基于江西省68例確診病例探討輕型、普通型新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證治并典型病案分析

★歐陽丹 曾英堅(jiān) 劉良徛 劉凡 吳敏 袁秋全 吳欣平 張大玲（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

新型冠狀病毒肺炎是人體感染新型冠狀病毒（2019-nCoA）而引起人傳人的一種急性傳染性疾?。?］。自2019年12月武漢市首次報(bào)告新冠肺炎病例以來，目前該病在全球已呈大流行、大爆發(fā)局面，江西省新冠肺炎疫情也曾一度十分嚴(yán)峻。新冠肺炎的傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，人群普遍易感［2］。臨床上大部分患者為輕型和普通型，少數(shù)為重型和危重型［3］。縱觀古今，很多醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)藥治療霍亂、天花、瘧疾、傳染性非典型肺炎（SARS）、人禽流感等傳染病取得較好成效。自江西省新冠肺炎疫情爆發(fā)以來，中醫(yī)藥也積極有效地參與了所有類型患者的治療，特別是在輕型、普通型患者的治療當(dāng)中更顯現(xiàn)出了獨(dú)特的療效和優(yōu)勢。

1 江西省新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

王孟英在《溫病經(jīng)緯·濕熱病篇》引喻嘉言之語：“濕溫一證，即藏疫癘在內(nèi)，一人受之則為濕溫，一方受之則為疫癘?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗费裕骸拔逡咧粒韵嗳疽?，無問大小，病狀相似。”從新冠肺炎的廣泛流行性和傳染性來看，可認(rèn)為新冠肺炎屬于中醫(yī)“瘟疫”的范疇，瘟疫是一切疫病的總稱，包括溫疫，寒疫、濕疫、燥疫等。吳又可在《瘟疫論·原病》中指出：“疫者，感天地之癘氣，在方隅有厚薄，在四時(shí)有盛衰?！闭f明疫病的發(fā)生與氣候和地域因素有關(guān)［4］。江西省屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，夏季炎熱，冬季以陰雨天氣為主，氣候寒冷潮濕，空氣濕度大，人體本身易外感濕邪。葉天士《溫?zé)嵴摗费裕骸胺虼簻?，夏熱，秋涼，冬寒，四時(shí)之序也。春應(yīng)溫而反大寒，夏應(yīng)熱而反大涼，秋應(yīng)涼而反大熱，冬應(yīng)寒而反大溫，皆不正之乖氣也?！?019年江西省冬季氣候溫暖，是一個(gè)暖冬，給“不正之乖氣”即疫癘之氣的產(chǎn)生創(chuàng)造了一個(gè)有利的環(huán)境。江西居民在飲食上喜食肥甘厚味及辛辣食物，脾胃損傷，濕飲停聚，正如薛生白在《濕熱病篇》言：“濕土之氣，同類感召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”?，F(xiàn)代人們的生活及工作壓力大，常常熬夜，耗傷正氣，正不抗邪，疫癘之氣與體內(nèi)濕邪蒸騰氤氳形成濕毒之邪。

