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    “補(bǔ)虛治形”理論的繼承創(chuàng)新*

    2021-11-29 17:39:20葉之華李瀚旻2
    關(guān)鍵詞:景岳全書張景岳形質(zhì)

    陳 乞 葉之華 李瀚旻2,△

    1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2018級博士研究生班 (湖北 武漢, 430061) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 3.湖北省中醫(yī)院肝病研究所 4.湖北省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 5.中醫(yī)肝腎研究及應(yīng)用湖北省重點實驗室

    “形體”理論源于《內(nèi)經(jīng)》,后世醫(yī)家胡文煥、吳鞠通多有繼承,唯張景岳在繼承的基礎(chǔ)上發(fā)揮頗多,有專篇《治形論》專門論述“形體”的辨識與治療,系統(tǒng)提出“補(bǔ)虛治形”的理論。張氏認(rèn)為“形體”為人生命之首,“無形則無吾矣”。“形體”既包含臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、皮毛、血肉、肢體等有形之體,又包含人之言、動、視、聽、俊、丑、美、惡、勇、怯、智、愚等特質(zhì)。形體與精血密切聯(lián)系,均源于真陰的化生,是為真陰之象。形體衰敗是真陰虛損的外在體現(xiàn),治形重在填補(bǔ)真陰,由此建立“補(bǔ)虛治形”理論。

    李瀚旻教授將“形體毀壞”推進(jìn)到病理損傷的認(rèn)識,揭示虛證本質(zhì)的生物學(xué)基礎(chǔ)是病理損傷與再生修復(fù)失衡[1-5],同時連接真陰精血與精髓的聯(lián)系,揭示髓本質(zhì)的生物學(xué)基礎(chǔ)是干細(xì)胞及其組織微環(huán)境[6,7],闡明中醫(yī)藥對干細(xì)胞及其組織微環(huán)境恢復(fù)形體的療效機(jī)制,繼承創(chuàng)新“生機(jī)學(xué)說”、“肝主生發(fā)”的理論[2,8-10],提出“補(bǔ)腎生髓成肝”的治療法則[5, 11],創(chuàng)新發(fā)展“補(bǔ)虛治形”理論。

    1 對“形體”的認(rèn)識

    “形體”一詞在《內(nèi)經(jīng)》中早有論述,如“形體不蔽,精神不散,亦可以百數(shù)”、“丈夫……七八,肝氣衰筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極。”說明形體為生命之基,并且有賴于腎臟精血的充養(yǎng)。

    明代張景岳在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上提出生命首在于形體,形體是承載生命的本體,沒有形體就沒有人的存在?!毒霸廊珪髦忆洝ぶ涡握摗吩唬骸拔崴杂写髽氛?,為吾有形。使吾無形,吾有何樂?是可見人之所有者唯吾,吾之所賴者唯形耳!無形則無吾矣,謂非人身之首務(wù)哉”。正是因為形體的重要性,固養(yǎng)生先養(yǎng)形,治病先治形,即“然則善養(yǎng)生者,可不先養(yǎng)此形,以為神明之宅;善治病者,可不先治此形,以為興復(fù)之基乎”。

    清代吳鞠通在《溫病條辨·雜說·形體論》曰:“人可不識人之形體以為生哉!醫(yī)可不識人之形體以為治哉!”,再次強(qiáng)調(diào)形體對人體生命的重要性以及治形對治病的重要性。既然形體如此重要,那“形體”到底是什么呢?

    明代胡文煥在《養(yǎng)生導(dǎo)引法·老人門·修真書六字訣》中解釋到:“形,指形體,包括臟腑、經(jīng)脈、筋骨、皮毛以及血肉等有形之體。”吳鞠通亦支持該觀點,其在《溫病條辨·雜說·形體論》云:“《內(nèi)經(jīng)》之論形體,頭足腹背,經(jīng)絡(luò)臟腑,詳矣”。而張景岳認(rèn)為除卻臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、皮毛、血肉、肢體外,形體應(yīng)當(dāng)具有更廣泛的定義,其云:“第形之為義,其義甚微,如言動視聽,非此形乎?俊丑美惡,非此形乎?勇怯愚智,非此形乎?死生安否,非此形乎?”(《景岳全書·傳忠錄·治形論》),故人之言、動、視、聽、俊、丑、美、惡、勇、怯、智、愚等均是形體的外在表現(xiàn)。同時,張景岳將形體分為內(nèi)形和外形,即易被情志所傷的“府舍”內(nèi)形和被勞役所傷的“筋骨”外形,出現(xiàn)“內(nèi)形傷則神氣為之消靡,外形傷則肢體為之偏廢,甚至肌肉盡削”等形體衰敗的表現(xiàn)。

