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    多模態(tài)定量CT對(duì)慢性阻塞性肺疾病的研究進(jìn)展

    2021-11-29 23:36:00白慧忠楊曉光通訊作者
    關(guān)鍵詞:雙源肺氣腫表型

    白慧忠,楊曉光(通訊作者)

    (內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

    慢性阻塞性肺疾病(COPD)的高患病率使其成為全世界發(fā)病率和病死率高的主要原因之一[1]。慢阻肺在全球死亡率中排名第三[2]。目前,COPD的主要困難之一是診斷不足,所以早期發(fā)現(xiàn)、診斷并實(shí)施干預(yù)是減輕疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。我們可以利用對(duì)COPD患者相關(guān)臨床信息不斷發(fā)展的理解,以及當(dāng)前新興影像工具的發(fā)展來(lái)對(duì)COPD進(jìn)行識(shí)別和量化,影像學(xué)檢查是當(dāng)前判斷這些特征的關(guān)鍵因素,越來(lái)越多的先進(jìn)方法為我們對(duì)COPD的研究提供了更多的可能性。在眾多的影像學(xué)檢查技術(shù)中選擇一個(gè)直接、穩(wěn)定、方便的方法尤為重要。比如,放射性核素灌注顯像已被廣泛用于評(píng)價(jià)肺灌注狀態(tài),但它有很大的局限性,包括空間和時(shí)間分辨率低和暴露于大劑量輻射中[3]。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)提供了更好的空間分辨率,但需要更多的掃描時(shí)間[4]。磁共振成像可能是評(píng)估灌注的一個(gè)很好的選擇[5-6],但其不能對(duì)肺組織的形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行直觀評(píng)估。雙源雙能量CT肺灌注掃描(DE PBV CT)的研究和發(fā)展在一定程度上是出于對(duì)常見(jiàn)慢性肺部疾病的追求,可以定量評(píng)估肺灌注缺損區(qū)組織的血流分布狀況,還可獲取肺組織結(jié)構(gòu)信息[7],對(duì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變但尚未出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)改變的疾病檢測(cè)具有重要價(jià)值[8]。此外,DE PBV CT的應(yīng)用提高了空間和對(duì)比度分辨率,同時(shí)降低輻射劑量,可以提供可視化解剖圖像和灌注情況,成為一種評(píng)估COPD的“一站式”工具。

    1 DE PBV CT成像原理

    近年來(lái),利用雙X射線(xiàn)管和快速kVp切換(寶石光譜成像)的多探測(cè)器CT已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用。其基本物理原理是光電效應(yīng)強(qiáng)烈依賴(lài)于CT能量,因此在不同能量水平下,不同材料的X射線(xiàn)衰減程度不同。因此,雙源MDCT系統(tǒng)[9]由安裝在旋轉(zhuǎn)機(jī)架上的兩個(gè)球管(X1和X2)和對(duì)應(yīng)的兩套采集系統(tǒng)組成(A和B),A探測(cè)器的FOV為50 cm,B探測(cè)器的FOV為26 cm,兩者之間的夾角為90°,所在縱軸覆蓋相同的區(qū)域。X1和X2管都可以根據(jù)管電壓、管電流以及操作者的掃描要求進(jìn)行獨(dú)立工作,當(dāng)兩者都以相同的能量操作時(shí),即所謂的雙源掃描,其優(yōu)點(diǎn)是時(shí)間分辨率高。當(dāng)X1和X2管在不同的管電壓下操作時(shí),即所謂的雙能成像,其優(yōu)點(diǎn)是可區(qū)別物質(zhì)[10]。

