繼發(fā)性消化道-呼吸道瘺介入診治專家共識(第二版)

中國抗癌協(xié)會腫瘤光動力治療專業(yè)委員會

由于各種原因造成呼吸道管壁的完整性受到破壞，管壁上出現(xiàn)瘺口時稱為呼吸道壁瘺。若瘺口造成下呼吸道與消化道相通，進而導(dǎo)致消化道內(nèi)容物進入呼吸道，引起咳嗽、發(fā)熱、咳痰等一系列呼吸道癥狀，被稱為消化道-呼吸道瘺，是呼吸科、消化科、胸外科、介入科、放射科和腫瘤科等多個學(xué)科共同關(guān)注的一種危重疾病。

根據(jù)病因可將消化道-呼吸道瘺分為先天性和繼發(fā)性兩種，本共識僅討論繼發(fā)性瘺。第一版《繼發(fā)性氣道-消化道瘺介入診治專家共識》(包括中英文)自2018年發(fā)表以來，受到臨床廣泛關(guān)注，對該病的規(guī)范診治起到重要作用，同時許多同行也提出了寶貴的意見。根據(jù)近年來的研究成果，我們再次邀請了相關(guān)領(lǐng)域的專家，組成專家委員會，通過檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方全文數(shù)據(jù)庫等，根據(jù)國際研究進展、中國臨床研究等修訂第一版專家共識，特別是本次邀請了中醫(yī)專家參與補充中醫(yī)方面的知識，力求全面反映中國的實際經(jīng)驗，經(jīng)專家委員會線上討論修改與投票后達成共識意見。

一、繼發(fā)性消化道-呼吸道瘺的分類、病因及發(fā)病機制

(一)食道-呼吸道瘺(ERF)：ERF是由于各種因素導(dǎo)致呼吸道與鄰近食管破潰形成病理性交通，瘺口可發(fā)生于喉以下氣管和雙側(cè)主支氣管的任何部位，但最常見的部位為食管中段與左主支氣管之間。ERF根據(jù)病因分為良、惡性兩大類。良性ERF多見于外科術(shù)后、食管支架置入術(shù)后、氣管插管后等呼吸道損傷、感染性疾病(如結(jié)核、克羅恩病等食管肉芽腫性疾病、梅毒、真菌感染等)、創(chuàng)傷等[1-2]。惡性ERF多繼發(fā)于晚期食管癌、晚期肺癌、縱隔惡性腫瘤、甲狀腺癌、其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移至呼吸道和胸部腫瘤放療后；其中大部分繼發(fā)于晚期食管癌，比例在70%以上[3-4]。約0.2%～5%的食管癌患者和1%的肺癌患者可發(fā)生ERF[5-6]。

中醫(yī)認為該病屬“咳嗽”、“痰飲”病范疇。本病由于癌毒侵蝕、進食困難等原因，導(dǎo)致肺脾氣虛，陽氣不足，氣血兩虧，痰飲內(nèi)生，壅塞呼吸道，致肺氣上逆，咳嗽乃作。

(二)胸腔胃-呼吸道瘺：食管癌行食管-胃弓上吻合術(shù)或頸部吻合術(shù)后，胃上提至胸腔或走行于后縱隔食管床，胃與呼吸道形成新的毗鄰關(guān)系，腫瘤殘留，胃與氣管或支氣管之間相通而形成的瘺，稱為胸腔胃-呼吸道瘺，是食管癌切除術(shù)后嚴重且威脅生命的并發(fā)癥之一[7-8]。形成胸腔胃-呼吸道瘺的相關(guān)因素包括：(1)放療：手術(shù)后若腫瘤殘留，將對食管床區(qū)進行放療，食管放療劑量和耐受量為60～70Gy，而胃的耐受劑量僅為食管的一半，約為30～40Gy，位居食管床區(qū)的胸腔胃組織接受過量的射線容易導(dǎo)致放射性胃潰瘍、胃壁壞死、穿孔和呼吸道損傷；(2)胃酸化學(xué)性刺激及胃液消化酶局部腐蝕導(dǎo)致胃穿孔，進而損傷呼吸道管壁；(3)肺部感染及縱隔局部炎癥；(4)腫瘤復(fù)發(fā)及侵襲；(5)手術(shù)縫合不良及局部缺血；(6)化療；(7)全身營養(yǎng)不良等。

