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    朱丹溪“痰挾瘀血,遂成窠囊”學(xué)說的臨證應(yīng)用

    2021-11-29 23:35:56杜菲陳明顯沈堂彪傅睿
    關(guān)鍵詞:朱丹溪瘀血息肉

    杜菲 陳明顯 沈堂彪 傅睿

    1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江省立同德醫(yī)院 3.浙江省中醫(yī)藥研究院

    元代著名醫(yī)家朱丹溪是滋陰學(xué)派創(chuàng)始人,又以論治雜病著稱于世,對多種內(nèi)科疾病的因、機、證、治都具有獨到的理論認(rèn)識和豐富的臨證經(jīng)驗。朱氏將“氣血痰郁”作為辨證綱領(lǐng),重視痰、瘀的致病作用。其中“痰挾瘀血,遂成窠囊”之論深入研討了痰瘀同病的病機及致病特點,后經(jīng)歷代醫(yī)家傳承發(fā)揚,已成為一個較為系統(tǒng)且獨具特色的中醫(yī)學(xué)說?,F(xiàn)將朱丹溪窠囊學(xué)說介紹如下,以期豐富和發(fā)展浙派中醫(yī)學(xué)術(shù)思想,并為臨床治療痰瘀病證提供新的思路。

    1 痰瘀理論,源遠流長

    痰瘀相關(guān)理論濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中雖無明確“痰”“瘀”之名,但已有關(guān)于痰、瘀的記述?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岬健懊癫★嫹e”,《素問·脈要精微論》指出“溢飲者渴暴多飲”,皆為痰飲一類?!端貑枴た姶陶摗酚涊d的“人有所墮墜,惡血留內(nèi)”,《素問·調(diào)經(jīng)論》描述的“孫絡(luò)外溢,經(jīng)有留血”,均屬瘀血范疇。東漢張仲景《金匱要略》“痰飲咳嗽病脈證并治篇”及“驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證并治篇”,首次提出 “痰飲”“瘀血”之名??v觀全書,胸痹、干血、婦人雜病等由痰瘀所致的病證約占三分之一以上。隋唐時期的《備急千金要方》《外臺秘要》保存了東漢至唐代大量的醫(yī)論、醫(yī)方,從其中記載的千金葦莖湯、葶藶丸、款冬花散等方劑中可以窺見痰瘀同治之法在當(dāng)時已較為廣泛。

    自漢以降,雖論述痰飲、瘀血者眾多,對痰瘀相兼為病已有一定的認(rèn)識,但明確的痰瘀互結(jié)病機始終未被提出。直至元代,朱丹溪集前賢醫(yī)家之長,結(jié)合自身臨證所得,在《局方發(fā)揮》《金匱鉤玄》《丹溪心法》等著作中以“痰挾瘀血,遂成窠囊”之論,首次明確提出痰瘀互結(jié)的概念,并將由此形成的病證冠以窠囊之名,對其形成過程、臨床表現(xiàn)、治法方藥等均進行了詳盡的論述,提出了窠囊學(xué)說。至此,痰瘀相關(guān)理論開始走向成熟。