根據(jù)臨床一線醫(yī)師診治的江西省68例確診為輕型、普通型新冠肺炎患者的臨床癥狀分析如下：咳嗽或干咳（67.80 %）、發(fā)熱（44.07 %）、氣短乏力（22.03 %）、口干（16.95 %）、胸悶或胸痛（11.86%），少部分伴有頭暈、頭痛、納差、口苦、咽干、咽痛、腹瀉等癥狀，舌脈多表現(xiàn)為舌質(zhì)紅或舌質(zhì)淡、苔白或厚膩或黃膩，脈浮數(shù)或弦滑或沉細(xì)，可知患者的臨床表現(xiàn)以肺系和脾胃系的癥狀為主。肺為華蓋，其體清虛，不耐邪氣之侵。風(fēng)為百病之長，常兼夾他邪致病，風(fēng)邪與江西冬季溫暖氣候交感易形成風(fēng)熱之邪，當(dāng)濕毒邪氣與風(fēng)熱之邪夾雜從口鼻而入侵及肺衛(wèi)，可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咽干、咽痛、舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。濕為陰邪，其性重濁黏膩，難以速化，脾喜燥惡濕，寒濕礙脾，阻遏氣機(jī)，肺氣不利，肺與大腸相表里，肺病累及胃腸，故出現(xiàn)納差、腹瀉、大便次數(shù)多、舌質(zhì)淡或舌邊有齒痕、苔白厚膩、脈弦滑；濕邪困遏清陽，清陽不升可出現(xiàn)頭暈、頭痛；脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣不升，濁陰不降，肺的宣發(fā)肅降功能失常，氣機(jī)郁遏，導(dǎo)致濕毒郁肺，內(nèi)蘊(yùn)化熱，可見口干、口苦、大便黏膩不爽，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦細(xì)或數(shù)；肺脾氣虛，濕毒困阻，可見頭暈、氣短、乏力、舌質(zhì)淡苔膩，脈沉細(xì)。

通過江西省氣候區(qū)域、生活飲食習(xí)慣及患者臨床癥狀，筆者認(rèn)為江西省輕型、普通型新冠肺炎主要致病因素為“濕毒”，病位主要在肺脾，可涉及胃和大腸。中醫(yī)可稱為“濕毒疫”［5-6］。

2 江西省輕型、普通型新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證治

2.1 濕毒犯肺、風(fēng)熱夾雜證 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，頭痛，咳嗽咳痰，氣促，胸悶或胸痛，口渴咽干，咽痛，食納欠佳，舌質(zhì)紅苔薄黃或黃膩，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)：濕毒侵襲肺衛(wèi)，風(fēng)熱夾雜壅遏肺經(jīng)所致。治法：宣肺透表，疏風(fēng)泄熱祛濕。

方選：桑菊飲、桑杏湯、銀翹散合六一散加減；方藥：桑葉、杏仁、菊花、薄荷、連翹、蘆根、川貝、焦梔子、北沙參、梨皮、淡豆豉、桔梗、滑石、生甘草等。

病案舉例：沈某，女，32歲。2020年02月11日入院。主訴：發(fā)熱4天。現(xiàn)病史：4天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，汗出熱不解，測體溫38.7 ℃，咳嗽，咳稀白痰，痰易咳出，余無明顯不適，在家自行口服藥物（具體用藥不詳）無緩解。查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。胸部CT提示：兩肺多發(fā)炎性病變，考慮新型冠狀病毒感染可能性大。擬“新型冠狀病毒肺炎(普通型）”收入院隔離治療。入院癥見：發(fā)熱，咳嗽，咳稀白痰，汗出熱不解，口干，無惡寒，無頭痛，納少，二便平，舌質(zhì)淡紅，苔白膩微黃，脈細(xì)數(shù)。既往史無特殊。流行病學(xué)史：患者父親新型冠狀病毒核酸檢測陽性，與其有接觸史。入院后治療予左氧氟沙星、痰熱清、阿比多爾等對癥治療后癥狀改善不明顯。

2020年02月15日癥見：發(fā)熱，測體溫38.2 ℃，伴咳嗽咳白痰，質(zhì)稀，口干，今日大便未解，小便平，夜寐欠安，舌質(zhì)偏紅苔黃膩，脈數(shù)。予桑菊飲合六一散加減，方藥：桑葉10 g，菊花10 g，連翹10 g，薄荷6 g后下，杏仁10 g，甘草6 g，桔梗10 g，蘆根10 g，滑石6 g包煎，麻黃6 g，川貝5 g，3劑。用法：水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。2020-02-19二診：復(fù)查胸部CT提示：雙肺病毒性肺炎，與2020-02-11對比病灶吸收好轉(zhuǎn)。復(fù)查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性?，F(xiàn)癥見：無發(fā)熱，咳嗽好轉(zhuǎn)，稍口干，余無特殊不適，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細(xì)。繼予前方5劑續(xù)服，用法：水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服，2020-02-22復(fù)查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性。予以出院。