(三)食管吻合口-呼吸道瘺：食管癌經(jīng)手術(shù)切除弓上吻合后，吻合口區(qū)域的大劑量放射線治療或吻合口腫瘤復(fù)發(fā)、直接蔓延浸潤呼吸道易造成吻合口瘺；另外，吻合口狹窄擴張治療后、吻合口出現(xiàn)感染等情況也容易導(dǎo)致吻合口瘺的形成。

(四)食管-肺泡瘺：食管-肺泡瘺主要源于食管癌和支氣管肺癌，放化療導(dǎo)致食管瘺，及瘺破壞縱隔、胸膜和肺組織，促進了食管-胸膜腔-肺泡瘺口形成；所有食管-肺泡瘺患者均存在誤吸性肺炎，79%的患者存在肺部炎癥或膿腫[9]。

二、診斷

通過結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查、支氣管鏡及胃鏡所見，繼發(fā)性ERF的診斷一般不難，但較為復(fù)雜。

(一)臨床癥狀

繼發(fā)性ERF特征性的癥狀為吞咽后出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，咳出食物殘渣并伴隨持續(xù)加重的吞咽困難和呼吸困難。部分患者表現(xiàn)為“臥位燒灼樣嗆咳綜合征”，即患者出現(xiàn)燒灼樣劇烈刺激性嗆咳，平臥位嗆咳或嗆咳加重，坐立位嗆咳減輕或消失；患者可有大量白粘痰或血性痰、膿性痰，亦有表現(xiàn)為反酸、打嗝、胸痛等反流性食管炎的癥狀。

中醫(yī)證候：中醫(yī)辨證總屬本虛標實，本虛以肺脾氣虛、脾胃陽虛為主，標實以痰濁、水飲多見。臨床常見以下證型：寒飲伏肺證，痰濁阻肺證和肺脾氣虛證。

(二)影像學(xué)檢查

1.食管X線造影：應(yīng)選用40%泛影葡胺為造影劑(碘水對比)，造影時用手壓迫上腹部進行攝片，可提高診斷率，但對食管氣管瘺者不作為首選檢查，特別是瘺口較大時造影需謹慎，在吞咽造影劑時存在嚴重誤吸可能。禁用硫酸鋇造影，以防鋇劑通過瘺口進入肺部形成頑固性異物沉積性肺炎。

為避免吞咽帶進大量細菌和劇烈嗆咳所致圖像模糊，推薦經(jīng)口腔食管或胃管造影，影像學(xué)監(jiān)測下見導(dǎo)管插至預(yù)定瘺口部位，在可疑食管瘺口經(jīng)導(dǎo)管注射40%的碘水對比劑3 ml左右，可疑胃瘺口經(jīng)導(dǎo)管注射5 ml左右對比劑造影，能夠避免大量吞咽的誤咽嗆咳，從而獲得較為清晰的圖像。

2.CT或MRI：亦是ERF敏感的診斷方法，能較細致地觀察呼吸道、食管、胸腔、縱隔和胃部病變，對于評估疾病嚴重程度和肺炎等非常有幫助，并且有助于明確瘺口與周圍組織的關(guān)系，有助于確定后續(xù)支架置入類型和方式的選擇。另外，對于需要置入氣管支架的患者，利用CT重建圖像有助于準確測量呼吸道徑線、瘺口與隆突或聲門間的距離，便于確定最佳的支架規(guī)格。

(三)內(nèi)鏡檢查

1.支氣管鏡檢查：一般可直接見到瘺口，確認瘺口在氣管或支氣管內(nèi)的位置。如果瘺口很小不易發(fā)現(xiàn)，口服美蘭后再行支氣管鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)瘺口，通過動態(tài)觀察呼吸道壁是否有氣泡溢出也有助于判斷小瘺口的存在。