    2 痰挾瘀血,遂成窠囊

    朱丹溪窠囊學(xué)說,可追溯至許叔微的 “癖囊”之論。《普濟本事方·風(fēng)痰停飲痰癖咳嗽》中記述了許叔微因左向伏案久坐,飲酒后又向左側(cè)臥而產(chǎn)生“漉漉有聲,脅痛,飲食殊減,嘔數(shù)升酸苦水”,認(rèn)為此乃“膈下停飲”所致癖囊之疾,單服一味蒼術(shù)治療三月后病愈[1]?!兜は姆āぬ怠穼Υ嗽u論道:“許學(xué)士用蒼術(shù)治痰成窠囊,一邊行,極妙。”[2]112肯定了蒼術(shù)治痰的療效,并將許叔微的痰飲成癖囊與瘀血相結(jié)合,創(chuàng)立“窠囊”學(xué)說,為后世諸多醫(yī)家所重視與推崇。張介賓在《景岳全書·論證》中指出窠囊為癥瘕之不痛者,認(rèn)為“不痛者不通氣血,別結(jié)窠囊”[3]。 喻嘉言[4]《寓意草》則對窠囊的具體形態(tài)進行了描述:“至于窠囊之痰,如蜂子之穴于房中,如蓮子之嵌于蓬內(nèi),生長則易,剝落則難?!睆堣碵5]在《張氏醫(yī)通》中強調(diào)窠囊病程遷延的特點,指出:“病久而成窠囊,窠囊日久,必至生蟲?!焙螇衄幵凇夺t(yī)碥·卷之二·雜癥》中提出有形之積與邪結(jié)為窠囊的觀點,認(rèn)為“有形之積,阻礙正氣,故痛也。而亦有不痛者,日久則正氣另辟行徑,不復(fù)與邪相爭,或邪另結(jié)窠囊,不礙氣血隧道之故”[6]。窠囊學(xué)說經(jīng)歷代發(fā)揮,進一步豐富和發(fā)展了痰瘀理論。

    窠囊者,窠指巢穴,囊為盛物的口袋。朱丹溪所論窠囊可以理解為痰瘀之邪相互膠結(jié)、留聚,深藏于體內(nèi)而導(dǎo)致的一類病證。對于窠囊的形成過程,《局方發(fā)揮》中作了深入分析:“或因些少飲食不謹(jǐn),或外冒風(fēng)雨,或內(nèi)感七情,或食味過厚,偏助陽氣,積成膈熱……火炎上以致津液不行,清濁相干,氣之為病?!盵2]38朱丹溪辨治雜病以氣血痰郁為綱,尤其重視人體氣血之暢達,認(rèn)為“氣血沖和,萬病不生”[2]159。在氣血之中,又以氣為大主。受劉完素陽氣怫郁思想的影響,朱丹溪認(rèn)為六氣、五志過極,飲食內(nèi)傷皆可助陽化熱,阻滯氣機。氣既為物質(zhì),又具功能,可行津亦可行血,一旦氣機郁結(jié),推動無力,則可使津停為痰、血滯為瘀,且兩者皆為陰邪,同氣相求,則易互結(jié)為病。若“良工未遇,謬藥又行”[2]38,病情反復(fù)遷延,痰瘀之邪膠結(jié)牢固,盤踞隱匿,最終形成窠囊之疾。即所謂“自氣成積,自積成痰……痰挾瘀血,遂成窠囊”[2]38。《丹溪心法·痰》中提出痰病“久得澀脈,卒難開也,必費調(diào)理”[2]112??梢娭斓は擇侥沂且活愝^為特殊的類型,往往病程更長,更為頑固難治。

    窠囊既成,必將出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。朱丹溪認(rèn)為“凡郁皆在中焦”[2]159,故痰瘀互結(jié)會影響脾胃氣機升降,從而使“下失傳化,中焦愈?!?,出現(xiàn)痞滿、疼痛、嘔吐、飲食不化、大便不調(diào)等多種中焦脾胃運納失常的表現(xiàn)。又痰瘀之邪可“隨氣升降,無處不到”[2]112,或停滯于經(jīng)脈,或留滯于臟腑,產(chǎn)生各種不同的病證。如《丹溪心法》中指出“手足木者,有濕痰死血”[2]166,肺脹因“痰挾瘀血礙氣而病”[2]118?,F(xiàn)代臨床對窠囊學(xué)說也多有研究,并將許多慢性病、疑難雜癥的發(fā)生發(fā)展歸因于此。如有學(xué)者認(rèn)為惡性腫瘤乃頑痰、死血日久不散,痰瘀膠結(jié),蓄而化毒所成的窠囊[7];氣滯、痰凝、血瘀阻滯沖任胞宮帶脈,結(jié)為窠囊,是多囊卵巢綜合征的中醫(yī)發(fā)病機制[8];冠狀動脈粥樣斑塊為窠囊之發(fā)于心脈者,可致心脈痹阻,引發(fā)胸痹心痛[9];肺結(jié)節(jié)為內(nèi)痰積聚,與血相搏,絡(luò)脈瘀閉,痰夾瘀血,成積成瘤所致[10]。總之,窠囊總因氣血津液運行失常,痰瘀之邪聚而不行、膠著互結(jié)而成,具有病位廣泛、病癥繁多、病勢遷延、藥物難及、治療困難的特點。

