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    張錫純治肝四法探析*

    2021-11-29 17:39:20黃萬凌
    關(guān)鍵詞:張錫純平肝元氣

    湯 琪 黃萬凌 張 超 陳 剛,△

    1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 (湖北 武漢, 430065) 2.湖北中醫(yī)藥高等??茖W(xué)校中醫(yī)系

    張錫純(1860-1933年),河北鹽山縣人,著名中西醫(yī)匯通派醫(yī)家。張錫純在自序中說:“夫事貴師古也,非以古人之規(guī)矩、準繩限我也,惟藉以瀹我性靈,益我神智[1]?!睆埵喜┞勆扑迹灾袇⑽?,對理、法、方、藥頗多創(chuàng)見,其學(xué)風(fēng)篤實,說理透徹,一藥一方必躬親實踐,方載之于書,終成一代臨床大家。肝為陰盡陽生之臟,氣機生發(fā)之肇始,其性調(diào)暢敷和,喜條達而惡抑郁。肝又為將軍之官,寄旺相火,一旦肝氣橫恣,怒木直上,極易攻沖影響他臟,故有“百病生于郁”“肝為五臟之賊”的說法。肝病見證繁多,以法統(tǒng)之,或能執(zhí)一不失。張錫純對肝病的治療及用藥既繼承前賢,又獨悟出新,力求方證絲絲入扣,投之每收桴鼓之效。筆者總結(jié)張錫純散肝、平肝、補肝、斂肝四法,以冀能對臨床起參考和借鑒作用。

    1 散肝法

    散者,即升發(fā)條達之意。肝于五行屬木,木性條達,故方書云:肝以斂為瀉,以散為補。

    1.1 補以散之 古今論及肝郁成因,大抵以實證居多,其實肝虛致郁亦不少。張錫純所治因肝虛不能條達的患者,常見脅痛、肢痛、二便不通等肝郁證候,其疼痛之劇,大類實證,此時雖疏肝、平肝、柔肝之藥迭進,難見寸效。細察其因,多因勞累過度、情懷惱怒或抑郁而發(fā),詳審其情,多見精神昏聵、左脈微弱等肝虛癥狀。張錫純常以補養(yǎng)肝氣法,少佐流通血氣之品。首選大劑黃芪,取其溫升之性,補以通之。張錫純認為:“肝屬木而應(yīng)春令,其氣溫而性喜條達,黃芪之性溫而上升,以之補肝原有同氣相求之妙用”[1]。除黃芪外,張錫純還極為賞用山茱萸,認為其“稟木氣最厚,酸收之中,大具有開通之力”,俾肝氣壯旺,自能升發(fā)上達,不致下郁作疼。

    1.2 木郁達之 外感六淫之邪,內(nèi)傷七情,均易導(dǎo)致肝氣郁結(jié), 氣機不暢,出現(xiàn)脅痛、脘腹脹滿疼痛、心煩易怒等臨床表現(xiàn)。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“木郁達之”的原則,應(yīng)采用疏肝解郁法,但病情變化多端,應(yīng)明辯詳審,分而論之。肝郁兼氣逆上沖者,應(yīng)疏肝平肝,宜用疏肝降逆之桂枝;肝郁并氣陷者,應(yīng)疏肝升陽,當(dāng)用疏肝舉陷之柴胡;肝郁化熱、陰虛體弱者,應(yīng)清肝解郁,藥選涼而能散之茵陳;肝郁乘脾土者,法宜疏肝運脾,佐入疏肝化滯之生麥芽。張氏在辨證基礎(chǔ)上根據(jù)兼證而靈活論治,因人制宜之法吾輩當(dāng)明悟而廣其用。

    此外,當(dāng)選用疏肝解郁常法不奏效時,可斟酌選用化氣解郁法。此法緣于張錫純使用金鈴子散治療肝郁化火之脅痛時,有效亦有不效者,悟及金鈴子散雖能開肝經(jīng)之郁,卻不能氤氳化氣。所謂化氣者,無事開破,能使氣之郁者,融化于無形[1]。加入乳香、沒藥等香竄化氣之品,投之甚效。

    1.3 厥陰不治,求之陽明 張錫純云:厥陰不治,求之陽明。厥陰為肝,陽明為脾胃,此法發(fā)端于《內(nèi)經(jīng)》?!督饏T》亦謂:“知肝之病,當(dāng)先實脾[2]?!鼻宕S坤載可謂深明其理:“木氣不達,實賴土氣以達焉[3]。”張錫純發(fā)揮其義:“五行之土原能包括金木水火四行,人之脾胃屬土,其氣化之敷布,亦能包括金木水火諸臟腑。所以脾氣上行則肝氣自隨之上升,胃氣下行則膽火自隨之下降也[1]?!?/p>

