關(guān)于影響95例COVID-19患者康復(fù)相關(guān)因素的幾點(diǎn)思考

★蘭智慧 夏倩 李少峰 徐超 黃春燕 聶旺平 印健銘 查青林（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 0004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南昌 0006）

2019年底所爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19，以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”），時(shí)至今日已對(duì)中國(guó)乃至全球數(shù)十個(gè)國(guó)家造成了巨大影響，截止2020年5月21日7時(shí)，全球新冠肺炎累計(jì)確診5079238例，累計(jì)死亡329152例［1］，與2015年中東呼吸綜合征及2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征相比感染人數(shù)更多、傳播力度更強(qiáng)。此次新冠肺炎臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶、納差、苔膩等癥狀，“濕”為核心病機(jī)，當(dāng)屬“濕疫”范疇，病位在肺脾，濕邪纏綿，困脾閉肺，故而病程纏綿難愈。故筆者以調(diào)查問卷形式對(duì)95例新冠肺炎患者的體質(zhì)、飲食習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病、癥狀、病程及核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間等信息進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)其中臨床癥狀消失時(shí)間超過半月者23例（24.21 %），核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間超過半月者33例（34.74 %），部分患者病程久，轉(zhuǎn)歸慢，或雖核酸轉(zhuǎn)陰但胸悶、乏力、納差等癥狀仍明顯，故在此就其影響因素及防治策略進(jìn)行探討交流，以饗同道。

1 影響因素

1.1 濕邪纏綿 此次新冠肺炎病性為“濕”，主要為戾氣濕邪夾寒或郁而化熱所致病，濕為陰邪，最易損傷陽(yáng)氣，阻遏氣機(jī)，且濕性重濁黏滯，故病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。筆者歸納分析95例新冠肺炎患者的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)咳嗽者52例（54.74 %），胸悶氣促者51例（53.68 %），腹瀉、大便粘膩者26例（27.37%），口中粘膩者19例（20 %），而這些典型癥狀均與濕邪密切相關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案》言肺“其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕，最畏火、風(fēng)。邪著則失其清肅之令，遂痹塞不通爽矣”。肺位最高，邪必先傷，而肺臟清虛嬌嫩，不耐邪侵，故戾氣濕邪犯肺，易使肺失宣肅，氣機(jī)失暢，長(zhǎng)久更可損傷肺陽(yáng)，臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。姚止庵注解《素問·宣明五氣篇》指出：“脾本濕土，而性則喜燥，蓋濕極則氣滯而不能運(yùn)化矣?！逼⑾苍飷簼瘢隗w合肉主四肢，濕邪侵犯機(jī)體，易損脾之陽(yáng)氣，而致脾虛濕困，中焦氣機(jī)不暢，失于運(yùn)化，故有乏力、惡心嘔吐、肌肉酸痛、便溏等癥。因此，本次疫病主要累及肺脾，病程后期多可見肺脾氣虛表現(xiàn)。筆者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，部分患者雖核酸檢測(cè)已轉(zhuǎn)陰性，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但出院后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)機(jī)體仍未完全康復(fù)，出院一月后仍存在咳嗽者22例、乏力者19例、納差者12例、失眠者11例、胸悶者10例、大便粘膩者3例等情況，此符合濕邪為患，纏綿難愈之特性。