    3 導(dǎo)痰破瘀,直搗窠囊

    對于窠囊的治療,朱丹溪力倡導(dǎo)痰破瘀、痰瘀同治之法,將二陳湯作為“治痰要藥”,認(rèn)為其“一身之痰都治管”[2]112,更選用滾痰丸之類以祛除老痰、頑痰,并推崇以四物湯配伍活血藥化瘀生新?!兜は姆āっ{痛》指出“一身氣痛及脅痛,痰挾死血”[2]180,用控涎丹加桃仁泥丸治療。《金匱鉤玄·血塊》提到“氣不能作塊成聚,塊乃有形之物,痰與食積死血,此理曉然”[2]447,認(rèn)為凡人體內(nèi)外所生包塊皆是由痰濁死血積聚而成,用海石、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、五靈脂等破血化痰之品所制血塊丸治療?!督饏T鉤玄·中風(fēng)》提出中風(fēng)半身不遂“在左屬死血瘀血,在右屬痰有熱,并氣虛”[2]429,認(rèn)為痰濁和瘀血互相交織,阻滯經(jīng)脈,蒙閉清竅,使氣血不通,神機失用,遂致窠囊中風(fēng),創(chuàng)立“治痰為先,次養(yǎng)血行血”[2]88,日久“即當(dāng)活血”[2]90的治療大法。此外,朱丹溪還總結(jié)出許多兼具化痰祛瘀功效的單味藥物,如《金匱鉤玄》中提出“白術(shù)湯吞下瓦楞子,能消血塊,次消痰”“石堿一物,有痰積、有血塊可用,洗滌垢膩,又消食積”[2]447。而針對窠囊痰瘀之邪盤踞位深,一般藥物難達病所的特點,朱丹溪常用竹瀝、姜汁治之,認(rèn)為其能達“皮里膜外之痰”,且竹瀝能養(yǎng)血、姜汁能行經(jīng)絡(luò)。如論治肺脹時,用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁;治療中風(fēng)半身不遂時提出“病若在左者,四物湯等加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁;在右者,二陳湯、四君子等加竹瀝、姜汁”[2]429的用藥法度。朱丹溪的這些用藥經(jīng)驗為后世醫(yī)家所效法者眾多。明代龔?fù)①t在治療濕痰死血互結(jié)所致麻木時,便常以二陳湯合桃紅四物湯加白芥子,并入竹瀝、姜汁同服[11]。同時,朱丹溪又汲取張子和之長,善用吐下之法攻瘀逐痰,認(rèn)為“痰在腸胃間者,可下而愈。痰在經(jīng)絡(luò)中者,非吐不可出。吐法中就有發(fā)散之義也”[2]434。