按：本案辨證為濕毒犯肺、風(fēng)熱夾雜證。濕毒夾風(fēng)熱之邪侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)氣被遏，開闔失司故發(fā)熱；濕毒夾風(fēng)熱經(jīng)口鼻而入侵犯肺經(jīng)，肺氣失宣故咳嗽，此時(shí)濕毒開始入里但尚未化熱故咳白痰；風(fēng)熱之邪損傷陰津故口干，舌質(zhì)偏紅苔黃膩，脈數(shù)均為濕毒夾風(fēng)熱之象。治以宣肺透表、疏風(fēng)泄熱祛濕為法；方選桑菊飲合六一散加減，方中桑葉、菊花、連翹、薄荷輕涼宣透之品以疏風(fēng)泄熱解表，杏仁、川貝、桔梗宣肺化痰止咳，蘆根生津止渴，滑石、甘草祛濕，麻黃解表宣肺，全方共湊解表清里之功。二診患者諸癥減輕，繼予上方續(xù)服好轉(zhuǎn)出院。使風(fēng)熱去，濕毒除，病癥愈。

2.2 寒濕困脾、肺氣不利證 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，干咳少痰或咳嗽痰多，胸悶脘痞，乏力，納差，大便次數(shù)多，舌質(zhì)淡或舌邊有齒痕，苔白厚膩，脈弦滑或濡。病機(jī)：寒濕困脾，氣機(jī)郁遏不利所致。治法：健脾化濕，宣通氣機(jī)。方選：二陳湯、藿香正氣散加減。

（1）若出現(xiàn)寒濕內(nèi)阻，礙脾阻肺；臨床表現(xiàn)以咳嗽痰多，乏力，舌苔白膩為主；方選二陳湯加減，方藥：法半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、桔梗、瓜蔞皮、竹茹、枇杷葉、杏仁、前胡、浙貝等。（2）若出現(xiàn)表有風(fēng)寒內(nèi)有濕邪困脾，阻滯氣機(jī)；臨床表現(xiàn)以發(fā)熱，胸悶脘痞，苔白厚膩為主；方選藿香正氣散加減，方藥：法半夏、陳皮、茯苓、甘草、藿香、蘇葉、蒼術(shù)、厚樸、大腹皮、桔梗、白芷、白術(shù)等。

病案舉例：患者李某，男，49歲。2020-02-17入院。主訴：咳嗽1天?，F(xiàn)病史：患者于1天前因接觸新冠肺炎確診患者后出現(xiàn)咳嗽，咽癢，咽喉不適，氣逆上沖感。2020-02-15行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性；胸部CT示兩肺多發(fā)炎性病變，病毒感染不除外。擬“新型冠狀病毒肺炎（普通型）”收入院隔離治療。既往有冠心病病史1年，余無特殊。2020-02-21癥見：咳嗽，咳少量粘痰，咽癢即咳，咽喉不適感，氣逆上沖感，稍有胸悶，頭昏，口干口苦。舌質(zhì)淡，邊有齒印，苔白，脈弦滑。復(fù)查肺部CT：兩肺病毒性感染可能性大，與2020-02-17肺部CT比較，部分病灶吸收縮小。方選二陳湯加減，方藥：茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，生甘草10 g，枳實(shí)10 g，桔梗8 g，瓜蔞皮15 g，杏仁8 g，前胡10 g，浙貝10 g，竹茹10 g，枇杷葉10 g，7劑。用法：水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。2020-02-25和2020-02-26患者連續(xù)復(fù)查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性。2020年02月26日復(fù)查肺部CT病灶吸收好轉(zhuǎn)。2020-02-27二診癥見：癥諸減，口微苦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。今予出院。