    張錫純認為此法為治肝不二法門:肝失條達者,當(dāng)補中運脾,俟脾胃氣機健運,自能舒發(fā)肝氣,則肝郁自解。仲景小柴胡湯、吳茱萸湯之用姜、棗,正是此理。張氏所擬升降湯,治療肝郁脾弱證,見胸脅脹滿、納呆食少等癥狀。方以大劑參、芪、術(shù)、廣皮、川樸、雞內(nèi)金、生姜等藥,補益中焦,升降脾胃為主,僅用少量桂枝、川芎舒達肝氣,為方中佐助之品,俾中焦氣化健旺,肝臟氣機自能恢復(fù)蓬勃生發(fā)之機。

    2 平肝法

    平者,平肝之橫恣也。肝將軍之官,其性為剛,橫沖撞逆,因此有平肝之法。張錫純指出,平肝法只可暫用而不能長用。因為肝性條達,為氣化發(fā)生之始,過平則傷損人身氣化。

    2.1 金以制木 凡驚癇、癲狂、眩暈、腦充血等腦病,屬上盛下虛、肝火上炎證者,可用金以制木法。張錫純常選用五金之品以鎮(zhèn)肝,如鐵銹、鉛灰、金銀箔、代赭石等,張錫純創(chuàng)制的鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、一味鐵氧湯即含有此品。張錫純闡明其理:“其善治上盛下虛之證者,因其性重墜,善引逆上之相火下行[1]?!比粜杈梅?,最好輔以補運脾胃藥,使金屬及寒涼藥物不致有敗胃之虞。

    重鎮(zhèn)之法若單用之,或可導(dǎo)致病情加劇。張錫純最初所擬鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯,并無生麥芽、茵陳、川楝子等條達肝木之品。將其用于臨床,有患者服藥后病覺氣血攻沖更甚,病反增劇,由此悟得肝為將軍之官,其性為剛,若僅用藥制之鎮(zhèn)之,可能激發(fā)其抗力。張錫純創(chuàng)造性地在鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯中加入生麥芽、茵陳、川楝子,順木之性使不抑郁,則無此弊,值得我們在臨床上思考借鑒。

    2.2 潤藥柔肝 其人素稟肝旺之體,或肝郁化火傷陰,久病肝陰耗損等因素,導(dǎo)致肝失柔潤、肝體板硬,更增其剛怒之性,出現(xiàn)肝火肝氣妄動之癥,當(dāng)用潤藥柔肝法。張錫純選用脂液豐富的潤藥以柔肝養(yǎng)血,即所謂“潤則肝體柔和,而肝火肝氣長寧靜”。柔潤之品,當(dāng)歸、芍藥、柏子仁、阿膠、玄參、枸杞隨證選用。同時宜用活血之品佐之,張錫純認為三七是化瘀生新之要藥,除服湯藥外,宜另服三七粉,每日3次,每次1.5~6.0 g,則肝體之木硬,指日可柔。張錫純還指出久服潤藥影響脾胃運化,因此潤法亦不宜長用。

    3 補肝法

    補者,虛者補之也。肝病以陽氣為用,實證居多,肝之氣血陰陽作為發(fā)揮肝用的物質(zhì)基礎(chǔ),常有虧耗之時。然而肝虛證常與他證駁雜,殊難分辨,張錫純在補養(yǎng)肝氣方面多有闡發(fā),故介紹之。

    3.1 溫養(yǎng)肝氣 肝氣虛證人多不識,溫補肝氣法人所少用。肝氣虛弱,不能條達,郁于脅下則痛,不能散布相火,溫養(yǎng)脾胃,則食少納呆,醫(yī)者或責(zé)之肝郁實證,或責(zé)之脾胃虛弱,投藥往往不應(yīng)。若細審病狀,必有肝虛見證。張錫純治邑王時女案,患者年方二十,常感心中寒涼,伴納呆形瘦,醫(yī)者大多予補運中宮,溫養(yǎng)相火,經(jīng)診治年余,病仍如故。張錫純察其左脈微弱不起,斷言此因肝虛所致。其父疑而問之,張錫純解釋其中緣由:肝位于右而氣化于左,患者必覺左半身不及右半身,是肝虛明征,詢之果然。用生黃芪八錢大補肝氣,張錫純凡遇肝氣虛弱,不能條達之證,一切補肝藥不效者,皆重用黃芪,少佐柴胡、川芎舒達肝郁,助氣化敷布,干姜三錢暖脾中相火,服藥后須臾左側(cè)即能安臥,數(shù)劑后諸恙如失。