    朱丹溪臨證重在審因,強調(diào)“治病必求于本”,認(rèn)為“將以施其療疾之法,當(dāng)以窮其受病之源”[2]87。窠囊多因痰挾瘀血而成,故以導(dǎo)痰破瘀為主,直搗窠囊;痰瘀之邪又因氣滯而起,故在治療時強調(diào)以“順氣為先,分導(dǎo)次之”[2]115,常在化痰祛瘀基礎(chǔ)上配伍陳皮、香附、木香、青皮、枳實等辛溫行氣之品,使氣順痰消、氣行瘀散。如在治療中風(fēng)時,朱丹溪便提出“若先不順氣化痰,遽用烏、附,又不活血,徒用防風(fēng)、天麻、羌活輩,吾未見能治也”[2]90?!兜は姆āぶ酗L(fēng)》中記載朱丹溪曾治一婦人手足左癱,口不能語,脈伏,認(rèn)為此由痰瘀壅塞、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)所致,先以淡鹽湯、齏汁每早一碗,催吐五日直至吐快痰消,后以白術(shù)、陳皮、茯苓、厚樸、菖蒲理氣化痰,又以當(dāng)歸、紅花、牛膝等酒糊為丸活血化瘀。服用十日后,夜間微汗出,營衛(wèi)得和,氣機得順,痰瘀得化,則手足能動,口開能言,諸癥自愈。孫一奎對此極為稱道,其論治中風(fēng),亦每從氣、血、水入手,認(rèn)為“蓋風(fēng)病未免有痰,治痰先治氣,氣順則痰清;治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅。順氣和血,斯得病著”[12]。綜上可知,朱丹溪治療痰瘀互結(jié)病證以“導(dǎo)痰破瘀”為基本治療原則,又重視調(diào)暢氣機,遣方用藥靈活,臨證經(jīng)驗豐富,為后世提供了寶貴的借鑒。

    4 驗案舉隅

    4.1 案例一 患者,男,73歲,2019年4月28日初診。主訴:一年內(nèi)因早期胃癌行兩次內(nèi)鏡下黏膜剝離(endoscopic submucosal dissection,ESD)術(shù),第2次術(shù)后4個月余。患者胃脘隱痛十余年,2018年1月因胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇黏膜病變,遂行ESD術(shù),胃竇切除標(biāo)本病理示:高級別上皮內(nèi)瘤變,伴局灶癌變(黏膜內(nèi)癌)。2018年5月復(fù)查胃鏡及病理示:胃竇大彎中度萎縮、重度腸化,胃竇后壁中度腸化。2018年10月復(fù)查胃鏡及病理示:胃角Ⅱb+Ⅱa型病灶(黏膜呈高級別上皮內(nèi)瘤變)、慢性萎縮性胃炎,建議ESD術(shù)或外科手術(shù)治療?;颊哂?018年12月再次行胃角ESD術(shù),胃角切除標(biāo)本病理示:中高分化腺癌。2019年4月再次復(fù)查胃鏡示:胃角、胃竇ESD術(shù)后改變,病理示輕度腸化。發(fā)病以來長期服用胃黏膜保護劑、促胃腸動力藥等西藥對癥治療,也曾求治中醫(yī),但胃脘不適仍反復(fù)不已,因擔(dān)憂癌瘤復(fù)發(fā),遂求治我院??淘\:胃脘痞滿不適,納差,食后飽脹,噯氣反酸,憂慮煩悶,情志不暢。舌質(zhì)紫黯,舌下絡(luò)脈瘀張,苔白膩,脈沉滑。西醫(yī)診斷:早期胃癌ESD術(shù)后。中醫(yī)診斷:胃窠囊;辨證:屬脾虛氣滯,痰瘀互結(jié),癌毒未清,窠囊內(nèi)生;治法:化痰祛瘀,調(diào)氣解毒。 處方:茯苓15g,合歡花8g,煅瓦楞子30g(先煎),煅牡蠣30g(先煎),海螵蛸30g,白花蛇舌草30g,香茶菜30g,炒黃連6g,制吳茱萸2g,炙甘草5g,炒麥芽20g,莪術(shù)15g,仙鶴草30g,生代赭石15g(先煎),劉寄奴15g,石見穿15g,藤梨根15g,炒柴胡6g,炒黃芩8g,白螺螄殼30g。 共7劑,水煎服,每日1劑。

    2019年5月5日二診。胃脘脹滿減輕,噯氣反酸減少,飲食增加。舌質(zhì)偏黯,舌下絡(luò)脈瘀張,苔白膩,脈沉。上方去合歡花、吳茱萸,加焦山楂20g、六月雪30g,加強助運解毒。共14劑,服法同前。