按：本案辨證為寒濕困脾、肺氣不利證。濕邪礙脾，氣機(jī)不利，肺失宣降故出現(xiàn)咳嗽咳痰；喉為肺之門戶，濕濁之氣交阻于咽喉則出現(xiàn)咽喉不適和氣逆上沖感；濕邪蒙蔽清竅，阻礙清陽則出現(xiàn)頭昏；舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白，脈弦滑均是寒濕內(nèi)盛的表現(xiàn)。初診治以健脾化濕、宣通氣機(jī)、化痰止咳為法；方選二陳湯加減；方中桔梗、枳實(shí)、前胡、陳皮、法半夏行氣化痰、宣肺降逆以宣通氣機(jī)，茯苓健脾滲濕，枇杷葉、瓜蔞皮、生甘草清肺化痰止咳，杏仁、浙貝、竹茹加強(qiáng)其化痰之功?；颊邚?fù)診癥狀減輕，舌象轉(zhuǎn)為舌質(zhì)淡紅苔薄白。全方注重疏通肺脾氣機(jī)，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，氣行則痰濕亦行，注重化痰與行氣相結(jié)合。使痰濕化，脾胃健，肺氣利，病癥愈。

2.3 濕毒郁肺、內(nèi)蘊(yùn)化熱證 臨床表現(xiàn)：咳嗽咳痰或干咳，口苦，口干，汗出，脘痞腹脹，大便黏膩不爽，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦細(xì)或數(shù)。病機(jī)：濕毒蒸騰壅遏肺氣，郁而化熱所致。治法：芳香化濕，宣郁透邪。選方：三仁湯、杏仁湯、藿樸夏苓湯加減；方藥：杏仁、薏苡仁、白蔻仁、滑石、法半夏、竹葉、厚樸、通草、黃芩、連翹、枳殼、神曲、茯苓、百部、荊芥、藿香、佩蘭、黃芩等。

病案舉例：患者袁某，女，25歲。2020-02-08入院。主訴：干咳6天?，F(xiàn)病史：患者于6天前與新型冠狀病毒核酸檢測陽性患者接觸后出現(xiàn)咳嗽，干咳無痰，無發(fā)熱畏寒等癥狀。2020-02-05行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。2020-02-08行胸部CT提示：右肺上葉后段胸膜下小結(jié)節(jié)樣影，考慮增殖灶。門診以“新型冠狀病毒感染的肺炎（普通型）”收入院隔離治療。既往史無特殊。

2020-02-14癥見：干咳，汗出，稍咽癢，稍口黏，納可，大小便正常，舌體胖大，邊有齒印，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。予三仁湯加減，方藥：杏仁8 g，白蔻仁6 g，薏苡仁15 g，通草6 g，法半夏10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，生甘草6 g，前胡10 g，蘇葉10 g，3劑。用法：水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。2020-02-17二診癥見：咳嗽緩解，稍有咽癢，舌質(zhì)紅，苔膩、薄黃，脈細(xì)。處方：守前方，7劑。用法：水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。今復(fù)查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測提示陰性。2020-02-23復(fù)查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測回報(bào)陰性；復(fù)查CT提示肺部小結(jié)節(jié)樣影較前吸收，故予以出院。

按：本案辨證為濕毒郁肺、內(nèi)蘊(yùn)化熱證。濕毒郁肺，氣機(jī)不利，肺失宣降則出現(xiàn)以干咳少痰，濕毒客于肌腠，開合失司故汗出；濕毒內(nèi)蘊(yùn)化熱故口黏；舌體胖大，邊有齒印，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)的表現(xiàn)。治以宣郁化濕透邪、理氣止咳為法；方選三仁湯加減；方中杏仁、白蔻仁、薏苡仁三藥宣上、運(yùn)中、滲下，調(diào)暢三焦氣機(jī)，津液輸布代謝得以正常運(yùn)行，陳皮、茯苓、通草理氣淡滲利濕，法半夏、前胡、蘇葉行氣化痰，甘草健脾和中。二診患者舌象轉(zhuǎn)為舌質(zhì)紅，苔膩、薄黃，說明濕熱較前減輕，繼予上方服藥后癥狀諸減，全方組合沒有配伍大量清熱化濕的中藥，而是重在調(diào)暢三焦氣機(jī)，使?jié)駸嶂坝谐雎罚髯苑窒?，達(dá)到清利濕熱的效果。使?jié)駸崛?，氣機(jī)通，濕毒除，病癥愈。