1.2 體質(zhì)因素 《素問·刺法論》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，指出疾病的發(fā)生與正氣盛衰有關(guān)，而正氣的盛衰反映了體質(zhì)的強(qiáng)弱，故而亦可言體質(zhì)乃疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在依據(jù)?！鹅`樞·五變篇》記載“風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復(fù)還，或留止，或?yàn)轱L(fēng)腫汗出，或?yàn)橄D，或?yàn)楹疅?。”體現(xiàn)了不同體質(zhì)對(duì)致病因素的易感性不同，對(duì)疾病的發(fā)生預(yù)后亦有所不同。2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)正式發(fā)布了《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)，將人體體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九種基本類型［2］?；谏鲜鲶w質(zhì)分型，筆者歸納分析95例新冠肺炎患者的體質(zhì)情況，發(fā)現(xiàn)其中平和質(zhì)20例（21.05 %），偏頗體質(zhì)75例（78.95 %），而偏頗體質(zhì)中僅1例為單一偏頗體質(zhì)，其余74例都為兼夾體質(zhì)，占比98.67 %。兼夾體質(zhì)中濕熱兼陰虛質(zhì)33例（44.59 %），痰濕兼陽(yáng)虛質(zhì)27例（36.49 %），痰濕兼濕熱質(zhì)27例（36.49 %），氣郁兼陰虛質(zhì)29例（39.19 %），而兼具陽(yáng)虛、陰虛、痰濕、濕熱、氣郁5種體質(zhì)的亦有11例（14.86 %），其余體質(zhì)相對(duì)較少。臨床發(fā)現(xiàn)具有上述五種體質(zhì)的新冠肺炎患者預(yù)后相對(duì)更差，尤以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)更為明顯。痰濕質(zhì)患者本身體內(nèi)多痰濕凝聚，脾胃運(yùn)化功能不佳，同氣相求，故此類體質(zhì)更易招致濕毒之邪侵犯機(jī)體，兩相加之，濕邪更甚。而濕為陰邪，本就易傷陽(yáng)氣，加之臨床治療新冠肺炎時(shí)多運(yùn)用銀花、連翹等苦寒中藥以及輸液的治療手段，進(jìn)一步損傷了機(jī)體陽(yáng)氣，倘若患者兼有陽(yáng)虛體質(zhì)，則更損脾陽(yáng)，而致運(yùn)化失司，濕邪難除，病勢(shì)纏綿。其次，濕雖為陰邪，然郁久易化熱，而熱為陽(yáng)邪，其性燥烈，易耗傷臟腑陰液，因此濕熱體質(zhì)者亦多兼有不同程度的陰虛情況。若濕熱體質(zhì)患者恰被濕毒疫戾之邪氣侵襲，則更易加重其自身濕熱，若治療時(shí)再濫用苦燥或利濕藥物，以致于苦燥傷陰或利濕太過而傷陰液，長(zhǎng)久則機(jī)體陰液損傷更甚，反之加重機(jī)體熱邪，而致病程延長(zhǎng)，癥狀難除。而氣郁質(zhì)患者本身即有肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，日久而從火化，損及營(yíng)陰，且肝郁脾虛、木火刑金，此次新冠肺炎主要病位又在肺脾，故而氣郁質(zhì)患者新冠肺炎癥狀短時(shí)間內(nèi)亦較難痊愈。此外，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足則不能抵御外邪，驅(qū)邪外出，因此氣虛或陽(yáng)虛質(zhì)的新冠肺炎患者需重點(diǎn)顧護(hù)正氣，尤其要健脾益肺，以增化濕祛痰之功。

1.3 情志影響 筆者亦發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者中普遍存在情志不暢的問題，擔(dān)心能否被治愈及憂慮家人被感染等情緒使得患者出現(xiàn)一定程度的焦慮、抑郁、難寐、急躁易怒、胸悶等情況，尤以氣郁體質(zhì)患者為主。95例新冠肺炎患者中氣郁質(zhì)即有41例，約占總體的43.16 %。氣郁體質(zhì)本就因長(zhǎng)期情志不暢、氣機(jī)郁滯而形成，此類體質(zhì)患者平素性格較內(nèi)向不穩(wěn)定，憂思多疑，敏感脆弱，因此在確診新冠肺炎后更易產(chǎn)生不良的情緒問題，且其對(duì)于突發(fā)感染、強(qiáng)制隔離等多種應(yīng)激情緒常導(dǎo)致病情復(fù)雜化、遷延化，從而加大治療難度、影響預(yù)后。此外，即使符合標(biāo)準(zhǔn)出院后，亦有不少患者擔(dān)心復(fù)發(fā)，而致情緒焦慮，使得長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)納差、失眠、胸悶等癥狀不能完全消除。臨床亦有研究顯示心理應(yīng)激與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)密切相關(guān)［3］。焦慮抑郁可嚴(yán)重影響機(jī)體免疫修復(fù)功能，增加基礎(chǔ)氧耗，產(chǎn)生諸多不利影響。另一方面，從中醫(yī)來看，情志的調(diào)節(jié)主要與肝相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，使得氣機(jī)升降出入?yún)f(xié)調(diào)有序。若情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則易形成濕、痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物的潴留；若肝木失達(dá)，橫逆犯脾，以致肝郁脾虛，脾運(yùn)化水濕功能將受到重大影響；若肝郁化火，則易形成木火刑金之局面，上述情況均不利于新冠肺炎的治療和恢復(fù)。其次，杜宏波等認(rèn)為新冠肺炎患者中存在肝郁為本，神亂為標(biāo)，肺病及肝，金木克伐的旁路病機(jī)，因此臨床亦當(dāng)注重患者心理疏導(dǎo)及疏肝治法的應(yīng)用［4］。