    2019年5月19日三診。胃脘偶有痞滿不適,多食后飽脹,其余癥狀已除。舌質(zhì)偏黯,舌下絡(luò)脈瘀張較前轉(zhuǎn)淡,苔薄白,脈沉。守上方,續(xù)服14劑,服法同前?;颊吆笤诔踉\方的基礎(chǔ)上加減調(diào)治半年余,復(fù)查胃鏡兩次未見癌癥復(fù)發(fā),僅在飲食不節(jié)時偶感胃脘脹滿,已無噯氣反酸,精神狀態(tài)良好。

    按語:早期胃癌常以胃脘疼痛、飽脹、痞悶、噯氣、納呆等為主要臨床表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癌病”范疇。此病常因飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調(diào)等致脾胃受損,運納失職,或痰熱內(nèi)蘊,輾轉(zhuǎn)日久,氣滯血瘀,營陰耗損,胃膜失于滋養(yǎng),引起萎縮及腸化[13]。病程往往較長,易遷延反復(fù),形成頑痰死血膠結(jié)于胃膜,蓄而化毒,最終痰瘀毒結(jié)為窠囊,化生癌瘤。本例患者雖行ESD術(shù)將有形之病灶切除,然體內(nèi)無形之癌毒未清,氣滯血瘀痰凝之體質(zhì)狀況未得改善,手術(shù)又易損傷胃氣,正虛則無以抗邪,瘀血、痰濕易再次交阻于胃,形成窠囊,故術(shù)后再次復(fù)發(fā)。方中用茯苓、甘草健脾益氣以治本,使痰濕生化無源。麥芽行氣消食除脹,海螵蛸、煅牡蠣、煅瓦楞、白螺螄殼祛瘀化痰、制酸止痛,代赭石降逆止噫以治標(biāo),除患者之所苦;貝類味咸,又可化痰軟堅、消瘀散結(jié),以破除窠囊之勢。莪術(shù)化瘀行氣解毒,香茶菜清熱化濕解毒,合用能防癌抗癌;柴胡、黃芩、黃連、吳茱萸清瀉肝胃氣郁火熱,合歡花解郁安神;仙鶴草解毒補虛,藤梨根、白花蛇舌草、石見穿解毒抗癌。處方緊扣痰瘀毒膠結(jié)之病機,攻補兼施,標(biāo)本兼顧,益氣健脾、化痰破瘀、解毒散結(jié)并行,以絕窠囊生長之虞。

    4.2 案例二 患者,女,55歲,2018年3月16日初診。主訴:結(jié)腸息肉部分摘除術(shù)后2個月余?;颊唠涓姑洕M5年余,2個月前本院腸鏡檢查示結(jié)腸多發(fā)息肉,行內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)將部分息肉摘除,乙狀結(jié)腸切除標(biāo)本病理示:管狀腺瘤,伴腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變。術(shù)后患者腹部脹滿不適癥狀加重,偶感疼痛,擔(dān)心殘留息肉惡變??淘\:脘腹脹痛不適,腸鳴矢氣較多,大便黏滯,排便不暢,胃納可,食欲旺盛。平素性情急躁,易感緊張焦慮。舌紅苔根黃厚膩,舌下絡(luò)脈紫暗,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:結(jié)腸息肉部分摘除術(shù)后。中醫(yī)診斷:腸窠囊;辨證:肝郁氣滯,痰濁化火,瘀熱釀毒,窠囊內(nèi)生。治法:疏肝行氣瀉熱,逐痰化瘀解毒。方藥:煅牡蠣30g(先煎),炒川連6g,香茶菜30g,蛇舌草20g,炙甘草5g,仙靈脾15g,炒黃柏10g,炒枳殼12g,炒柴胡6g,藤梨根20g,劉寄奴15g,水楊梅根30g,生代赭石12g(先煎),靈芝20g,垂盆草30g,菊花10g,桑葉20g,六月雪30g,連翹15g。 共7劑,水煎服,每日1劑。