    2 形體與精血真陰

    2.1 形質(zhì)精血,真陰之象 形體與精血的關(guān)系,張景岳認(rèn)為“形質(zhì)所在,無非血之用”,形由精生?!八^陰者,即吾之精而造吾之形也”(《類經(jīng)圖翼·大寶論》),又云“蓋形言其外,精言其內(nèi)”(《景岳全書·傳忠錄·天年論》),則闡明了形體與精血的緊密關(guān)聯(lián)系,精為形的基礎(chǔ),形為精的外在體現(xiàn),無精則無形?!熬葱我?,形即精血也,天一生水,水即形之祖也”(《景岳全書·傳忠錄·治形論》),說明形體與精血互不可分,非精血無以立形體之基。又“陰為精、陰成形,此精此形,即真陰之象”,說明精血、形體與真陰息息相關(guān),二者為真陰之象?!毒霸廊珪るs證謨·虛損》中言“陰為天一之根, 形質(zhì)之祖, 故凡損形質(zhì)者, 總曰陰虛, 此大目也?!贝颂帯瓣帯?、“形質(zhì)之祖”均指“真陰”,“陰虛”即精虛,說明“真陰”為形體、精血的生化之源,真陰虧虛即導(dǎo)致形質(zhì)毀壞。“形以精成,而精生于氣,所以成立吾身者,即真陰之氣也”(《類經(jīng)圖翼·大寶論》)亦證明形體、精血皆來源于真陰的化生。因此,景岳認(rèn)為“觀形質(zhì)之壞與不壞,即真陰之傷與不傷,此真陰之象,不可不察也”(《類經(jīng)圖翼·求正錄·真陰論》)。由此看來,形質(zhì)衰敗是真陰虛損的外在表現(xiàn)。

    2.2 補(bǔ)虛治形,治貴精一 真陰虧虛,精血無以化生,形體毀壞,張景岳倡導(dǎo)“治形之法,非止一端,而形以陰言,實唯精血二字足以盡之”,又“故凡欲治病者,必以形體為主;欲治形者,必以精血為先,此實醫(yī)家之大門路也”(《景岳全書·傳忠錄·治形論》,二者均說明治形的重點在補(bǔ)精血。精血、形體乃真陰化生,治病求本,本在真陰。張景岳謂:“腎有精室,是曰命門,為天一所居,即真陰之腑”(《類經(jīng)圖翼·求正錄·真陰論》),指出命門為真陰之腑,而腎為真陰之臟。又云“欲治真陰,而舍命門,非其治也”。因此治療命門真陰,即是治腎。腎主藏精,腎為真水,宜“有補(bǔ)無瀉”,即張景岳所言“真陰既虛,則不宜再瀉”。又參“若精氣大損,年力俱衰,真陰內(nèi)乏,虛痰假火等癥,即從純補(bǔ),猶嫌不足,若加滲利,如實漏厄矣”。對于滋補(bǔ)真陰,張景岳主張純補(bǔ),反對淡滲利濕。因此,對于形質(zhì)毀壞、真陰虧損之證,首當(dāng)滋陰補(bǔ)腎,填補(bǔ)陰精,興復(fù)形體之基,并在填補(bǔ)真陰精血的基礎(chǔ)上恢復(fù)陽氣,此即景岳獨特的“補(bǔ)虛治形”思想。

