(shù)畢，消除氣腹，縫合臍部和劍突下的切口，用創(chuàng)可貼閉合創(chuàng)口。兩組均術(shù)后觀察隨訪2 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的治療效果、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率（不良反應(yīng)包括膽漏、結(jié)石殘留、感染）。療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下。①痊愈：超聲檢查顯示結(jié)石完全消失；②顯效：超聲檢查顯示結(jié)石數(shù)目減少≥1/3；③有效：超聲檢查顯示結(jié)石數(shù)目減少＜1/3；④無(wú)效：超聲檢查顯示結(jié)石無(wú)變化或增多、增大[10]。治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

兩組患者的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間的比較

觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間的比較（±s）

觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 42.63±2.17 71.28±2.51 54.6111＜0.05 6.03±0.98 12.15±1.31 23.9447＜0.05組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石是臨床中常見(jiàn)的疾病，其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的位置以及是否造成膽道梗阻和感染等問(wèn)題[11-12]。此病大多數(shù)患者平時(shí)僅有肝區(qū)不適或腹痛，如發(fā)生膽管炎則表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱；當(dāng)結(jié)石發(fā)生嵌頓時(shí)，可發(fā)生膽絞痛；如結(jié)石嵌頓持續(xù)不緩減時(shí)，膽囊可能會(huì)增大，進(jìn)而產(chǎn)生積液；當(dāng)結(jié)石合并感染時(shí)，可發(fā)展為急性化膿性膽囊炎或膽囊壞疽，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身感染，給患者的生活帶來(lái)嚴(yán)重影響，甚至對(duì)患者的生命安全造成威脅[13-14]。

目前，膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石多采用手術(shù)進(jìn)行治療，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)是臨床中常用的方法，但是其手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)較慢。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡等逐漸被用于膽石癥的治療中，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，其具有安全可靠、可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療、創(chuàng)傷小、痛苦少等特點(diǎn)，因此，在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[15-16]。研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石具有較好的臨床效果[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，兩組的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石的效果與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，與駱玉萍[19]的研究結(jié)果一致。觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石可以減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，與彭竟?jié)齕20]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石未明顯增加不良反應(yīng)，與聞?dòng)薜萚21]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石的效果與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，可以減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，且不增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。