    2 圖像采集、重建

    第一代DSCT系統(tǒng),通常使用80/140 kVp的組合,隨著2代、3代雙源CT應(yīng)用于臨床,通常把100/140 kVp作為首選[11],可以采集到兩個(gè)CT數(shù)據(jù)集:分別是100 kVp和140 kVp的獨(dú)立數(shù)據(jù)集,以及重建出約120 kVp混合數(shù)據(jù)能量的第三個(gè)數(shù)據(jù)集。100 kVp和140 kVp數(shù)據(jù)集與傳統(tǒng)的單能量數(shù)據(jù)集相當(dāng)。然而,與單能量CT圖像相比,這些圖像將具有更高的圖像噪聲,特別是在140 kVp時(shí)[12]。因此,需要得到第三個(gè)“加權(quán)平均圖像”數(shù)據(jù)集(按照慣例,將加權(quán)因子設(shè)置為一個(gè)常數(shù)值0.4,是指由低能量數(shù)據(jù)集所貢獻(xiàn)的中心26 cm FOV圖像密度的比例)。最后,這個(gè)數(shù)據(jù)集不僅提高低kVp圖像的碘的顯示性,而且降低高kVp圖像噪聲,并且在視覺(jué)上與單能量圖像相當(dāng)。DECT在一個(gè)對(duì)比增強(qiáng)的單相期間不同的千伏曝光下同時(shí)獲得兩組不同能量的數(shù)據(jù),通過(guò)不同X射線(xiàn)能量的成像和衰減差異的分析來(lái)表征和量化組織中的碘,從而計(jì)算出反映肺灌注的碘圖。需要指出,雙源CT 雙能量肺灌注成像提供的這些碘圖不代表真實(shí)的灌注圖,它只是灌注的替代測(cè)量,文中使用的“灌注”一詞指的是組織碘圖,而不是“真正的組織灌注”。

    3 DE PBV CT在COPD中的應(yīng)用、進(jìn)展

    3.1 COPD的早期發(fā)現(xiàn)

    慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特征是持續(xù)的氣流限制,并伴有肺血管變化,這些變化可能會(huì)導(dǎo)致肺通氣和灌注的改變。雙能CT可以利用物質(zhì)衰減理論同時(shí)提供高分辨率的解剖信息和灌注信息。國(guó)外研究人員報(bào)告了DECT在評(píng)估包括COPD在內(nèi)的各種肺疾病患者的肺部通氣或灌注方面的有效性。Hwang HJ[3]等研究表明在臨床癥狀輕微的COPD患者,以及吸煙但肺功能(PFT)正常者中也可以出現(xiàn)肺血管的改變。Ferrer E[13]等研究發(fā)現(xiàn),動(dòng)物長(zhǎng)期處于吸煙環(huán)境中,常規(guī)單能量CT顯示動(dòng)物雙肺結(jié)構(gòu)未發(fā)生明顯變化,然而雙源CT雙能量肺灌注成像上卻可以顯示出肺血管的異常改變,因此對(duì)于COPD的病理基礎(chǔ)來(lái)源于肺間質(zhì)的改變要早于肺實(shí)質(zhì)。國(guó)內(nèi)王文尚[6]研究發(fā)現(xiàn)CT定量分析COPD患者肺血管狀態(tài)的改變,具有直觀、可量化的特點(diǎn),并且其改變程度受吸煙和肺氣腫的影響。雙源CT雙能量肺灌注能獲取COPD患者全肺或各肺區(qū)的肺血管重構(gòu)定量參數(shù)指標(biāo),為臨床評(píng)估COPD患者肺血管重構(gòu)提供有意義的量化指標(biāo)。定量的CT成像在低輻射劑量下,可以根據(jù)生物標(biāo)記物,如肺密度和支氣管壁厚,可能允許早期檢測(cè)COPD。因此雙源CT雙能量肺灌注成像使早期診斷COPD成為可能,為臨床對(duì)這一慢性疾病的早期治療提供依據(jù)。

