碩通鏡下鈥激光碎石清石術(shù)治療腎結(jié)石的清除效果及安全性研究

劉 恬 劉各亮 卓 林 陳 亮

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院泌尿外科，江西萍鄉(xiāng) 337000

腎結(jié)石為臨床常見疾病，隨著人們生活方式改變，發(fā)病率逐年升高，常引起血尿、腹痛、惡心嘔吐等癥狀，對患者健康造成較大威脅[1-2]。腎結(jié)石具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的特點，臨床治療存在一定難度，治療及預(yù)防腎結(jié)石是臨床醫(yī)師研究的重點。手術(shù)是治療腎結(jié)石的重要方法，輸尿管鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PC

NL）均為常用術(shù)式，且PCNL 為經(jīng)典術(shù)式，能夠有效清除結(jié)石，已成為直徑＞2 cm 腎結(jié)石的首選術(shù)式，但術(shù)后并發(fā)癥多，且存在一定的手術(shù)風(fēng)險[3-4]。碩通鏡為新型手術(shù)方法，在碎石的同時能夠用負壓吸引器將結(jié)石碎塊及粉末吸除，確保良好的手術(shù)視野，結(jié)石清除徹底，是一種相對安全的手術(shù)方法[5]。鑒于此，本研究進一步探討碩通鏡下鈥激光碎石清石術(shù)治療腎結(jié)石的清除效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年6月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者80 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，各40 例。研究組中，男26例，女14 例；年齡24~78 歲，平均（48.95±5.76）歲；左腎結(jié)石22 例，右腎結(jié)石18 例；病程1~17年，平均（8.37±1.06）年；結(jié)石直徑1.5~3.7 cm，平均（2.29±0.22）cm。對照組中，男27 例，女13 例；年齡24~77歲，平均（49.23±5.85）歲；左腎結(jié)石21 例，右腎結(jié)石19例；病程1~18年，平均（8.68±1.17）年；結(jié)石直徑1.5~3.6 cm，平均（2.27±0.24）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經(jīng)CT、尿路平片、超聲等檢查確診者；②均為單側(cè)結(jié)石者；③意識清楚，能夠配合相關(guān)操作者。排除標準：①肝腎功能損害嚴重者；②合并尿路感染者；③合并其他類型結(jié)石者；④凝血功能障礙者；⑤合并其他嚴重內(nèi)科疾病者；⑥認知障礙或精神疾病者。

1.3 方法

對照組行PCNL：實施全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，先取截石位，將輸尿管在膀胱鏡輔助下插入，成功后更換成俯臥位。在B 超定位下進行穿刺，穿刺點為11 肋間或12 肋下腋后線與肩胛角線間，直至目標盞，導(dǎo)絲沿穿刺點置入。沿導(dǎo)絲使用筋膜擴張器擴張穿刺通道至18F，留置剝皮鞘，建立取石通道，置入腎鏡，再次對結(jié)石位置、大小進行觀察，確定后使用鈥激光碎石，結(jié)石清除干凈后，拔除輸尿管導(dǎo)管，置入腎造瘺管于雙J管，結(jié)束手術(shù)。

研究組行碩通鏡下鈥激光碎石清石術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，將碩通組合鏡組合完成，逆行進鏡至膀胱，通過輸尿管口進入輸尿管，到達結(jié)石下方或腎盂輸尿管連接處附近，留置F11.5/13.5 的硬性輸尿管通道外鞘，并同時退出F7.5/11.5 標準鏡。在F11.5/13.5 硬性輸尿管通道外鞘的末端連接碩通鏡的灌注吸引器，建立成灌注與負壓吸引的工作通道，形成密閉通道。然后將F4.5/6.5 碎石鏡經(jīng)硬性輸尿管通道外鞘進入輸尿管上段或腎臟集合系統(tǒng)，尋找結(jié)石位置后置入200 μm 鈥激光光纖，調(diào)節(jié)鈥激光主機的頻率和能量，將結(jié)石逐一擊碎成碎片狀或粉末狀。部分伴有腎下盞結(jié)石患者，加用輸尿管軟鏡進行碎石。退出碎石鏡后置入輸尿管軟鏡進行碎石。在整個手術(shù)過程中同時利用負壓吸引清除結(jié)石碎片和粉末。檢查未見明顯結(jié)石殘留后，停止灌注和負壓吸引，退鏡，同時觀察輸尿管粘膜的損傷情況，留置F5D-J 管。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者圍手術(shù)期指標、結(jié)石清除效果及并發(fā)癥總發(fā)生率。①圍手術(shù)期指標。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。②比較兩組患者結(jié)石清除率。結(jié)石清除判斷標準[6]：術(shù)后1 個月進行CT 或腎-輸尿管-膀胱攝影檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石，或結(jié)石直徑＜3 mm，且患者臨床癥狀均消失為結(jié)石清除。③并發(fā)癥包括血尿、發(fā)熱、輸尿管損傷、石街。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較

