現(xiàn)代糖尿病妊娠管理

胡佳 鄒毅 孫家忠 黃淑玉 吳敏

隨著我國經(jīng)濟文化發(fā)展與生活水平提高，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。妊娠合并糖尿病作為糖尿病的特殊類型之一，嚴重危害患者及其胎兒健康。本文對妊娠期糖尿病的現(xiàn)代管理方法作一綜述，重點關注患者血糖控制情況、合理飲食建議、體重管控及血壓控制水平，其中還包括胰島素泵、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(CGM)、Flash葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)和智能手機應用軟件(App)的使用，以期為減少患者妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生、減少胎兒發(fā)生遠期并發(fā)癥風險提供參考。

一、血糖管理

1.血糖控制目標：妊娠期8～10周是胎兒器官形成的重要時期，糖尿病患者妊娠前后3個月母體高血糖水平與胎兒先天性畸形發(fā)生率呈明顯正相關，母體高血糖狀態(tài)會增強體內(nèi)氧化應激反應，對胎兒產(chǎn)生致畸效應[1]。美國糖尿病學會(ADA)推薦妊娠前患者糖化血紅蛋白(HbA1c)至少<53 mmol/mol(7.0%),最佳應<48 mmol/mol(6.5%)，可將胎兒先天性畸形風險降至最低。妊娠期HbA1c控制在42 mmol/mol(6.0%)以下，可明顯降低大于胎齡兒(LGA)、子癇前期、早產(chǎn)的發(fā)生率，但需警惕嚴重低血糖發(fā)生。ADA建議妊娠期糖尿病患者的目標血糖值如下：空腹血糖<5.3 mmol/L,餐后1 h血糖<7.8 mmol/L,餐后2 h血糖<6.7 mmol/L，隨機血糖控制在3.5～7.8 mmol/L[2]。

2.胰島素類似物治療：妊娠期糖尿病患者每日需多次注射胰島素類似物治療，其中包括速效和長效胰島素。前者餐前皮下注射后可快速起效，控制餐后血糖水平;后者活性持續(xù)24～42 h，幾乎無峰值，安全有效，夜間發(fā)生低血糖的風險較低，可提供24 h基礎胰島素需要量[3]。與人胰島素比較，門冬胰島素和地特胰島素能夠更有效地改善血糖控制情況及降低妊娠不良結局發(fā)生率[4]。甘精胰島素和賴脯胰島素廣泛應用于妊娠期患者，大量臨床數(shù)據(jù)表明其對孕婦和胎兒健康無明顯不良影響[5]。超速效門冬胰島素(Fiasp)與門冬胰島素的不同之處在于增加了煙酰胺及L-精氨酸兩個活性成分，相對于速效胰島素吸收更快，作用時間更短。Fiasp可用于妊娠女性，但暫無臨床研究評價Fiasp對糖尿病孕婦血糖控制和妊娠結局的影響[6]。超長效德谷胰島素半衰期>25 h，作用時間超過42 h，目前正在研究其聯(lián)合速效胰島素在T1DM妊娠期患者中使用的有效性及安全性[7]。

此外，妊娠期胰島素泵的應用越來越普遍，可改善患者血糖控制水平，同時降低嚴重低血糖的發(fā)生率[8]。然而相關研究表明,妊娠期T1DM患者接受胰島素泵治療在子癇前期、LGA、早產(chǎn)及其他不良妊娠結局等方面并未優(yōu)于多次注射治療[9]。

3.口服降糖藥物治療妊娠期T2DM：二甲雙胍等口服降糖藥物廣泛用于治療除合并妊娠外的T2DM。胰島素不能通過胎盤屏障，而口服降糖藥物包括二甲雙胍、磺脲類、二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑、鈉-葡萄糖同向轉運體2抑制劑、瑞格列奈類藥物、噻唑烷二酮類藥物及注射用胰高血糖素樣肽激動劑有通過胎盤的可能性，可能影響胎兒正常生長發(fā)育，因此，ADA推薦妊娠期糖尿病患者首選胰島素治療。二甲雙胍與格列本脲因對子代的潛在影響仍缺乏長期有效的安全證據(jù)，目前僅作為次選方案[2]。使用上述藥物的T2DM患者建議在妊娠前或最晚妊娠時換用胰島素治療。

4.CGM、Flash葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)：CGM可24 h連續(xù)監(jiān)測血糖水平，能夠發(fā)現(xiàn)母體某特定時間段血糖一過性升高或無癥狀性低血糖，尤其是夜間餐后高血糖，相比指尖血糖和HbA1c檢測，其優(yōu)勢在于可監(jiān)測到短時間內(nèi)血糖波動，妊娠期持續(xù)使用CGM可有效降低LGA、新生兒低血糖癥等疾病風險[10]。