    然“補(bǔ)虛治形”之法,景岳主張當(dāng)以“治貴精一”,宜“純補(bǔ)”、“重補(bǔ)”。《景岳全書·傳忠錄·論治篇》中云:“故凡施治之要,必須精一不雜……與其制補(bǔ)以消,孰若少用純補(bǔ)以漸而進(jìn)之為愈也;與其制攻以補(bǔ),孰若微用純攻而再之為愈也”。因此,“治貴精一”的思想內(nèi)涵既包含治療方法的精專,又包含藥物藥性的精一。治療方法宜純補(bǔ)重補(bǔ),代表方有左歸丸、右歸丸、左歸飲、右歸飲等。藥物藥性的精一寓有量大力專之意,臨床上重用熟地滋陰補(bǔ)腎、益精填髓?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》又謂:“形不足者溫之以氣,精不足者補(bǔ)之以味。” 這里“味”是指味厚的藥物,如熟地,肉蓯蓉,鹿角膠等藥物。熟地,味甘厚,專入肝腎二經(jīng),具有補(bǔ)血滋陰,益精填髓的功效。在歷代醫(yī)家中靈活運用熟地的集大成者當(dāng)屬張景岳,將熟地比作“藥中四維”之一的“藥中良相”,并指出熟地為“實精血形質(zhì)第一品純厚之藥”且“能補(bǔ)五臟真陰”。在《景岳全書·本草正》濕草部開篇講述熟地“陰性緩,熟地非多,難以奏效”,建議重用,藥量少至一二兩,多至一斤??赡苡捎诋?dāng)時人們對肝臟本體病變認(rèn)識的局限,張景岳鮮少直接重用熟地治療肝病。但是,追溯歷代書籍文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),明代《普濟(jì)方·肝臟門》中記錄“地黃丸(出圣惠方)治療‘腎氣虧損,不能生肝’的肝虛證”;清代陳士鐸在《辨證錄·臌脹門》所述:“方用消毒丹”,以熟地補(bǔ)益腎精,使得腎臟蒸騰氣化正常而治療水臌病;近現(xiàn)代善用熟地黃的裘沛然大師,常采用補(bǔ)瀉兼施法治療肝病時多在方中加入熟地獲得良效[12]。因此,無論是純補(bǔ)腎陰陽之左歸丸、右歸丸,還是滋陰補(bǔ)腎之重用熟地,均是“治貴精一”的具體體現(xiàn)。

    3 “補(bǔ)虛治形”與肝藏病證

    張景岳認(rèn)為:“夫無形則無患,有形必有毀”(《類經(jīng)圖翼·大寶論》)。肝藏(以肝臟為中心的結(jié)構(gòu)功能體系)作為有形之本體的重要生命器官及其相關(guān)組織,為多種損傷源之首沖,易致毀損。臨床上肝病患者常見面色晦暗發(fā)黃、形體消瘦、神疲乏力、納差食少、爪甲枯槁等癥狀,即“形體毀壞”之征?!额惤?jīng)圖翼·求正錄·真陰論》云:“觀形質(zhì)之壞與不壞,即真陰之傷與不傷,此真陰之象,不可不察也”。因此,肝病患者形體衰敗的臨床癥狀是為肝腎真陰虧虛之象。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》確立的“虛則補(bǔ)之,損者益之”的治療法則,肝腎真陰虧虛證,法當(dāng)補(bǔ)肝益腎、滋陰填精。然而,以宋代錢乙、明代萬密齋為代表的眾多醫(yī)家主張“肝無補(bǔ)法”。張元素在維護(hù)“肝無補(bǔ)法”的基礎(chǔ)上,另辟蹊徑提出“補(bǔ)腎即為補(bǔ)肝”,其《臟腑標(biāo)本寒熱虛實用藥式》云“腎為肝之母,故云肝無補(bǔ)法,補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝也”。明代李中梓綜合前人經(jīng)驗,提出“肝腎同治”,其曰“東方之木,無虛不可補(bǔ),補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”(《醫(yī)宗必讀》)。張景岳在《質(zhì)疑錄》中專論“肝無補(bǔ)法”,提出“故謂肝無補(bǔ)法,以氣之不可補(bǔ),而非肝血不可補(bǔ)”,打破了“肝病不可補(bǔ)”的桎梏,但并未對“肝腎同治”辨治肝病作詳細(xì)闡述。肝腎二臟聯(lián)系密切,肝病從“肝腎論治”具有深厚的理論基礎(chǔ)。從經(jīng)絡(luò)循行來說,肝腎兩經(jīng)皆起于足,循肢體內(nèi)側(cè)入胸腹,通過經(jīng)絡(luò)交會和奇經(jīng)之灌注而相通。從五行歸屬來說,肝屬木,腎屬水,水為木之母,木為水之子,水涵則木榮。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言:“腎生骨、髓,髓生肝”,腎為肝之母,肝為腎之子,二者母子相生。從精血互生來說,先后天之精藏于腎,血藏于肝?!熬撸梢病?《諸病源候論》),又言“精不泄,歸精于肝而化清血”,說明腎所藏之精與肝所藏之血二者同源且相互轉(zhuǎn)化,即“乙癸同源”。從陰陽互補(bǔ)來說,肝腎同居下焦,腎為陰陽之根本,腎陰滋養(yǎng)肝陰,腎陽溫煦肝陽,肝腎之陰陽相通,相互協(xié)調(diào)和制約。總之,肝腎實為一源,二者息息相關(guān),并且相互影響、相互制約。正是由于這種生理上的緊密聯(lián)系,使得肝腎二臟在病理上相互影響,腎虛致肝虛(母病及子),肝虛致腎虛(子病及母),終致肝腎同病,或虛同虛,表現(xiàn)為肝腎陰虛及肝腎精虛證。故肝臟病治療時當(dāng)“肝腎同治”,或滋補(bǔ)肝腎之陰,或填補(bǔ)肝腎精血。因此,“滋陰補(bǔ)腎、填補(bǔ)精血”作為肝臟病“補(bǔ)虛治形”的重要手段之一,在臨床辨治肝臟及其相關(guān)病證中廣泛應(yīng)用。