研究組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較（±s）

對照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值75.64±6.45 51.58±5.63 17.774 0.000 59.12±5.34 23.43±3.59 35.080 0.000 9.29±2.17 6.35±1.22 7.469 0.000組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時間（d）

2.2 兩組患者結(jié)石清除率與并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組結(jié)石清除率高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者結(jié)石清除率與并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

腎結(jié)石發(fā)病機制復(fù)雜，主要是腎臟內(nèi)異常積聚有機基質(zhì)與部分晶體物質(zhì)導(dǎo)致，已成為泌尿系最常見的疾病，高發(fā)于腎盂、腎盞等部位，常伴有疼痛與血尿等癥狀，對患者生活與工作造成較大困擾[7]。隨著國民生活水平不斷提高，飲食越來越豐富，高糖、高鈣、高蛋白、低纖維飲食使得腎結(jié)石發(fā)生率日益升高，如何徹底清除結(jié)石，最大程度保護腎功能一直是臨床研究的重點與難點[8]。既往臨床治療腎結(jié)石以開放式手術(shù)為主，雖能清除結(jié)石，但創(chuàng)傷較大，易損傷腎功能，影響患者術(shù)后恢復(fù)。隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，腔內(nèi)治療技術(shù)廣泛用于臨床，使得腎結(jié)石手術(shù)達到微創(chuàng)甚至無創(chuàng)，越來越多的患者從中受益[9]。

目前臨床治療腎結(jié)石常用的微創(chuàng)手術(shù)較多，不同手術(shù)方式均展現(xiàn)出一定優(yōu)勢。PCNL 為常用術(shù)式，具有取石干凈、操作簡單等優(yōu)勢，對機體創(chuàng)傷較小，但術(shù)中操作易損傷腎輸尿管，若手術(shù)經(jīng)驗不豐富的醫(yī)師甚至?xí)?dǎo)致置鞘失敗、損傷黏膜、大出血，影響患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。碩通鏡碎石術(shù)是一種新的手術(shù)方法，由碎石鏡、標準鏡、負壓吸引裝置等組成，視野清晰，便于術(shù)者清楚的觀察結(jié)石情況，清除結(jié)石較為徹底，碎石后，利用負壓吸引器將結(jié)石碎塊與粉末吸除干凈，治療更加安全、高效[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、住院時間短于對照組 （P＜0.05），出血量低于對照組（P＜0.05），結(jié)石清除率高于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明腎結(jié)石患者采用碩通鏡下鈥激光碎石清石術(shù)治療效果優(yōu)于PCNL，術(shù)中清石率高、出血量少，手術(shù)所需時間短，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。碩通鏡下鈥激光碎石清石術(shù)治療腎結(jié)石優(yōu)勢突出，主要體現(xiàn)在以下方面：①具有較高的結(jié)石清除率。碩通鏡的末端與液體灌注系統(tǒng)、負壓吸引系統(tǒng)相連接，會形成一個閉合系統(tǒng)，不僅會使腎盂負壓增加，還會增大液體灌注量，術(shù)者術(shù)中操作時能夠獲得較為清晰的術(shù)野，及時吸除碎石屑，避免碎末導(dǎo)致灌注液渾濁；術(shù)中負壓吸引通過吸附結(jié)石，避免結(jié)石漂移出現(xiàn)逃逸，另外對盲區(qū)外的結(jié)石也有吸附作用，一定程度上提高清石率[13]。②并發(fā)少、安全性高。在碩通鏡下置入輸尿管通道鞘能夠減少對輸尿管的損傷，且在直視下進行鈥激光碎石，可避免對黏膜造成損傷；術(shù)中同步液體灌注與負壓吸引可保證碎石在低腎盂壓狀態(tài)下進行，減少水中毒、尿源性膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險；循環(huán)灌注可及時帶走鈥激光產(chǎn)生的熱量，避免黏膜熱損傷發(fā)生，減少血尿出現(xiàn)，達到較為安全、高效的清石效果[14-15]。③同步進行碎石、清石，一次性達到凈石作用，省去術(shù)后等待排石階段，患者接受度更高。④經(jīng)濟效益、社會效益突出。碩通鏡設(shè)備經(jīng)濟耐用，不易出現(xiàn)損耗，使用時間長，符合當(dāng)前醫(yī)改政策；手術(shù)操作簡單，臨床醫(yī)師易掌握，且符合生物工程學(xué)，不易產(chǎn)生疲勞；碩通鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石效果確切，屬于微創(chuàng)性手術(shù)，越來越多的患者從中受益，已獲得臨床與患者認可，具有較為廣闊的應(yīng)用前景。

綜上所述，碩通鏡下鈥激光碎石清石術(shù)治療腎結(jié)石較PCNL 效果更佳，手術(shù)操作時間短，結(jié)石清除較高，利于減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，加快患者術(shù)后恢復(fù)。