1.4 基礎(chǔ)疾病影響 《新冠肺炎診療方案（試行第七版）》明確指出，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。此95例新冠肺炎患者中近1/3都患有慢性基礎(chǔ)疾病，其中又以患高血壓、肥胖病居多，約占69 %，這些患者的恢復(fù)時(shí)間較之無基礎(chǔ)病者相對(duì)更長(zhǎng)。中醫(yī)認(rèn)為，津液代謝失常易致水鈉潴留，從而助濕，影響行血，而使外周血管阻力和血壓升高，因此高血壓的發(fā)病機(jī)制與濕密切相關(guān)［5］。針對(duì)肥胖，宋代楊仁齋認(rèn)為“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕”，明確指出肥胖與痰濕、氣虛關(guān)系密切［6］。此次新冠肺炎以濕邪為主，因此素有高血壓或肥胖疾病的患者患之，則機(jī)體濕邪更盛，脾運(yùn)化水濕之力受到影響，易加重病情，延長(zhǎng)病程，遺癥難除。除高血壓及肥胖以外，筆者臨床亦發(fā)現(xiàn)部分患有糖尿病的新冠肺炎患者病情更加嚴(yán)重復(fù)雜，難以治療，且臨床多項(xiàng)研究亦表明糖尿病患者更易感染新型冠狀病毒，且重癥率及病死率更高［7］。糖尿病患者本身常合并其他的慢性疾病，免疫功能低下，易合并感染，因此患新型冠狀病毒肺炎的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［8］，新冠病毒感染可能與糖尿病互相影響，新型冠狀病毒可通過結(jié)合受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）進(jìn)入細(xì)胞感染人類，且可損傷胰島引起嚴(yán)重糖尿病，而糖尿病亦可上調(diào)肺組織ACE及胰腺ACE2的表達(dá)活性，從而可能促進(jìn)冠狀病毒對(duì)肺組織及胰腺的損害，二者相互影響，致使感染新冠病毒的糖尿病患者更易發(fā)生重癥感染及死亡。從中醫(yī)角度分析，糖尿病隸屬“消渴病”范疇，其主要病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)。糖尿病患者本身體質(zhì)陰虛火旺，感受濕毒戾氣后，濕邪易在體內(nèi)轉(zhuǎn)化生熱，進(jìn)一步傷陰耗液，從而使病情更加復(fù)雜化，治療難度系數(shù)升高。其次，筆者發(fā)現(xiàn)新冠肺炎并乙型肝炎患者經(jīng)積極治療后，癥狀雖基本消失但核酸檢測(cè)仍不易轉(zhuǎn)陰。從中醫(yī)角度來看，乙肝與新冠肺炎均具有傳染性，病毒復(fù)制力強(qiáng)，乙型肝炎屬于中醫(yī)“肝瘟”范疇，具有濕熱毒瘀郁夾雜、本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)［9］，其與新冠肺炎所具有的濕、熱、毒、虛、瘀的病機(jī)特點(diǎn)［10］有共通之處。除此之外，新冠肺炎發(fā)于己亥年終之氣，肝木偏盛、脾土不足是該年最明顯的特點(diǎn)［11］，而乙肝亦屬肝木偏盛之病，故新冠肺炎并乙型肝炎患者兩邪相克，濕、熱、毒、虛、瘀的病理進(jìn)展或更突出，正氣相對(duì)不易驅(qū)邪外出，病情易遷延難愈。另一方面，有基礎(chǔ)病者自身正氣相對(duì)不足，抵御外邪之力弱，故更易感染外邪。且新冠肺炎臨床治療用藥可能損及基礎(chǔ)病相關(guān)臟腑，而使機(jī)體正氣所需顧護(hù)范圍增大，耗損增加，以致于當(dāng)下疫病遷延難愈。

2 “瘥后防復(fù)”策略

中醫(yī)藥在新冠肺炎的“瘥后防復(fù)”上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，“瘥后防復(fù)”即通過有效的中醫(yī)藥養(yǎng)護(hù)指導(dǎo)，祛除余邪，促進(jìn)正氣恢復(fù)，防止新冠肺炎核酸檢測(cè)復(fù)陽(yáng)。筆者在臨床一線抗疫過程中，多方面實(shí)行中醫(yī)藥“瘥后防復(fù)”策略，而基于95例新冠肺炎患者恢復(fù)期的證候分析，筆者發(fā)現(xiàn)肺脾氣虛居于首位，肝氣郁滯次之。