    2018年3月23日二診。脘腹脹痛減輕,矢氣仍較多,排便有不盡感。舌紅苔黃膩,舌下絡(luò)脈紫暗轉(zhuǎn)淡,脈弦數(shù)。上方去桑葉、菊花,加炒丹參15g,加強清熱化瘀。共7劑,服法同前。

    2018年3月30日三診。脘腹偶感脹滿,已無疼痛,矢氣減少。舌紅苔薄黃,苔根稍膩,脈弦。守上方,加膽南星10g化痰消痞。共14劑,服法同前。前后以初診方基礎(chǔ)上加減調(diào)治4個月余,腹部脹痛已除,大便通暢,心態(tài)平和。一年后復(fù)查腸鏡,息肉未見。

    按語:結(jié)腸息肉常以腹部脹悶隱痛、大便性狀改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn),可分為腫瘤性和非腫瘤性息肉。管狀腺瘤性結(jié)腸息肉是結(jié)腸癌最主要的癌前病變,具有較高惡變率,需積極治療。本例患者多發(fā)結(jié)腸息肉,乃素體濕熱內(nèi)盛,大腸傳化失常,腑氣不暢日久,痰瘀互結(jié)腸膜所致,雖經(jīng)手術(shù)摘除部分,然痰瘀之毒仍有殘留,剩余的息肉將進一步阻礙腸中氣血運行,使毒邪釀生愈深,極易發(fā)生惡變。治療時應(yīng)充分考慮痰瘀蘊毒的病機特點,調(diào)氣化痰、祛瘀解毒,損而盡之,以破其窠囊之勢。方中用柴胡、桑葉、菊花疏肝泄熱,枳殼、連翹行氣消脹、清熱散結(jié),六月雪、垂盆草、黃連、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒,靈芝、仙靈脾、甘草扶正補虛,煅牡蠣、生代赭石化痰散瘀,藤梨根、劉寄奴、水楊梅根、白花蛇舌草、香茶菜解毒消癰、防癌抗癌。處方遵丹溪痰瘀同治之旨,在行氣泄熱、化痰祛瘀的同時,加用具有散結(jié)消癰、防癌抗癌作用的藥物,以消除息肉,防其惡變。雖經(jīng)治療后殘留息肉消失,病情好轉(zhuǎn),但體內(nèi)痰瘀之毒消散需要一定過程,仍應(yīng)繼續(xù)鞏固治療,調(diào)攝飲食作息,定期復(fù)查。

    5 結(jié)語

    痰瘀同源、同病、同治的理論和實踐由來已久,痰瘀互結(jié)是疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機,在臨證中越來越受到重視。朱丹溪所論窠囊,為痰瘀同病理論中較有特色和重要的一種類型,以痰挾瘀血、久不得化、膠結(jié)深伏為主要病機。窠囊為痰瘀所結(jié)之有形實邪,一旦停聚于體內(nèi)便可出現(xiàn)相應(yīng)病癥,故臨床表現(xiàn)復(fù)雜,所致疾病多樣。而痰瘀之邪得窠囊之庇護,則為藥食所難達,具有不易清除、纏綿難愈的特點。故而朱丹溪在治療時,除用四物湯、二陳湯導(dǎo)痰破瘀以外,更借助竹瀝、姜汁等能夠通行內(nèi)外的藥物直搗病灶,以徹底清除窠囊之勢。所附醫(yī)案中的早期胃癌、結(jié)腸息肉即為消化系統(tǒng)中窠囊形成的具體表現(xiàn),遵朱丹溪診治窠囊之旨,采用疏調(diào)氣機、痰瘀同治、解毒散結(jié)之法治療,取得了較好的臨床療效。由此可見,學(xué)習(xí)和研究朱丹溪的窠囊學(xué)說,借鑒其臨證經(jīng)驗,有助于深化對臨床各科各系統(tǒng)常見多發(fā)病以及疑難雜癥的病因病機的認(rèn)識,對于開拓新的診療思路和遣方用藥具有借鑒價值。

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