    4 “補(bǔ)虛治形”的創(chuàng)新發(fā)展

    在張景岳“宏觀形體”認(rèn)識的基礎(chǔ)上,李瀚旻教授通過一系列臨床及實驗研究將“宏觀形體”推進(jìn)到“微觀形體”?!拔⒂^形體”主要是指非肉眼所觀察到的形體變化,主要通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)與方法建立相關(guān)指標(biāo)體系。如將能準(zhǔn)確測量的反映肝損傷與肝再生變化(肝功能減退、肝臟組織學(xué)損傷、再生障礙或紊亂等)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)作為“肝腎精虛”證的客觀量化指標(biāo)形成有機(jī)組合的指標(biāo)體系[4,5],包括生化檢測指標(biāo)、肝臟儲備功能指標(biāo),組織病理學(xué)指標(biāo)等等[11,13,14]。從生機(jī)學(xué)說的新視角提出“虛證本質(zhì)的生物學(xué)基礎(chǔ)是病理損傷與再生修復(fù)失衡[1-5],肝腎精虛諸證的生物學(xué)基礎(chǔ)是肝損傷與肝再生失衡”的新認(rèn)識[4, 13, 15],創(chuàng)新發(fā)展“虛積互生”的病因病機(jī)[3]。中醫(yī)藥調(diào)控肝再生是“補(bǔ)虛治形”的重要防治手段之一,采用“補(bǔ)腎”的治療手段,通過影響肝干細(xì)胞及其組織微環(huán)境,調(diào)控肝再生修復(fù)機(jī)制的“補(bǔ)腎生髓成肝”法是其新的治療法則之一[5]。無論是重用熟地黃,還是地五養(yǎng)肝膠囊、左歸丸的應(yīng)用,均是 “補(bǔ)腎生髓成肝”治則的具體體現(xiàn),也是中醫(yī)藥“補(bǔ)虛治形”以恢復(fù)和調(diào)控肝損傷與肝再生平衡的重要治療手段?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,熟地黃提取物具有護(hù)肝、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)骨髓干細(xì)胞分化、抑制免疫、抗腫瘤、改善腸道微生態(tài)等作用。目前從熟地黃中分離出梓醇、多糖、寡糖等70多種化合物,藥理實驗證明,熟地黃水提物能促進(jìn)實驗鼠骨髓造血干細(xì)胞以及祖細(xì)胞的增殖分化[16]。