2.胃鏡：也是重要的確診手段之一，可直視瘺口，或觀察到瘺口冒氣泡，需要結(jié)合食管造影等來證實瘺口的存在。胃鏡檢查可幫助觀察瘺口周圍黏膜和胃壁的情況，必要時可進行活檢確診疾病病因，并可幫助制定治療措施。胃鏡還可以在呼吸道內(nèi)支架封堵瘺口后觀察其愈合情況。

三、治療

(一)手術(shù)治療

對良性繼發(fā)性ERF患者，如有手術(shù)機會應(yīng)盡量爭取手術(shù)切除瘺管和病變的組織[10-11]?？捎谑彻芎蜌夤苤g置入如胸膜、肌肉、心包膜或膈肌瓣等組織包裹瘺口以減少復(fù)發(fā)。如呼吸道缺損較多，可行呼吸道替代物移植。但惡性繼發(fā)性ERF患者一般為腫瘤晚期，身體狀況差，大多不適合手術(shù)治療，多采用介入治療或內(nèi)科保守治療[12]。

(二)介入治療[13]

經(jīng)支氣管鏡、胃鏡及影像引導(dǎo)下的介入治療是不適合手術(shù)的繼發(fā)性ERF的主要治療手段，可很大程度地減輕患者的癥狀，改善其生活質(zhì)量。目前最常用的方法為呼吸道和(或)消化道支架置入。

1.呼吸道內(nèi)支架

(1)材料選擇：封堵瘺口既可選擇呼吸道覆膜金屬支架，也可選擇硅酮支架。

(2)支架的選擇及個體化設(shè)計[14-15]：

①根據(jù)瘺口位置選擇支架形態(tài)：根據(jù)中央型氣道的八分區(qū)方法，瘺口距離隆突較近時(如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ區(qū))可設(shè)計成分叉形支架(Y或L形)；對瘺口位于Ⅶ、Ⅷ區(qū)者可定制小Y支架；對于瘺口位于Ⅴ、Ⅵ區(qū)可設(shè)計成OKI支架。

②根據(jù)病變長度確定支架長度：支架兩端長度以超過病變范圍20 mm為宜；對于鎳鈦記憶合金支架，應(yīng)將支架受壓的伸展長度計算在內(nèi)；瘺口較大時支架最好覆蓋瘺口兩端各20 mm以上。

③根據(jù)瘺口上下呼吸道管徑及狹窄程度確定支架直徑：一般選擇直徑大于正常呼吸道內(nèi)徑10%～20%或等于呼吸道前后徑，但對于瘺口附近管腔明顯狹窄者應(yīng)設(shè)計成啞鈴型、手電筒型或管形。

(3)支架置入方法：一般在可彎曲支氣管鏡引導(dǎo)下置入，L形和Y形支架最好經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡下置入，亦可在X線透視下釋放所放支架。但硅酮支架則需在全麻硬質(zhì)氣管鏡下放置。根據(jù)置入支架的型號，選擇不同口徑的硬質(zhì)氣管鏡。

2.食管支架

(1)材料選擇：常用兩端帶蘑菇頭的食管自膨式全覆膜或部分覆膜金屬支架。

(2)支架的選擇和個體化設(shè)計：支架長度要求至少超過瘺口長度5 cm以上，置入后要確保支架(兩端各長于瘺口)上緣高于瘺口上緣2 cm以上。支架直徑一般選擇17～20 mm，對于有食管放療病史者一般選擇14～16 mm，對于支架上緣擬放置于食管入口附近者應(yīng)選擇小直徑(15～17 mm)且上緣無喇叭口的支架。

(3)支架置入方法：可采用X線引導(dǎo)置入法、胃鏡直視置入法等。

3.呼吸道和食管支架置入方式的選擇

(1)單用食管支架：對于無手術(shù)指征的惡性和部分良性ERF患者，可采用食管金屬支架置入封閉瘺口[16]。當患者存在食管狹窄，且無或并存輕微呼吸道狹窄時，選擇單用食管支架即可。對于食管并無明顯狹窄的ERF患者(如晚期肺癌導(dǎo)致ERF)，單獨放置食管覆膜支架移位率較高，可考慮食管無覆膜聯(lián)合覆膜雙金屬支架置入的方式[17]，前者起到固定作用，后者起到封堵瘺口的作用。