Flash葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)通過掃描皮膚表面以獲得血糖水平讀數(shù)，可減輕患者多次行指尖血糖監(jiān)測的痛苦，未來有望取代傳統(tǒng)指尖血糖監(jiān)測，臨床上可用于監(jiān)測妊娠期糖尿病患者血糖；但其對低血糖敏感度較低，在血糖≤4.0 mmol/L時準確度不高，應用時需間斷行指尖血糖監(jiān)測，防止嚴重低血糖癥發(fā)生[11]。

二、合理膳食推薦

妊娠期糖尿病患者需由經(jīng)注冊營養(yǎng)師制定個體化營養(yǎng)計劃，盡量降低血糖波動幅度，適當增加妊娠期體重。母體及胎兒腦部主要是由葡萄糖提供能量，碳水化合物攝入不足會導致脂類分解成酮體，妊娠期女性比非妊娠期女性更易生成酮體，酮體過高會對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)生長產(chǎn)生不良影響[12]。美國醫(yī)學研究中心(IOM)建議妊娠期間需額外攝入35 g碳水化合物來促進胎兒的正常生長及腦部發(fā)育。同時為防止血糖波動幅度過大，應攝取含糖率較低的碳水化合物。HbA1c水平與碳水化合物攝入量呈正相關。IOM推薦妊娠期糖尿病患者每日攝入主要碳水化合物(面包、全麥、乳制品、水果、大米、土豆和意大利面等)150 g及其他碳水化合物(如蔬菜)25 g，其所提供的能量應占總能量的45%～65%，分為早餐、午餐及晚餐各20 g、40 g及40 g，額外每次10～20 g的2～4次加餐，規(guī)律飲食可有效降低血糖波動幅度，保持良好的HbA1c水平，減少妊娠期相關并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

三、適宜的妊娠期體重增重

妊娠期女性需適當增加體重以促進胎兒的正常生長發(fā)育，妊娠期體重過度增加常見于糖尿病患者，其與HbA1c水平上升、胎兒先天畸形、妊娠期高血壓、LGA發(fā)生率呈正相關，妊娠期糖尿病患者BMI達肥胖標準(BMI>30 kg/m2)的發(fā)生率較高，且隨著妊娠進程增加[14]，密切關注體重增加量對維護胎兒健康生長十分重要。推薦體重增加量為：體重過低女性12.5～18.0 kg,正常體重女性11.5～16.0 kg，超重女性7.0～11.5 kg，肥胖女性5.0～9.0 kg。妊娠期糖尿病患者體重增加量需控制在上述每項標準的最低水平，可有效降低妊娠相關并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。

四、妊娠期血壓控制

妊娠期糖尿病患者合并高血壓的比例高達40%，伴有高HbA1c水平、糖尿病腎病患者更易出現(xiàn)。妊娠早期嚴格控制血壓能夠有效降低妊娠期糖尿病患者子癇前期及早產(chǎn)等不良妊娠結局的發(fā)生率[16]。目前推薦用于妊娠期治療高血壓較為安全有效的藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平、地爾硫卓，其中甲基多巴是妊娠期治療高血壓的首選藥物。多種抗高血壓藥物聯(lián)合使用能更加有效地控制血壓，減少尿蛋白排泄，最多可能需要4類降壓藥物聯(lián)合使用控制血壓。不推薦妊娠期糖尿病患者使用利尿劑類藥物降壓，可能會增加繼發(fā)性液體潴留、血壓波動明顯及蛋白尿出現(xiàn)的風險，但妊娠前即接受呋塞米和氫氯噻嗪類藥物降壓的患者，在妊娠期可繼續(xù)固定劑量使用，必要時換用上述較為安全有效的藥物治療[17]。

五、患者教育：智能手機應用程序

2014年丹麥哥本哈根糖尿病研究中心推出了一款名為“Pregnant with Diabetes”的智能手機App，目標群體包括計劃妊娠或已妊娠的糖尿病患者，基于臨床數(shù)據(jù)提出妊娠期糖尿病治療的循證建議，通過傳播必要的產(chǎn)前健康信息，為患者提供易于獲取的知識，從而改善妊娠結局[18]。同時，也可與其他App聯(lián)合使用，如碳水化合物攝入量計算程序以及根據(jù)個人碳水化合物與胰島素比來計算餐時胰島素需要量的軟件，優(yōu)化患者的自我血糖管理。

綜上所述，現(xiàn)代糖尿病妊娠管理通過多目標管控，嚴格監(jiān)測并控制患者的血糖、血壓，降低其血糖及血壓波動幅度，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。同時向患者推薦合理的妊娠期膳食攝入種類及相應的攝入量，控制患者妊娠期體重增加量。此外，智能手機App是一種新型工具，可用于向糖尿病妊娠患者及其家屬推廣最新的糖尿病自我管理循證建議。通過以上措施可減少妊娠期相關并發(fā)癥發(fā)生，改善妊娠結局。