2.1 實(shí)肺衛(wèi) 肺衛(wèi)不固，抗邪能力低下是疫病反復(fù)的重要原因之一，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足才是疾病發(fā)生的內(nèi)在根據(jù)。肺衛(wèi)之氣作為機(jī)體抗邪的第一道屏障有著至關(guān)重要的作用。從各地出臺(tái)的中醫(yī)藥防治方案來看，玉屏風(fēng)散加減是采用最多的防治方案。玉屏風(fēng)散由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，具有益氣扶正、固表止汗的功效，能實(shí)肺衛(wèi)，扶助正氣，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。其次，艾灸在扶正補(bǔ)虛方面亦獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，能有效提高機(jī)體免疫力，防止病邪的入侵，故可選取肺俞、太淵、膏肓等穴位施以艾灸，以助實(shí)肺衛(wèi)，扶正以固本。除中藥及艾灸治療外，太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)養(yǎng)生功法亦有良好的補(bǔ)肺益氣的作用。此前不少援助湖北的醫(yī)療隊(duì)在方艙醫(yī)院、重癥病房亦有開展氣功導(dǎo)引鍛煉，展示了良好的康復(fù)效應(yīng)，能增強(qiáng)體質(zhì)，養(yǎng)護(hù)正氣，以助祛余邪外出，消除遺留之癥。此外，劉曉丹等通過對(duì)傳統(tǒng)功法整合，編制的健身氣功養(yǎng)肺方亦能增強(qiáng)患者的肺功能及運(yùn)動(dòng)能力［12］。因此，新冠肺炎患者治療過程中可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，以實(shí)肺衛(wèi)，促進(jìn)疫病的康復(fù)。

2.2 顧脾胃 《素問·熱論》提出：“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也?！笨梢婏嬍硨?duì)疾病的恢復(fù)至關(guān)重要。通過分析95例新冠肺炎患者的飲食習(xí)慣，筆者發(fā)現(xiàn)其中36例喜食辛辣，28例喜好甜品，17例喜飲酒，13例喜食生冷，而久食辛辣之品與酒易生濕熱，常食甜品滋膩礙脾，過食生冷易傷脾陽(yáng)，皆會(huì)影響脾胃運(yùn)化功能，阻礙疾病的恢復(fù)，故在新冠肺炎的“瘥后防復(fù)”策略中當(dāng)尤其防止食復(fù)。忌食辛辣、甜膩、生冷與酒品，宜溫食、軟食、少食多餐。新冠肺炎恢復(fù)期脾虛癥狀明顯，癥見疲乏無力、食欲不振、大便溏泄等，應(yīng)當(dāng)健脾祛濕，培土生金。脾為后天之本，脾氣健則正氣足，故而可選方六君子湯、參苓白術(shù)散等來益氣健脾，亦可適當(dāng)食用山藥、芡實(shí)、薏苡仁、陳皮、蓮子等藥食兩用之品，譬如我院此類患者即是予以猴姑米稀（參苓白術(shù)散加減）調(diào)理，效果頗佳。此外，亦可選取神闕、中脘、氣海、足三里等穴位施以艾灸，以助補(bǔ)脾益胃，扶正培元，增強(qiáng)抗病能力。

2.3 暢肝氣 新型冠狀病毒肺炎因缺乏有效的治療方法，患者普遍存在明顯的焦慮情緒?！端貑枴乎蝉氛摗费裕骸熬癫贿M(jìn)，志意不治，故病不可愈。”可見精神情志對(duì)疾病康復(fù)的重要性。通過分析95例新冠肺炎患者的情志狀況，筆者發(fā)現(xiàn)焦慮、恐慌、自責(zé)等常見，不良情緒影響臟腑功能易出現(xiàn)失眠、心悸、胸悶、乏力腹瀉等不適。所以針對(duì)新冠肺炎患者存在一定程度的焦慮和抑郁心理，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。積極與患者進(jìn)行溝通，建立良好醫(yī)患溝通的感情基礎(chǔ)，進(jìn)行新冠肺炎的宣教，樹立患者的治療信心。必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)由心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的疏導(dǎo)。中醫(yī)當(dāng)以疏肝理氣、安神定志之法，可選方柴胡疏肝散、逍遙散等以促進(jìn)肝氣之暢達(dá)，情志之調(diào)暢。

3 小結(jié)

濕毒致病的特性、痰濕濕熱為患的體質(zhì)、焦慮抑郁的情志以及自身基礎(chǔ)疾病的存在均可影響新冠肺炎的治療及恢復(fù)進(jìn)程，基于中醫(yī)“治未病”理念，我們理應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，健脾祛濕，益肺疏肝，調(diào)節(jié)飲食，起居正常，適當(dāng)鍛煉，強(qiáng)健體魄，調(diào)暢情志，暢達(dá)氣機(jī)，以助正氣消遺癥，使得機(jī)體早日康復(fù)。