國內(nèi)有研究認為支架上緣不超過食管頸段第一個生理性狹窄上緣的高位瘺仍為適應(yīng)證，遠期療效滿意，并發(fā)癥并未增多[18]。

(2)單用呼吸道支架：

①位于頸部上段食管的ERF，經(jīng)胃鏡和影像學(xué)等評估后確實無法放置食管支架者，可考慮氣管支架置入。

②瘺口遠端食管管腔完全阻塞者，如不能順利插入導(dǎo)絲至胃腔，則無法置入食管支架。

③食管支架置入容易導(dǎo)致食管破裂的患者。

④存在中-重度呼吸道狹窄，且無或存在輕度食管狹窄，置入呼吸道內(nèi)支架既可解除呼吸道狹窄，又可封堵瘺口。

⑤胸腔胃-呼吸道瘺和食管吻合口-呼吸道瘺：只能單用呼吸道支架封堵瘺口，多數(shù)情況下需使用分叉形呼吸道支架。

(3)呼吸道聯(lián)合食道置入雙支架：

①食管支架置入后效果欠佳：在食管多枚支架置入后仍未完全封閉瘺口時可考慮置入氣管支架，如有必要可取出食管支架。

②涉及食管和中央型呼吸道的中-重度狹窄時，由于插入單個支架可能不足以緩解癥狀，可考慮食管和氣管支架聯(lián)合置入的方式解除食管和呼吸道的狹窄[19-21]。這種情況應(yīng)首先置入呼吸道支架，再置入食管支架。食管和呼吸道雙支架置入后，支架間摩擦可能會導(dǎo)致組織壓力性壞死，進而導(dǎo)致致命性的出血等[22]；因此，食管和呼吸道覆膜金屬支架聯(lián)合置入前需要對ERF患者進行系統(tǒng)全面的評估后實施。注意瘺口大小及其與血管的關(guān)系，如果瘺口離大血管太近，慎用支架。

③食管支架容易移位者：通過置入呼吸道支架，呼吸道支架與食管支架相互作用可使得食管支架不易移動。

4.療效評價

王洪武教授制定的支架封堵瘺口療效的判斷標準[15]包括：(1)完全緩解(CR)：瘺口愈合,臨床癥狀(如飲水嗆咳、發(fā)熱等)完全緩解持續(xù)1個月；(2)臨床完全緩解(CCR)：瘺口未愈合，但被支架完全封堵,臨床癥狀完全緩解持續(xù)1個月；(3)部分緩解(PR)：瘺口未閉合，部分被支架封堵,臨床癥狀部分緩解；(4)無效(NR)：瘺口未閉合，未被支架封堵，臨床癥狀無緩解。

自上世紀90年代以來，對于惡性ERF支架置入的患者，主要采用食管自膨式金屬支架來封閉瘺口。多項回顧性研究結(jié)果顯示，自膨式覆膜金屬支架治療ERF的瘺口閉合成功率為70%～100%[3]。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)制定的食管支架治療良惡性疾病的臨床指南中建議，首選食管自膨式覆膜金屬支架置入治療惡性ERF，但關(guān)于支架留置的最佳時間尚不明確，應(yīng)遵循個體化治療原則[19]。

硅酮支架具有不易損壞、治療維持時間較長、封堵效果可靠且堵瘺效果受咳嗽影響小等優(yōu)點[23]。對呼吸道膜部的呼吸道瘺可直接放置硅酮支架，但對發(fā)生于呼吸道側(cè)壁的瘺口，放置支架前需去除支架側(cè)壁的釘突，以免影響封堵效果。

5.并發(fā)癥

關(guān)于繼發(fā)性ERF各類支架置入的早期和遠期并發(fā)癥情況，目前循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)多來自于個案或回顧性病例報道。