    許多臨床及實驗研究證實,體現(xiàn)“補(bǔ)腎生髓成肝”治療法則地五養(yǎng)肝膠囊及左歸丸可通過多種路徑改善肝再生紊亂、改善肝再生微環(huán)境、促進(jìn)正常肝再生[17-19]。一項RCT臨床研究發(fā)現(xiàn),地五養(yǎng)肝膠囊單用或聯(lián)合抗病毒藥物治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎能提高其組織學(xué)應(yīng)答率,降低肝硬化發(fā)生率及肝癌發(fā)生風(fēng)險[20]。

    利用透過性支持物建立骨髓干細(xì)胞與肝細(xì)胞共培養(yǎng)體系,在其中加入10%左歸丸含藥血清是促進(jìn)骨髓干細(xì)胞轉(zhuǎn)化肝細(xì)胞、并維持肝細(xì)胞功能的較好培養(yǎng)條件。在誘導(dǎo)培養(yǎng)骨髓干細(xì)胞轉(zhuǎn)化肝細(xì)胞的過程中收集培養(yǎng)細(xì)胞,進(jìn)行差異蛋白質(zhì)質(zhì)譜分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),左歸丸影響骨髓干細(xì)胞轉(zhuǎn)化肝細(xì)胞的關(guān)鍵蛋白質(zhì)主要包括:14-3-3蛋白、葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78、組蛋白H4和肝細(xì)胞的多種酶類。采用酵母雙雜交系統(tǒng)和免疫共沉淀技術(shù)研究關(guān)鍵蛋白質(zhì)的相互作用機(jī)制,發(fā)現(xiàn)左歸丸可能是通過影響骨髓干細(xì)胞轉(zhuǎn)化肝細(xì)胞過程中的關(guān)鍵蛋白質(zhì)與其他多種蛋白質(zhì)協(xié)調(diào)作用:主要包括組蛋白H4與NPTX1、CAT、OGG1、IMA5、VIME、GSTA5、TM196、NEST、DDX25相互作用;GRP78與醛脫氫酶等18種酶類蛋白質(zhì)相互作用;14-3-3蛋白與 NMS、IMA5、EF2、 CARD9、RAF1等相互作用[21,22]。采用基因芯片和Western Blot研究左歸丸對交叉性別骨髓移植小鼠肝組織相關(guān)信號通路基因表達(dá)的影響,結(jié)果表明,左歸丸可能通過影響Wnt、MAPK、TGF-β、JAK-STAT、Toll樣受體等多個信號通路的基因表達(dá)而調(diào)控肝再生[23]。

    5 討論

    張景岳在前人基礎(chǔ)上認(rèn)為“宏觀形體”為人生命之首,形體精血均來源于真陰,形體衰敗與真陰虧虛密切相關(guān),“形質(zhì)毀壞”是為“真陰虧虛”外在表現(xiàn)。因此,“治形”之法當(dāng) “滋陰補(bǔ)腎”、“肝腎同治”,治宜純補(bǔ)重補(bǔ)、“治貴精一”,尤為重用熟地,方用左歸丸、右歸丸。由此形成完整的“補(bǔ)虛治形”理論體系。李瀚旻教授繼承發(fā)展“補(bǔ)虛治形 ”理論,將“形質(zhì)毀壞”的“宏觀形體”細(xì)化至“微觀形體”,提出“虛證本質(zhì)的生物學(xué)基礎(chǔ)是病理損傷與再生修復(fù)失衡[1]”、“肝腎精虛諸證的生物學(xué)基礎(chǔ)是肝損傷與肝再生失衡”的新認(rèn)識。并強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥調(diào)控肝再生是“補(bǔ)虛治形”的重要手段,“補(bǔ)腎生髓成肝”是“補(bǔ)虛治形”的具體治則之一。臨床及實驗揭示體現(xiàn)“補(bǔ)腎生髓成肝”治則的地五養(yǎng)肝膠囊及左歸丸可通過多種途徑改善患者肝再生紊亂及肝再生微環(huán)境,促進(jìn)正常肝再生,從而防治肝臟疾病。

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