2.4 肺脾氣虛、濕毒困阻證 臨床表現(xiàn)：咳嗽少痰或干咳，頭暈，乏力，氣短，發(fā)熱或無發(fā)熱，納差，腹瀉或大便次數(shù)多，舌質(zhì)淡苔膩，脈沉細(xì)。病機(jī)：肺脾氣虛，濕濁內(nèi)郁化毒所致。治法：益氣健脾、宣肺化濕。方選：參苓白術(shù)散加減；方藥：茯苓、白術(shù)、黨參、甘草、厚樸、陳皮、山藥、桔梗、炒薏苡仁、炒扁豆、太子參、紫菀、法半夏等。

病案舉例：患者黃某，男，23歲。2020-02-08入院。主訴：發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：患者2天前測體溫37.5 ℃，無惡寒。2020-02-06日行胸部CT顯示雙下肺紋理增粗。2020-02-07日行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測顯示陽性。擬“新型冠狀病毒肺炎（輕型）”收入院隔離治療。入院癥見：發(fā)熱，頭暈，大便次數(shù)多3～4次/日，余無特殊不適，舌質(zhì)紅苔膩，脈細(xì)。既往史無特殊。流行病學(xué)史：家人新型冠狀病毒核酸檢測陽性，與其有接觸史。予參苓白術(shù)散加減，方藥：黨參10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，甘草8 g，厚樸8 g，陳皮10 g，薏苡仁15 g，炒扁豆15 g，淡豆豉10 g，3劑。用法：水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。2020-02-17二診癥見：大便正常，余無特殊不適，舌質(zhì)紅，苔微膩。繼予上方7劑，用法：水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。后患者連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測顯示陰性出院。

按：本案辨證為肺脾氣虛、濕毒困阻證。濕毒困遏肌膚無以宣散故出現(xiàn)發(fā)熱；濕毒阻滯陽氣，陽氣不能上榮故頭暈；脾虛受濕所困，運(yùn)化失司故大便次數(shù)多3～4次/日；舌質(zhì)紅苔膩，脈細(xì)均為氣虛不化，濕毒內(nèi)阻的表現(xiàn)。治以益氣健脾、宣肺化濕為法；方選參苓白術(shù)散加減；方選方中茯苓、白術(shù)、薏苡仁、炒扁豆健脾滲濕，黨參補(bǔ)脾肺氣，陳皮、厚樸健脾行氣，淡豆豉解表宣郁，甘草健脾和中。二診患者大便正常，舌象轉(zhuǎn)變?yōu)樯噘|(zhì)紅，苔微膩，說明患者濕毒減，繼予原方加強(qiáng)益氣健脾化濕之功。使脾胃健，氣機(jī)通，濕毒除，病癥愈。

3 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對新冠肺炎的治療主要以對癥和支持治療為主，目前尚無特效治療方案。江西省輕型、普通型新冠肺炎為中醫(yī)“濕毒疫”范疇，病因?yàn)椤皾穸尽保∥辉诜纹?，涉及胃與大腸。中醫(yī)通過辨證論治，同病異治，個(gè)體化治療，合理選方用藥，對治療江西省68例確診輕型、普通型新冠肺炎患者療效頗佳。因此，中醫(yī)藥應(yīng)該更多、更早的介入輕型、普通型新冠肺炎的患者的診治，并全程參與［6］。盡快改善患者的癥狀，縮短病程，控制病情向重型和危重型進(jìn)展，提高治愈率。