(1)氣管支架：金屬支架置入的主要并發(fā)癥包括咳嗽、痰液潴留、瘺口堵塞不嚴、支架移位或脫出、支架兩端肉芽組織增生、口臭、金屬疲勞、支架斷裂、呼吸道感染、氣管-支氣管壁穿孔、大出血等[24-25]。硅酮支架置入的主要并發(fā)癥包括咳嗽、分泌物潴留、瘺口堵塞不嚴、肉芽組織增生、肺部感染等。總的來說，上述并發(fā)癥均為非致死性，且可處理[22]。

(2)食管支架：與操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率約為0～27%，死亡率為0～12%。并發(fā)癥包括瘺口再開放、腫瘤組織生長或食物導(dǎo)致支架堵塞、支架移位、支架覆膜破壞，以及疼痛、吞咽困難、異物感、出血和肺炎等[26]。基于部分回顧性研究報道支架置入術(shù)后1個月后，10%～30%初始治療成功的ERF患者可出現(xiàn)瘺口再開放的問題[9]。

6.術(shù)后管理及隨訪

對于接受呼吸道或食道支架置入的患者，術(shù)后均應(yīng)嚴格管理及定期隨訪，定期復(fù)查內(nèi)鏡。呼吸道支架術(shù)后2周內(nèi)易出現(xiàn)分泌物潴留，每天應(yīng)行至少4～6次超聲霧化吸入堿性液體，結(jié)合靜脈補液、濕化痰液，使痰液易于咳出，并每周復(fù)查1次支氣管鏡。1個月后易出現(xiàn)肉芽腫，3個月內(nèi)應(yīng)每月復(fù)查1次支氣管鏡。半年后部分金屬覆膜支架會出現(xiàn)膜破裂，患者相應(yīng)會再次出現(xiàn)嗆咳癥狀，需及時更換支架。食管支架早期易移位，需嚴密觀察，及時調(diào)整支架的位置。3個月后支架兩端易出現(xiàn)肉芽組織，堵塞時需及時處理。

7.其他內(nèi)鏡干預(yù)措施

(1)消化內(nèi)鏡下金屬夾閉合(OTSC)：對于外傷性或醫(yī)源性導(dǎo)致的早期、良性ERF，可選用尖齒型OTSC來封閉瘺口[27-28]。慢性、良性ERF瘺口邊緣組織纖維化或惡性ERF瘺口周圍組織質(zhì)脆，OTSC閉合困難，易造成吻合夾脫落或無法閉合。

(2)消化內(nèi)鏡下真空負壓引流治療技術(shù)(EVT)：EVT在封堵瘺口中可能發(fā)揮較好的療效[29]。EVT源自于創(chuàng)面的真空輔助愈合技術(shù)，與創(chuàng)面接觸的海綿需根據(jù)瘺口情況塑形并置入瘺口內(nèi)，將海綿縫于經(jīng)鼻/經(jīng)皮引流管前端，需將引流管側(cè)孔嵌入海綿內(nèi)以保證引流通暢。有薈萃分析重新評估了EVT對ERF的療效，發(fā)現(xiàn)其在瘺口封堵率等方面優(yōu)于支架置入，且并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率低，但內(nèi)鏡干預(yù)次數(shù)較多(如需要反復(fù)更換引流海綿等)，需長期住院治療[30]。

(3)其他氣管鏡技術(shù)：氣管支架置入聯(lián)合氣管鏡下燒灼術(shù)及生物蛋白膠瘺口灌注封堵術(shù)[31-32]適合治療小瘺口或與支架聯(lián)合應(yīng)用，但因封堵1～2周后生物膠的溶解瘺口會再通，臨床應(yīng)用較少。氣管鏡下干細胞注射治療可能具有較好療效[33-34]。此外，也有支氣管鏡下局部注射脂肪干細胞治療支氣管-胸膜瘺和支氣管-縱隔瘺患者成功的報道[35]。

(三)內(nèi)科保守治療

內(nèi)科保守治療主要包括使用抗生素控制肺部感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等支持治療，以及止咳、化痰等對癥處理。此外，對于胸腔胃-呼吸道瘺、食管吻合口-呼吸道瘺患者，除禁食外，還需留置胃管進行胃腸減壓，以減少酸性胃液流入呼吸道。