    3.2 COPD表型

    COPD表型是指某一個(gè)體特定的性狀,主要受遺傳和環(huán)境因素的影響,通常疾病的嚴(yán)重程度和特征常常被定義為COPD表型。CT作為研究COPD表型的新型工具,其價(jià)值得到眾多研究者的青睞。雙源雙能量肺灌注CT或高分辨率CT(HRCT),能夠清晰地顯示肺組織的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu),在肺組織結(jié)構(gòu)的可視化方面有獨(dú)到作用。Fan等[10]研究表明,通過(guò)病理生理學(xué)和HRCT的聯(lián)合研究,利用CT掃描測(cè)量肺組織密度減低區(qū)域的面積和氣道壁厚度/管腔面積,可將COPD分為氣道表型(A型,有或沒(méi)有支氣管壁增厚)、肺氣腫表型(E型,沒(méi)有支氣管壁增厚,有肺氣腫)、混合表型(M型,支氣管壁增厚與肺氣腫同時(shí)存在)。QCT可用于確定COPD的支氣管優(yōu)勢(shì)亞型和肺氣腫優(yōu)勢(shì)亞型。Park等[12]通過(guò)對(duì)CT圖像的分析,將視覺(jué)上定義的肺氣腫模式與定量成像特征和肺測(cè)量數(shù)據(jù)相結(jié)合,產(chǎn)生了10種不重疊的CT成像亞型。通過(guò)這些CT成像亞型比較各亞型之間的差異,發(fā)現(xiàn)各組的總體病死率差異顯著,其中上葉為主小葉中心性肺氣腫(CLE)的病死率最高??傊瑥哪壳芭R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),同一患者在病程中FEV1存在很大的變異,相似FEV1的患者具有不同的臨床表現(xiàn)、病理變化、影像特征,不同的炎癥狀態(tài),不同的COPD急性發(fā)作發(fā)生頻率,不同的功能狀態(tài)或生活質(zhì)量、疾病預(yù)后。所以,解決困境的有效方法是對(duì)COPD綜合征的重要組成部分進(jìn)行識(shí)別及分組,這種分組能反映疾病的預(yù)后,并指導(dǎo)患者的治療。

    3.3 肺氣腫的評(píng)估

    肺氣腫定義為細(xì)支氣管末端的管腔永久性異常擴(kuò)張,伴有肺泡壁破壞。其特征是使肺實(shí)質(zhì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的破壞,是導(dǎo)致COPD的主要原因。所以早期發(fā)現(xiàn)肺氣腫是診斷COPD的重要一步,然而胸部X線(xiàn)檢查在評(píng)估肺氣腫方面存在明顯的局限性,包括低特異性、低敏感性、觀察結(jié)果存在觀察者之間的差異,以及無(wú)法量化肺氣腫的嚴(yán)重程度。CT在檢測(cè)肺氣腫和評(píng)估其分布、程度方面明顯優(yōu)于胸部X線(xiàn)檢查,尤其肺氣腫更容易在高分辨率CT(HRCT)上被檢測(cè)到。HRCT上肺氣腫的特征是存在低衰減區(qū)域,而周?chē)姆螌?shí)質(zhì)則具有正常的衰減區(qū)域,有經(jīng)驗(yàn)的閱片醫(yī)師可以輕松判讀出肺氣腫結(jié)果,盡管其靈敏度及特異度較高,但缺乏客觀證據(jù),對(duì)肺氣腫的嚴(yán)重程度難以做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明肺氣腫可以量化[13-14],量化可以通過(guò)視覺(jué)評(píng)分,也可使用密度測(cè)量或半定量來(lái)量化。由于視覺(jué)評(píng)分顯示有很高的觀察者間變異性,現(xiàn)在主要是半定量和定量用于COPD肺氣腫評(píng)估。出現(xiàn)諸如閾值法、百分位法等分析手段,其中最常用的為閾值法,目前對(duì)于肺氣腫研究按照國(guó)際慣例由-950 HU(%LAA-950insp)以下作為低衰減面積,通過(guò)計(jì)算機(jī)計(jì)算低衰減區(qū)占全肺容積的百分比(LAA%)將肺氣腫分為3類(lèi):①無(wú)肺氣腫(NE),%LAA-950insp<6;②%LAA-950insp中度肺氣腫≥6和<14;③%LAA-950insp≥14的嚴(yán)重肺氣腫(SE)。有研究表明新的肺氣腫定量技術(shù)是基于DECT的[15]。該方法可通過(guò)測(cè)量碘分布圖來(lái)評(píng)估肺灌注,可以為COPD患者提供額外的生理信息,超出常規(guī)使用HRCT的純形態(tài)學(xué)評(píng)估。Sugino K等運(yùn)用氙氣增強(qiáng)的DECT表明,氙氣增強(qiáng)后的肺灌注缺損區(qū)與阻塞性通氣損傷強(qiáng)相關(guān)。同樣,Hwang HJ等[3]對(duì)52例前瞻性入選的男性COPD患者進(jìn)行V(氙氣增強(qiáng)通氣)和Q(碘增強(qiáng)灌注)聯(lián)合顯像,結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)正常的節(jié)段表現(xiàn)為匹配的V/Q型,而支氣管壁增厚的節(jié)段則表現(xiàn)為相反的V/Q型。在定量分析中,平均V、Q和V/Q值與PFT參數(shù)顯著正相關(guān),而使用傳統(tǒng)的計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像評(píng)估疾病模式可能無(wú)法正確評(píng)估COPD肺氣腫患者的局部V和Q。Pansini等[16]利用DE PBV CT對(duì)47例吸煙者和10例非吸煙者進(jìn)行了灌注掃描,發(fā)現(xiàn)評(píng)估局部肺灌注異常區(qū)域是可行的,肺氣腫病人灌注缺損區(qū)與肺實(shí)質(zhì)破壞區(qū)域一致性較好??傊?,肺氣腫的CT客觀定量評(píng)估較主觀視覺(jué)評(píng)估具有更高的可靠性,對(duì)于早期肺部病變更敏感,能夠在短時(shí)間內(nèi)對(duì)全部及局部肺部改變做出有效評(píng)估,有利于肺氣腫患者的精確診斷、開(kāi)展個(gè)性化治療及預(yù)后評(píng)價(jià)。