    3.2 升肝舉陷 前人治療氣陷,多從脾主升清著手,張錫純獨出機杼,從肝論治。皆因肝木主升,其人肝氣素虛,操勞過甚,或怒傷肝氣,常有肝氣下陷之虞,當(dāng)用升肝補肝舉陷法。張錫純擬升肝舒郁湯,專為婦女肝氣下陷所致陰挺而設(shè),組成為生黃芪(六錢)、當(dāng)歸(三錢)、知母(三錢)、柴胡(一錢五分)、生明乳香(三錢)、生明沒藥(三錢)、川芎(一錢五分)。陰挺即子宮下垂,張錫純認為此證由肝氣虛弱,郁而下陷所致,因為肝主筋,且肝經(jīng)過陰器,陰挺之狀,類筋之所結(jié)。方中黃芪與柴胡、川芎共用,補肝疏肝,升陽舉陷;當(dāng)歸與乳香、沒藥并用,養(yǎng)肝理肝,化氣解郁,諸藥皆溫?zé)?,恐激沖肝中相火,加一味知母,寒溫相濟。

    4 斂肝法

    斂者,斂其耗散也。肝主疏泄,腎主蟄藏,一泄一藏,共同維持腎精、元氣的正常功能,而病理狀態(tài)下,肝氣一旦疏泄過度,則有元氣耗散、腎不納氣、腎精不固之虞,張錫純所立斂肝法正當(dāng)其用。

    4.1 斂肝固脫 張錫純認為,元氣將脫之急危重癥,雖然不都因肝病所致,仍應(yīng)急則治標,宜斂肝固脫。蓋人身元氣,根源于腎,宣通于肝,元氣上行下達,由肝敷布全身,元氣之耗散將脫,亦因肝疏泄過度。張錫純詳細描述了元氣將脫的癥狀:“其病狀多大汗不止,或少止復(fù)汗,而有寒熱往來之象?;蛭O至于戴眼,不露黑睛;或無汗而心中搖搖,需人按??;或兼喘促[1]?!贝税Y張錫純擬來復(fù)湯治之,方中山茱萸重用至二兩,取其味酸,稟木氣最厚,專入肝經(jīng)補虛斂肝,人參、代赭石、龍牡助之,藥力專攻,能挽回元氣于烏有之鄉(xiāng)。

    古人治元氣將脫,專設(shè)一味獨參湯,張錫純認為,元氣上脫山茱萸功用遠勝人參。元氣上脫者不可以用紅參,因紅參氣溫而升,恐令人氣高不返,元氣下脫者或有效,元氣上脫者斷不可服,此理喻嘉言在《寓意草》中亦論之甚詳。

    4.2 斂肝固腎 腎主蟄藏,肝主疏泄,故有肝行腎之氣之說,肝為腎行氣過于疏泄,腎失其蟄藏之用,精氣不能潛藏,白濁、喘證作矣,當(dāng)用斂肝固腎法,此法在內(nèi)傷外感病中均可運用。張錫純所擬薯蕷納氣湯,專治肝腎陰虛、不能納氣之喘病,此喘既因腎虛不能納氣,亦由于肝體陰虛,肝用虛浮耗散、過度疏泄不能斂氣降氣,故用萸肉、龍骨,補肝斂肝即能治喘。又如張錫純治遺精白濁病,因受風(fēng)寒內(nèi)襲入肝,肝因風(fēng)助,則疏泄之力更大,使腎臟不能蟄藏,張錫純除以黃芪、桂枝祛風(fēng)外,還用大量斂肝固攝之品,如山茱萸、龍骨、牡蠣等。

    5 結(jié)語

    周學(xué)?!蹲x醫(yī)隨筆》云:“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、胕腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損,皆肝氣之不能舒暢所致也[4]。” 臟腑十二經(jīng)之氣化,都由肝所主導(dǎo),肝的功能正常始能調(diào)暢而不病。中醫(yī)肝病具有發(fā)病部位廣泛、病種繁多、病情復(fù)雜等特點,且隨著社會生活壓力的增大,情志疾病呈高發(fā)趨勢,研究中醫(yī)名家的肝病治療經(jīng)驗凸顯重要的現(xiàn)實意義。張錫純從肝臟生理病理特點出發(fā),確立散、平、補、斂四大治肝原則,論治肝病不落前人窠臼,其經(jīng)驗值得重視和深入研究。

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