ERF患者由于無法經(jīng)口進食，以及感染所導(dǎo)致的應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，常出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良一方面導(dǎo)致瘺口延遲愈合或無法愈合，同時也導(dǎo)致臨床并發(fā)癥顯著增加。因此，積極有效的營養(yǎng)支持對于ERF的整體治療效果至關(guān)重要[36-37]。

ERF患者多伴有胃食管反流，尤其是置入食道支架的患者更易出現(xiàn)反流，應(yīng)抬高床頭入睡，這樣能夠有效地減少反流，避免因睡覺時反流造成的呼吸困難，也可以保證患者在睡眠過程中不會出現(xiàn)疼痛和異常癥狀，且也有助于患者入睡。同時，可應(yīng)用抑制胃酸分泌和中和胃酸的藥物。

(4)中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療可根據(jù)本虛與標實的輕重緩急，或祛邪為主，或扶正為先，或祛邪扶正，標本兼顧。根據(jù)臨床證型不同，采用不同的方案。

(五) 預(yù)后

繼發(fā)性消化道-呼吸道瘺患者的預(yù)后與病情分期、治療方法等明顯相關(guān)。Guan等[38]研究發(fā)現(xiàn)，ERF患者感染的病原體是醫(yī)院內(nèi)感染常見的細菌如銅綠假單胞菌、耐藥性金黃色葡萄球菌等。食管縱隔瘺的發(fā)生率以食管下1/3處最高(54.2%)。采用Kaplan-Meier法計算診斷ERF后平均生存時間結(jié)果顯示，晚期食管癌患者中位生存時間為11.0個月，發(fā)生食管瘺后中位生存時間為3.6個月。單因素分析結(jié)果顯示，性別、食管瘺發(fā)生前的治療方法、食管瘺類型、食管瘺的治療方法和血紅蛋白(Hb)水平是影響預(yù)后的重要因素；進一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、食管瘺類型和Hb水平是預(yù)后的獨立影響因素。

四、總結(jié)

本共識分析了發(fā)生繼發(fā)性消化道-呼吸道瘺的病因、診斷和各種治療方法，特別是針對食管支架和呼吸道支架的應(yīng)用進行了詳細介紹。共識強調(diào)應(yīng)根據(jù)瘺口的位置、大小、性質(zhì)以及呼吸道和消化道的狹窄程度，選用呼吸道或消化道支架。對隆突附近的瘺口宜選用分叉形呼吸道支架。本共識對指導(dǎo)臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)與應(yīng)用具有重要價值。此次修訂還增加了中醫(yī)專家的意見，為今后中西醫(yī)結(jié)合治療進行了初步探討。但本共識的內(nèi)容還需不斷更新和完善，希望大家在學(xué)習(xí)應(yīng)用過程中提出更好的建議。

執(zhí)筆專家：

王洪武、鄒珩(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸病中心)；李聞、王子愷(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)部)

參與制定本共識的專家組成員：

王洪武、鄒珩、張立山、宋福杰(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)；陳良安、李聞、王子愷、王志強(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)；叢明華(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)；韓新巍、吳剛(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；柯明耀(廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)；金發(fā)光、李王平(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)；賴國祥、張雷(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院)；李時悅(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；李輝(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院)；李冬妹、劉曉川、羅凌飛、馬洪明、周云芝、張楠、王智娜(應(yīng)急總醫(yī)院)；林殿杰(山東省立醫(yī)院)；石漢平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院)；孫加源、譚強(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院)；沙正布(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院)；陶梅梅(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)；王昌惠、宋小蓮(上海同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)；王曉平(山東省胸科醫(yī)院)；王繼旺(江蘇省人民醫(yī)院)；吳世滿(山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；謝寶松(福建省立醫(yī)院)；楊俊勇(新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院)；曾奕明、張華平(福建醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)；張杰、王娟(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)；周紅梅(上海同濟大學(xué)附屬天佑醫(yī)院)；朱廣迎(中日友好醫(yī)院)