    4 小結(jié)與展望

    雙能CT肺灌注掃描技術(shù)結(jié)合相應(yīng)的后處理軟件可以在COPD的定性、定量診斷中發(fā)揮非凡價(jià)值。主要體現(xiàn)在以下三點(diǎn)。

    ①精確度更高,目前在臨床上常規(guī)采用肺功能檢查對(duì)肺組織進(jìn)行評(píng)估,但肺功能只能反映肺組織的整體功能,DECT能夠清楚地顯示肺灌注缺損區(qū)域的范圍和位置,更直觀地了解病變的范圍、程度。②作用范圍廣,雙能CT肺灌注掃描為臨床提供COPD病變?cè)缙谠\斷的具體定量參數(shù),也可以為評(píng)估肺儲(chǔ)備功能及外科肺減容手術(shù)(LVRS)提供直接依據(jù),避免臨床盲目地切除肺組織。③對(duì)患者配合要求低,而且重復(fù)性好,僅需要完成一次增強(qiáng)CT檢查,就可以用于數(shù)據(jù)分析,尤其對(duì)于一些長(zhǎng)期臥床、肺組織代償能力低下,不能耐受肺功能檢查或者配合不充分等患者。DE PBV CT成像可顯示COPD病人的肺氣腫、PHT與灌注缺損具有明顯的相關(guān)性,但這對(duì)于COPD的全面評(píng)估還不夠完善,尚需要進(jìn)一步探討雙能量CT肺灌注成像對(duì)于支氣管壁增厚型COPD與COPD早期變化及治療后的評(píng)估,這也將是今后研究的方向[17]??傊p能CT肺灌注掃描與先進(jìn)的后處理技術(shù)相結(jié)合,具有無(wú)創(chuàng)、便捷、客觀、可操作及重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn),可以作為COPD早期診斷、肺減容術(shù)前篩選和術(shù)后療效評(píng)價(jià)的客觀依據(jù)。

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